膀胱癌全切尿流改道腹壁造口術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理干預(yù)

[摘要] 目的 探討延伸護(hù)理干預(yù)對(duì)膀胱癌全切尿流改道腹壁造口術(shù)后患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取膀胱癌全切尿流改道術(shù)腹壁造口的患者共70例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各35例：針對(duì)35例干預(yù)組患者進(jìn)行延伸護(hù)理干預(yù)，而對(duì)照組患者僅僅給予健康宣教及電話隨訪，采用造口相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷及生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（QOL）對(duì)患者的腹壁造口相關(guān)知識(shí)掌握情況以及生活質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 干預(yù)組患者的腹壁造口相關(guān)知識(shí)掌握情況較前顯著提高，SF36各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 對(duì)膀胱全切尿流改道術(shù)腹壁造口的患者進(jìn)行有針對(duì)性的延伸護(hù)理干預(yù)，能夠大大加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，提高自我護(hù)理能力水平以及改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌；尿流改道；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0101-03

膀胱癌（carcinoma of urinary bladder，CUB）是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。2010年美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)公布了美國(guó)癌癥的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，男性膀胱癌的發(fā)病率占全身腫瘤的7%，居第4位，而死亡率占全身腫瘤的3%，居第9位[1]。在國(guó)內(nèi)，膀胱癌的發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占首位。根治性膀胱全切除、盆腔淋巴結(jié)清掃及尿流改道術(shù)是目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，能有效提高患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但該手術(shù)方案主要的弊端在于腹壁造口的患者需要終生佩戴集尿袋，嚴(yán)重影響自身形象，給日常生活和社交活動(dòng)帶來(lái)極大不便，患者難免產(chǎn)生情緒低落、抑郁、絕望等心理問(wèn)題，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[3]。由于住院時(shí)間有限，患者往往很難很好掌握自我護(hù)理知識(shí)和技巧，因此，我們對(duì)35例CUB膀胱全切尿流改道腹壁造口的患者出院后進(jìn)行系統(tǒng)的延伸護(hù)理干預(yù)，患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量得到了顯著的提高和改善。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2005年1月～2011年10月我院收治的并確診為CUB行根治性膀胱全切除、盆腔淋巴結(jié)清掃及尿流改道術(shù)腹壁造口的患者共70例，按照手術(shù)時(shí)間先后順序隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各35例。干預(yù)組：男21例，女14例，年齡33～74歲，平均（57.3±11.4）歲，文化程度為高中及高中以上5例，初中20例，小學(xué)及小學(xué)以下10例；對(duì)照組：男25例，女10例，年齡37～72歲，平均（59.4±10.8）歲，文化程度為高中及高中以上6例，初中18例，小學(xué)及小學(xué)以下11例。兩組患者的一般情況即年齡、文化程度、身體狀況、手術(shù)方式等方面無(wú)顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理確診為膀胱癌；②術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；③無(wú)心、肺、肝臟及腎臟等重要臟器衰竭者；④現(xiàn)居住于湖州市區(qū)及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)，方便上門提供服務(wù)和調(diào)查；⑤患者本人自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除膀胱癌以外合并其他惡性腫瘤病史；②嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙者，無(wú)法配合該研究者；③因其他突發(fā)因素?zé)o法繼續(xù)接受調(diào)查者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及出院健康宣教 （1）術(shù)后護(hù)理指導(dǎo) 兩組患者均接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。包括①造口護(hù)理：防止造口感染，嚴(yán)密觀察腹壁造瘺口血運(yùn)情況及做好造口清潔護(hù)理，可用生理鹽水清洗造瘺口周圍皮膚，并涂上適量氧化鋅軟膏以保持皮膚干燥。如皮膚不平者可在底盤內(nèi)涂上防漏膏，尿液外漏時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗周圍皮膚并擦干。②集尿袋的更換：更換間隔時(shí)間一般是5～7 d更換一次，當(dāng)出現(xiàn)造口袋黏貼不牢或有損壞等情況及時(shí)更換，造口底盤裁剪大小要合適，一般剪孔與皮膚乳頭之間以2～3 mm為佳。③自護(hù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握好更換造口袋的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)，先由護(hù)士示范與講解，并手把手教患者家屬黏貼造口袋，直至患者掌握。在患者自我護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)士可對(duì)其掌握情況進(jìn)行評(píng)估并及時(shí)指導(dǎo)，直至患者能夠完全掌握。（2）出院健康宣教 耐心細(xì)致地做好患者及家屬出院健康宣教，告知患者及家屬正確使用造口袋的臨床意義，仔細(xì)講解造口袋更換的技巧、要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，做到定時(shí)清洗和更換；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水1000 mL左右，以防止尿路感染；飲食方面要富有營(yíng)養(yǎng)且多樣化，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免食用難消化、刺激性的食物。同時(shí)做好術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、膀胱惡性腫瘤康復(fù)知識(shí)的宣教。

干預(yù)組除了進(jìn)行常規(guī)宣教和指導(dǎo)外，我們組織?？漆t(yī)生、造口護(hù)理師及護(hù)士等編寫一套《腹壁造口健康宣教手冊(cè)》，并將造口相關(guān)護(hù)理技巧指導(dǎo)錄制成DVD免費(fèi)發(fā)放給患者方便回家后繼續(xù)學(xué)習(xí)。并制作一些愛(ài)心聯(lián)系卡內(nèi)容包括專科醫(yī)生介紹及坐診時(shí)間、病區(qū)聯(lián)系電話等以方便患者聯(lián)系。出院前由護(hù)理小組成員根據(jù)每位患者的實(shí)際情況，與患者和家屬共同制定出院后延伸護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2 干預(yù)組出院后延伸護(hù)理干預(yù) （1）建立造口?？谱o(hù)理小組及培訓(xùn) 我們挑選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師3名、副主任護(hù)師2名以及主管護(hù)師4名共10人組成造口?？谱o(hù)理小組，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理以及由醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)管。我們邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)我們小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，讓大家了解國(guó)內(nèi)外造口護(hù)理技術(shù)的最新發(fā)展趨勢(shì)，并熟悉掌握造口治療和護(hù)理新技術(shù)和新方法。（2）建立患者健康檔案 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)及文化程度等一般情況以及腫瘤分期、手術(shù)方式、術(shù)后造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握情況以及自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)等疾病相關(guān)信息，并將出院后患者后續(xù)治療和延伸護(hù)理療效評(píng)估、患者反映的問(wèn)題詳細(xì)記錄在案，以便我們及時(shí)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，同時(shí)對(duì)治療和護(hù)理方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。每位患者的檔案指定專人記錄與保管，并做好保密工作。（3）電話回訪及家庭訪視 電話回訪一般安排在患者出院后前半年每半個(gè)月進(jìn)行1次，以后每個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月；回訪人員主要由高年資的主管護(hù)師擔(dān)任，要求具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論知識(shí)，并具有較強(qiáng)的語(yǔ)言溝通能力和技巧。回訪內(nèi)容主要包括了解患者服藥情況、造口自我護(hù)理以及飲食起居情況，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)心理輔導(dǎo)；針對(duì)患者咨詢的問(wèn)題和疑惑及時(shí)予以解答，當(dāng)時(shí)無(wú)法回答的問(wèn)題可以通過(guò)大家商討后及時(shí)回復(fù)患者。在患者出院后半年內(nèi)每月一次開(kāi)展家庭訪視護(hù)理服務(wù)，跟患者和家屬面對(duì)面、手把手進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，強(qiáng)化自我護(hù)理意識(shí)，同時(shí)做好造口相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷和生活質(zhì)量評(píng)估工作并記錄在案。半年后以電話回訪為主，當(dāng)遇到患者通過(guò)電話咨詢解決的問(wèn)題，我們及時(shí)安排專業(yè)延伸護(hù)理小組成員上門解決和指導(dǎo)。同時(shí)，我們聯(lián)合患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員開(kāi)展造口護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)方便快捷的優(yōu)勢(shì)。（4）組織開(kāi)展造口聯(lián)誼會(huì) 患者出院后在醫(yī)院組織造口聯(lián)誼會(huì)，次數(shù)為前半年內(nèi)每季度一次，以后每半年一次。由我們?cè)炜谧o(hù)理小組成員現(xiàn)場(chǎng)傳授護(hù)理知識(shí)和技巧；邀請(qǐng)?jiān)炜趯＜医榻B目前國(guó)內(nèi)外最新造口產(chǎn)品發(fā)展趨勢(shì)和新技術(shù)；邀請(qǐng)湖州師范學(xué)院心理學(xué)教授對(duì)患者有針對(duì)性地開(kāi)展心理開(kāi)導(dǎo)和咨詢，加強(qiáng)患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心；邀請(qǐng)?jiān)炜跁r(shí)間較長(zhǎng)、有一定自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的造口患者介紹心得和體會(huì)，并組織和鼓勵(lì)患者之間相互交流，相互鼓勵(lì)。同時(shí)，我們不定時(shí)組織專家到患者所在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)展巡回專題講座，以方便行動(dòng)不便的患者。（5）心理干預(yù) 膀胱癌膀胱全切尿道改道的患者的排尿方式和排尿習(xí)慣發(fā)生了根本性的改變，常表現(xiàn)出自卑、抑郁、焦慮、沉默寡言、憤怒等負(fù)性情緒[4]，并且由于尿液排泄方式的改變及需要終生佩戴集尿袋，從而對(duì)患者的日常生活和社交活動(dòng)造成較大的影響。因此我們應(yīng)詳細(xì)了解患者心理障礙的原因所在，并有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)。我們以通俗易懂的語(yǔ)言耐心地向每位患者和家屬介紹尿流改道腹壁造口術(shù)的重要性，使患者懂得只要掌握好造口護(hù)理知識(shí)和技巧，就能和正常人一樣生活和工作，從而消除患者的心理顧慮和對(duì)佩戴集尿袋的恐懼感，增加患者參與社交活動(dòng)和工作的信心。我們利用醫(yī)院和社區(qū)的造口聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)浙江省湖州師范學(xué)院心理學(xué)教授對(duì)患者有針對(duì)性地開(kāi)展心理開(kāi)導(dǎo)和咨詢，鼓勵(lì)患者之間多多交流，邀請(qǐng)其他有經(jīng)驗(yàn)患者介紹成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行積極引導(dǎo)，增加患者參與社交活動(dòng)和生活的信心。同時(shí)，我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者家屬也存在信心危機(jī)，不能忽略家屬特別是配偶的心理護(hù)理，應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行積極心理疏導(dǎo)以贏得他們的信任，從而配合醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展治療工作以及為患者提供社會(huì)支持[5]。

1.3.3 對(duì)照組出院后護(hù)理 對(duì)照組的患者出院后第一個(gè)月由主管護(hù)師每周電話回訪一次，以后每3個(gè)月隨訪一次，及時(shí)了解患者服藥、自我護(hù)理情況并及時(shí)解決患者的問(wèn)題。并告知患者可按照出院時(shí)發(fā)放的愛(ài)心聯(lián)系卡上面的聯(lián)系方式與?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話咨詢和門診隨訪。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 造口相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷 參考相關(guān)文獻(xiàn)[6，7]并結(jié)合尿流改道腹壁造口患者護(hù)理特點(diǎn)和康復(fù)影響因素，自行設(shè)計(jì)造口相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查問(wèn)卷，從造口自我監(jiān)測(cè)情況、造口袋更換技術(shù)、造口并發(fā)癥預(yù)防及日常生活知識(shí)等方面進(jìn)行調(diào)查。共分成5項(xiàng)，每項(xiàng)20題，每題1分，共100分，以單選題形式進(jìn)行作答?？偡?gt;80分為掌握，總分為60～80分為基本掌握，總分<60分為沒(méi)有掌握。

1.4.2 生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（QOL） 用李魯?shù)萚8]研制的適用于中國(guó)人群的簡(jiǎn)明SF-36中文版量表對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比調(diào)查，內(nèi)容包括患者生理功能（PF）、總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會(huì)功能（SF），共8個(gè)維度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析及t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組中患者出院后不同時(shí)間段造口相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

采用重復(fù)測(cè)量的方差分析及t檢驗(yàn)，顯示患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月及6個(gè)月所掌握的知識(shí)評(píng)分之間具有顯著性差異（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)比較

干預(yù)組患者經(jīng)過(guò)半年延伸護(hù)理干預(yù)后其生活質(zhì)量各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明干預(yù)組的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，護(hù)理指導(dǎo)特別是出院后延伸護(hù)理指導(dǎo)已成為患者造口治療和護(hù)理不可或缺的組成部分[9]。延伸護(hù)理是基于人文關(guān)懷理論之上，為滿足患者出院后的持續(xù)性護(hù)理需求，將臨床護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，專業(yè)護(hù)理人員出院后繼續(xù)提供護(hù)理服務(wù)，重點(diǎn)強(qiáng)化患者的自我護(hù)理意識(shí)，提高自我護(hù)理能力，從而提高患者的生存能力和生活質(zhì)量[10]，它使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不再局限于患者住院期間，而是延伸到患者出院后的治療和康復(fù)中[11]。

由于膀胱癌全切尿流改道腹壁造口術(shù)后患者住院期間接受專業(yè)治療和護(hù)理的時(shí)間有限，保持良好的造口自我護(hù)理水平和心理狀態(tài)的關(guān)鍵在于患者出院后自我護(hù)理管理，因此，為患者提供延續(xù)護(hù)理干預(yù)十分必要。我們對(duì)35例患者實(shí)施系統(tǒng)的延伸護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)后造口護(hù)理指導(dǎo)和健康宣教，出院時(shí)發(fā)放愛(ài)心卡及精心制作的《腹壁造口健康宣教手冊(cè)》和DVD光盤，出院后通過(guò)定期電話隨訪及家庭訪視的多種方式進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)和解疑答惑，從而加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)。同時(shí)，我們結(jié)合醫(yī)院和社區(qū)開(kāi)展造口聯(lián)誼會(huì)和專題講座，給患者創(chuàng)造學(xué)習(xí)、交流的機(jī)會(huì)，并予以心理護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)患者自信心。建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的全程護(hù)理干預(yù)模式[12]，不僅為造口者提供持續(xù)護(hù)理支持，還幫助造口患者之間以及社區(qū)、醫(yī)院之間建立良好聯(lián)系。我們通過(guò)對(duì)出院后不同時(shí)間段（出院后、出院后3個(gè)月及出院后6個(gè)月）的造口相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)延伸護(hù)理干預(yù)能夠逐步提高患者自我護(hù)理能力水平；護(hù)理干預(yù)半年后通過(guò)對(duì)干預(yù)組及對(duì)照組患者的生活質(zhì)量各維數(shù)進(jìn)行評(píng)分表明，干預(yù)組患者出院后經(jīng)過(guò)系統(tǒng)延伸護(hù)理干預(yù)后其生活質(zhì)量指數(shù)明顯優(yōu)于僅僅接受出院時(shí)健康宣教及電話回訪的對(duì)照組?？傊?，對(duì)膀胱全切尿流改道術(shù)腹壁造口患者進(jìn)行有針對(duì)性的延伸護(hù)理干預(yù)，能夠大大加強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，提高自我護(hù)理能力水平，同時(shí)預(yù)防和減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-06-19）