留置針冷停跳針頭在小兒體外循環(huán)手術(shù)中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討小兒心臟手術(shù)有效、安全、方便的體外循環(huán)管理方法，以縮短手術(shù)時(shí)間、減少副作用，保證手術(shù)順利進(jìn)行。 方法 將22例25 kg體重以下的先心小兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組11例，對(duì)照組11例，實(shí)驗(yàn)組用自制留置針冷停跳針頭進(jìn)行心內(nèi)灌注，對(duì)照組用天津塑料研究所生產(chǎn)的冷停跳針頭進(jìn)行心內(nèi)灌注，觀察比較術(shù)中患兒心內(nèi)灌注流速、灌注量、對(duì)主動(dòng)脈壁損傷程度、出血量及復(fù)跳情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組心內(nèi)灌注間隔時(shí)間為（28.26±1.73）min，明顯高于對(duì)照組[（24.22±4.46）min，P < 0.01]；實(shí)驗(yàn)組灌注量為（318.79±78.26）mL，明顯低于對(duì)照組[（378.20±45.55）mL，P < 0.01]；實(shí)驗(yàn)組平均出血量為（10.60±2.71） mL，明顯少于對(duì)照組[（14.53±5.06） mL，P < 0.01]；實(shí)驗(yàn)組平均復(fù)跳時(shí)間為（35.22±2.71）s，明顯短于對(duì)照組[（50.45±4.41）s，P < 0.01]。 結(jié)論 自制留置針冷停跳針頭在25 kg體重以下先心患兒體外循環(huán)中作用顯著，制作方法簡(jiǎn)單可靠，具有一定的臨床使用及推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 留置針；冷停跳針頭；體外循環(huán)；小兒先天性心臟病

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0104-02

隨著心臟外科和體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病手術(shù)患兒的年齡越來越小，危重復(fù)雜的患兒比例也越來越多，風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)CPB方法的選擇及管理提出了更大的挑戰(zhàn)。建立更適用于嬰幼兒非生理狀態(tài)下的體外循環(huán)，是提高圍手術(shù)期成功率的重要手段和措施[1]。普通冷停跳針頭進(jìn)行心內(nèi)灌注，灌注流速不均勻，灌注量不精確，對(duì)主動(dòng)脈壁損傷大，出血量多，復(fù)跳慢，為避免其對(duì)患兒造成較大損傷，2009年6月～2012年6月，我科于對(duì)22例25 kg體重以下的先心患兒施行心內(nèi)矯正手術(shù)，手術(shù)管理中我們采用自制的留置針冷停跳針頭進(jìn)行心內(nèi)灌注，可減少以上副作用，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

2009年6月～2012年6月我院22例先天性心臟病患兒（男12例、女10例），年齡6個(gè)月～5歲，體重10～25 kg，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組11例、對(duì)照組11例，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸片、心臟超聲、心電圖、心肌酶譜等輔助檢查，患有染色體病變、肺實(shí)質(zhì)疾病、免疫缺陷和血液病的患者以及術(shù)中出現(xiàn)畸形矯正不完全需再次心臟停搏進(jìn)行手術(shù)矯治的病例不納入本研究。兩組在性別、年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），體外轉(zhuǎn)機(jī)人員均工作10以上。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：消除一切感染病灶；糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙，使患兒處于可能的最佳狀態(tài)；術(shù)前3 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，重癥患兒術(shù)前1周靜脈滴注葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液，以保護(hù)心??；術(shù)前應(yīng)對(duì)較大的患兒進(jìn)行心理干預(yù)，消除顧慮，增強(qiáng)醫(yī)患合作。

兩組均采用平臥位，頭下墊凝膠頭圈，雙踝墊足跟墊，腘窩處放軟枕。胸骨用軟枕墊高5°～15°，使頭后仰，充分暴露胸骨。肘、踝和肩胛等突出部位用軟墊保護(hù)。自制留置針冷停跳針頭的制作方法見圖1。

2組均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，使用sums8000體外循環(huán)機(jī)，常規(guī)插管建立CPB，根據(jù)手術(shù)需要溫度降至27～32℃。術(shù)中實(shí)驗(yàn)組用自制留置針冷停跳針頭，對(duì)照組用天津塑料研究所生產(chǎn)的普通冷停跳針頭。心肌保護(hù)采用4℃高K+（含K+20 mmol/L）冷晶體停跳液，部分采用4：1氧合血，主動(dòng)脈根部順行灌注首次15～20 mL/kg，每隔30 min半量復(fù)灌。全組均采用中高流量（120～200 mL/kg）灌注，維持轉(zhuǎn)流中MAP 30～80 mmHg，血液超濾前保證管路無氣腔，超濾前血壓要相對(duì)穩(wěn)定，根據(jù)體重和血球壓積情況決定超濾時(shí)間，根據(jù)血壓情況調(diào)整流量，注意停機(jī)后保溫。

1.3 評(píng)判指標(biāo)

觀察比較術(shù)中2組患兒心內(nèi)灌注間隔時(shí)間、灌注量、對(duì)主動(dòng)脈壁損傷程度、出血量及復(fù)跳時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組心內(nèi)灌注間隔時(shí)間為（28.26±1.73）min，明顯高于對(duì)照組[（24.22±4.46）min，t=9.45，P < 0.01]； 實(shí)驗(yàn)組灌注量為（318.79±78.26）mL，明顯低于對(duì)照組[（378.20±45.55） mL，t = 6.76，P < 0.01]；實(shí)驗(yàn)組平均出血量為（10.60±2.71） mL，明顯少于對(duì)照組[（14.53±5.06） mL，t=10.53，P < 0.01]；實(shí)驗(yàn)組平均復(fù)跳時(shí)間為（35.22±2.71）s明顯短于對(duì)照組[（50.45±4.41）s，t=6.45，P < 0.01]。見表1。

3 討論

隨著外科技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，先天性心臟病手術(shù)治療的患兒年齡越來越小，但是年齡愈小的患兒各器官發(fā)育愈不成熟，考慮到血容量小，腎臟濃縮、稀釋功能較差，因此在體外循環(huán)管理中應(yīng)盡量減少預(yù)充量，以免容量過多導(dǎo)致心臟、腎臟負(fù)荷過重[2，3]。CPB下的心臟停跳手術(shù)不可避免地會(huì)造成心肌的缺血再灌注損傷，即使是簡(jiǎn)單的心內(nèi)操作也會(huì)造成心室功能障礙。嬰幼兒心肌結(jié)構(gòu)、代謝和功能均未成熟，心臟手術(shù)中心肌細(xì)胞容易出現(xiàn)冷攣縮等損傷[4]。含氧停跳液可提高心肌的ATP儲(chǔ)備量，減少腺苷的堆積和自由基的產(chǎn)生，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。目前國(guó)內(nèi)心臟直視手術(shù)中，嬰幼兒心肌保護(hù)中停搏液灌注壓力以45 mmHg為最佳，此壓力下自動(dòng)轉(zhuǎn)竇率高。壓力過高將損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成心肌水腫，而壓力過低，停搏慢，將增加心肌能量消耗[5]。心肌保護(hù)應(yīng)是一個(gè)綜合性的措施，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。以術(shù)中更為重要，對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)前應(yīng)盡量糾正缺氧和代謝性酸中毒，降低肺血管阻力，手術(shù)開始后應(yīng)盡快建立CPB，盡量減少對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞膜的損傷，防止低血壓和心律紊亂的發(fā)生[6]。本研究即根據(jù)嬰幼兒心臟的特點(diǎn)自制留置針冷停跳針頭進(jìn)行冷灌注，避免了對(duì)心臟造成再次損害。研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組灌注速度均勻、心臟復(fù)跳時(shí)間短，確實(shí)起到了保護(hù)心肌的作用。

手術(shù)中采用較高的灌注流量（120～200mL/kg），轉(zhuǎn)機(jī)中血壓維持在45 mmHg左右[7，8]。根據(jù)鼻咽部溫度調(diào)整灌注流量，當(dāng)體溫降低時(shí)應(yīng)用低流量，復(fù)溫時(shí)使用高流量，可以提供組織的氧需求量，也避免了血液中有形成分的破壞。在保證體外循環(huán)檢測(cè)項(xiàng)目均正常的前提下，緩慢停機(jī)，根據(jù)血壓和中心靜脈壓少量分次經(jīng)主動(dòng)脈插管輸回機(jī)血，避免將大量灌注液快速輸回體內(nèi)[9]。嬰幼兒自身血容量小，腎臟排水能力差，術(shù)中的稀釋量往往可以達(dá)到其血容量的1～2倍，并且小兒的組織間隙疏松，容易造成術(shù)后液體平衡紊亂和組織臟器水腫[10，11]。因此控制灌注液的流速計(jì)流量對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)來時(shí)也極為重要，本研究則解決了普通冷停跳針頭所帶來的弊病，從研究結(jié)果看，本研究自制的留置針冷停跳針頭可以很好的控制流速計(jì)流量，減少了對(duì)患兒心血管系統(tǒng)的損傷。

在心臟手術(shù)中，進(jìn)行冷停跳灌注時(shí)，必須保證留置針暢通無阻，且保證其勻速進(jìn)液體，普通留置針很難達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，本研究中自制的留置針則根據(jù)這些特點(diǎn)和要求進(jìn)行了改良，滿足了術(shù)中要求，根據(jù)研究結(jié)果看，其比較滿意地減輕了對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷。

綜上，本研究自制的留置針冷停跳針頭，制作方法簡(jiǎn)易，在25kg體重以下先心患兒體外循環(huán)中作用顯著，安全可靠，具有一定的臨床使用及推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2013-06-24）