氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

[摘要] 目的 觀察氟比洛芬酯切皮前給藥對腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇40例全麻下行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為兩組（n=20）：對照組（Ⅰ組）采用異丙酚、瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻，研究組（Ⅱ組）在異丙酚、瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻的基礎(chǔ)上，于術(shù)前10 min靜注氟比洛芬酯50 mg。觀察兩組患者術(shù)中血流動力學變化；測定入室后、插管后、切皮后10 min和拔管后血糖和皮質(zhì)醇的變化。 結(jié)果 研究組術(shù)中MAP、HR均比對照組降低（P﹤0.05），術(shù)中皮質(zhì)醇測定對照組高于研究組（P﹤0.05）。術(shù)后對照組血糖高于研究組（P﹤0.01）。 結(jié)論 氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 氟比洛芬酯；超前鎮(zhèn)痛；應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)；腹腔鏡子宮切除術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0088-02

超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施，防止中樞神經(jīng)敏化，減少傷害性刺激所引起的疼痛[1，2]。目前已證實，超前鎮(zhèn)痛可降低術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)[3]。氟比洛芬酯是一種新型的靜脈非甾體類鎮(zhèn)痛藥，為強效非特異性前列腺素合成抑制劑。本研究通過觀察氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討氟比洛芬酯的作用機制，為減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2012年2月我院擇期行全麻腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者40例。ASAⅠ或Ⅱ級，年齡42～55歲，體重50～65 kg。排除標準：嚴重肝腎功能異常者；近期有麻醉手術(shù)史者；近期服用阿片類藥物者；有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患及長期服用糖皮質(zhì)激素者；有慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。

兩組患者隨機分為兩組（n=20）：對照組（Ⅰ組）采用異丙酚、瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻，研究組（Ⅱ組）在異丙酚、瑞芬太尼靜脈復(fù)合全麻的基礎(chǔ)上，于術(shù)前10 min靜注氟比洛芬酯50 mg。

1.2 研究方法

麻醉前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）1 mg，并于入室后開放外周靜脈，誘導(dǎo)前輸注（8～10）mL/kg的復(fù)方乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、脈搏氧飽和度（SpO2），并行橈動脈穿刺置管直接測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）及采集血樣。研究組術(shù)前10 min靜注氟比洛芬酯50 mg（北京泰德制藥有限公司，批號5192p），對照組術(shù)前10 min給予生理鹽水1 mL靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)：順序靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg靜注、異丙酚2 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后接麻醉機（所有病例均一次插管成功），給予間歇機械正壓通氣模式機控呼吸，RR為（12～14）次/min，潮氣量（8～10）mL/kg， I∶E（=1∶2），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于35～45 mmHg之間。麻醉維持：持續(xù)恒速泵入異丙酚（2～4）mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）、靜脈間斷追加順式阿曲庫銨維持麻醉深度。手術(shù)期間連續(xù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2、RR、PETCO2。手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后患者呼吸恢復(fù)，清醒后拔管。拔管指征：自主呼吸恢復(fù)良好，潮氣量>8 mL/kg，脫氧下自主呼吸SpO2>95%維持5 min以上， PETCO2<45 mmHg，咳嗽、吞咽反射存在，呼之睜眼，按指令動作，吸痰后可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化及拔管時間（術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時間）；測定入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）等各時點抽取橈動脈血樣，用放射免疫法檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor），血糖儀檢測血糖（Glu）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時間、拔管時間比較

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間、拔管時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時點血流動力學參數(shù)的比較

研究組患者MAP與HR在T1、T2、T3各時間點均比對照組同時間點降低（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義；與T0比較兩組患者T1、T2、T3各時間點MAP與HR均有不同程度升高（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者各時點血Glu及Cor的比較

與T0比較兩組患者T2、T3各時間點Glu均有不同程度升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者血Glu 在T2、T3各時間點均比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與T0比較兩組患者T1、T2、T3各時間點Cor均有不同程度升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者血Cor在T1、T2、T3各時間點均比對照組明顯降低， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著疼痛分子學機制的研究進展，目前已證實超前鎮(zhèn)痛的實質(zhì)是減少有害刺激沖動傳入所導(dǎo)致的外周和中樞神經(jīng)敏化，從而抑制神經(jīng)元的可塑性改變；其方法是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和/或多種鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位，減少外周和中樞致敏，以求達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[2]。應(yīng)激反應(yīng)是機體受到傷害性刺激后導(dǎo)致的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，是機體對外界刺激的一種非特異性防御反應(yīng)。手術(shù)和創(chuàng)傷等刺激可引發(fā)機體較強的應(yīng)激反應(yīng)。目前已證實，超前鎮(zhèn)痛不但能夠緩解創(chuàng)傷后的疼痛，還能有效地抑制機體在圍術(shù)期的過度應(yīng)激反應(yīng)，從而保證患者在圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定。

皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶分泌，引起血糖升高，是機體應(yīng)激反應(yīng)的主要激素，其水平的高低反映機體受到刺激的程度和相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)能力[4]。血漿皮質(zhì)醇含量是反映機體應(yīng)激反應(yīng)較敏感的客觀指標之一，各種應(yīng)激刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激的大小、刺激的持續(xù)時間相關(guān)，臨床上常作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強度的主要指標[5]。氟比洛芬酯系 NSAIDs 藥物， 由氟比洛芬經(jīng)酯化后制成可以靜脈注射的脂微球靶向制劑，其血漿半衰期為4～5 h，靜注后藥物靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位水解生成氟比洛芬，形成較高血藥濃度抑制PG 的生物合成，抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化[6]。氟比洛芬酯還可減輕組織中炎癥反應(yīng)介質(zhì)緩激肽的釋放，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。氟比洛芬酯對血液中已經(jīng)產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)無拮抗作用，所以超前鎮(zhèn)痛效果更好[7]。

本研究結(jié)果顯示，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組患者血漿皮質(zhì)醇和血糖水平在插管時、切皮時和拔管后各時間點均比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組患者平均動脈壓和心率在插管時、切皮時和拔管后各時間點均比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在手術(shù)前采用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛措施可有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)和保持患者圍術(shù)期血流動力學相對穩(wěn)定。

[參考文獻]

[1] Shir Y，Raja SN，F(xiàn)rank SM. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy[J]. Anethesiology，1994，80（1）：49-56.

[2] Woolf CJ，Chong MS. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization[J]. Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.

[3] Katz J，Mc Cartney CJ. Current status of preemptive analgesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2002，15（4）：435-441.

[4] Heyn J，Ladurner R，Ozimek A，et al. Diagnosis and pre-operative management of multiple injured patients with explorative laparotomy because of blunt abdominal trauma[J]. Eur J Med Res，2008，13（11）：517-524.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：540-549.

[6] 李雅蘭，廖錦華，嚴彥念 等. 舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯用于高血壓患者術(shù)后鎮(zhèn)痛對血流動力學及血漿內(nèi)皮素濃度的影響[J]. 上海醫(yī)學，2010，33（8）：2572-2577.

[7] 孫永興，張祥晶，李天佐，等. 氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛對應(yīng)激反應(yīng)的影響及鎮(zhèn)痛效果評價[J]. 臨床麻醉學雜志，2011，27（10）：1002.

（收稿日期：2013-05-22）