CT導引下肝腎囊腫硬化劑治療的臨床應用分析

[摘要] 目的 評價肝、腎囊腫CT導引下經皮硬化劑治療的療效。 方法 先行CT掃描定位。41例41個囊腫用24G、21G穿刺抽吸針抽吸或引流管，一次或多次抽吸囊液并注入硬化劑無水酒精到囊腔內。囊腫直徑為4～19 cm，抽出囊液30～2700 mL。其中肝囊腫30例30個囊腫，5例5個肝大囊腫分3次抽吸；腎囊腫11例11個囊腫。 結果 有5例大肝囊腫3次抽吸，但是2例不能完全抽盡，復查CT見囊腫仍較大，行外科手術治療。其中1例肝大囊腫穿刺術中囊腫破裂，有囊液溢出，造成腹膜炎，急行普外手術。隨訪38例囊腫3個月～2年，療效明顯，其中37例中、小囊腫消失或僅留不規(guī)則小囊腔，其中1例術前18 cm×14 cm×11 cm的大囊腫囊腔仍有6 cm×8 cm×5 cm大小。 結論 CT導引下經皮硬化劑治療肝、腎囊腫是一種危險性小、并發(fā)癥少而療效好的方法，但大囊腫療效差。

[關鍵詞] 介入性；放射學；肝囊腫；腎囊腫；計算機體層攝影

[中圖分類號] R692；R815 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0071-02

肝、腎囊腫是臨床上常見的良性病變，3 cm以下的囊腫常無癥狀，不需治療，較大的囊腫和/或有癥狀的囊腫則需要治療。本文選取我院2008～2012年期間接受CT導引下介入硬化劑治療的41例肝、腎囊腫患者，對其治療情況回顧性總結分析如下，旨在提高對CT導引下肝、腎囊腫介入硬化劑治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

41例肝、腎囊腫患者中男27例，女14例，年齡30～80歲，所有病例均有癥狀，肝囊腫患者表現(xiàn)為右上腹部不適、納差、腹脹、黃疸等；肝、腎囊腫患者表現(xiàn)為腰部脹感、疼痛、血尿等。采用B超及CT 平掃加增強掃描檢查，患者囊腫直徑4～19 cm。排除下列情況：患者有出血傾向， 如血小板低于5.0×109/L、血友病、心肌梗死、大量腹水和嚴重惡病質，肝囊腫和膽管交通，腎囊腫和腎盂交通。本組患者單個囊腫35例，多個囊腫6例，多個囊腫選其中大者進行治療。抽出囊液20～2 700 mL。

1.2 方法

1.2.1 儀器 使用SIEMENS SOMATOM Spirit CT機掃描，被檢查者雙手高舉過頭，屏氣螺旋掃描，層厚及間距均為8 mm、5 mm，局部加掃3.0 mm層厚。穿刺器械和藥品：穿刺針為改良的Greene穿刺抽吸針，21G或22G。穿刺包1個。局麻用2%的利多卡因。硬化劑為無水酒精。術前準備：常規(guī)腹部準備，術前4～6 h禁食，查肝功或腎功、血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)和血漿凝血酶原時間測定。

1.2.2方法 肝囊腫患者取仰臥位，腎囊腫患者多數(shù)采用俯臥位，少數(shù)采用仰臥位側方進針。先行CT掃描，CT掃描下自制定位柵頭皮定位。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，采用2%的利多卡因行局部麻醉。用光標測出進針點與囊腫的直線距離、進針深度和角度。深度以囊腫CT圖像位置最低處稍上方，以便將囊腫液吸盡。肝、腎移位明顯的囊腫要考慮抽吸后囊腫的復位，要多次CT掃描，多個穿刺點抽吸。穿刺時囑病人屏住呼吸，當針尖插進皮膚進入囊腫時再行CT掃描，確定針尖在囊腫內的位置，將針固定，由助手抽吸囊液，計算抽出量，分送常規(guī)及細胞學檢查。如考慮囊腫感染要送細菌培養(yǎng)加藥敏。抽吸過程中要不斷調整針尖位置。當囊液抽盡后緩慢注入無水酒精；用量以抽出囊液的20%計算[1]，一次最大用量要<200 mL，以免引起酒精中毒。注入無水酒精前作CT掃描，注入無水酒精確保保持10 min，囑患者變換體位使酒精充分與囊壁接觸，然后將酒精抽出，再作CT掃描；對于直徑較大的囊腫可使用置換法，以囊腔大小每次注入20～100 mL無水酒精反復沖洗，直至抽出囊液由渾濁變清為止。最后視囊腫大小注5～20 mL無水酒精保留。將抽吸針連同針芯一起拔出。局部包扎。再作CT掃描看有無并發(fā)癥，囑患者變換體位各5 min，使保留酒精與囊壁接觸。術后患者應臥床24 h，并對其生命指征進行嚴密的監(jiān)測。經靜滴行常規(guī)抗生素抗炎治療3 d，并根據(jù)實際情況進行適當?shù)闹寡委?。術后3個月～2年行門診隨訪，進行 B超及 CT復查。

1.2.3 療效判定 囊腫大小沒有變化為0級；囊腔比治療前縮小程度不足33%為Ⅰ級；囊腔縮小程度在33%～66%之間的為Ⅱ級；囊腔縮小66%以上或徹底消失的為Ⅲ級[2]。

2 結果

2.1 療效

41例囊腫有5例肝大囊腫分多次抽吸，其中2例不能完全抽盡，3周后復查CT見囊腫仍較大，療效評價Ⅱ級，最后行外科手術；1例膈下14 cm×16 cm×16 cm的肝巨大囊腫，第一次抽出800 mL咖啡色混濁囊液，患者感右上腹疼，行CT掃描見肝右上間隙穿刺處有少量液體溢出，患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀導致手術中斷，急送普外科行囊腫開窗大網膜填塞術。隨訪38例38個囊腫3個月～2年療效明顯，其中37例囊腫消失，或僅留不規(guī)則小囊腔，療效評價為Ⅲ級（封三圖1～4），圖1～4為同一患者，男，59歲，因上腹部不適、脹痛就診，圖1示肝左外葉7.0 cm×8.0 cm囊腫，行CT導引下置換法硬化劑治療，未抽吸囊液前表現(xiàn)；圖2為反復注入無水酒精囊腔縮小，囊液消失，囊內無水酒精呈低于脂肪密度灶；圖3為術后保留少量無水酒精表現(xiàn)；圖4為3個月后CT復查顯示囊腫腔閉塞，囊腫消失得到治愈，其中1例術前肝18 cm×14 cm×11 cm的大囊腫囊腔仍有6 cm×8 cm×5 cm大小不規(guī)則囊腔，療效評價仍為Ⅲ級。

2.2 并發(fā)癥

本組41例囊腫有35例于注入無水酒精時出現(xiàn)不同程度的腹及腰部疼痛，1例囊腫破裂，造成腹膜炎行外科手術，無一例死亡，當保留酒精量大時患者有醉意感。

3 討論

3.1 肝、腎囊腫特點及臨床表現(xiàn)

肝、腎囊腫為先天性異常，系分別由膽管或腎小管先天性生長和發(fā)育障礙所致。囊液為囊壁上皮分泌。囊腫可為單發(fā)、多發(fā)或多囊。而多囊肝、多囊腎是遺傳性疾病，二者有30%合并發(fā)生，多中年以后發(fā)病，表現(xiàn)為多發(fā)的囊腫，肝或腎實質明顯受壓變薄，此種情況僅治療大囊腫。囊腫一般內含清亮液體，如囊內出血則呈咖啡色；如感染則呈乳白色絮狀。肝囊腫表現(xiàn)為右上腹脹痛不適。腎囊腫表現(xiàn)為腰痛、血尿、高血壓。多數(shù)囊腫依靠超聲或CT掃描即可確診。如囊液抽不出或抽不盡可注入對比劑到囊腔內，了解囊腫分隔以及囊腔是否與膽管或腹腔相通。我們體會到囊腫大小的適應證無具體的標準，要看囊腫周邊肝或腎實質有無明顯受壓及有無臨床表現(xiàn)。如果囊腫較小，無臨床癥狀，患者要求治療也可行肝腎囊腫CT導引下硬化劑治療。患者發(fā)熱，術前一定要檢查血常規(guī)，白細胞升高，囊腫壁光滑，周邊實質無異常密度灶也不能排除囊腫感染，本組患者有1例感染，患者穿刺前發(fā)熱，已給予抗生素治療3 d，穿刺當天患者已不發(fā)熱，囊腫及周圍無感染征象，沒有預料到囊腫感染，囊腫感染不是穿刺治療的禁忌證，如果術前不能確診，可穿刺診斷和治療。

3.2 硬化劑無水酒精治療囊腫的作用及用量

無水酒精注入囊腔后和囊腫壁接觸后，破壞囊壁內層上皮組織細胞使其凝固變性、壞死、蛋白質沉淀，且生物膜蛋白及脂質的比例也會隨之出現(xiàn)變化，生物活性及分泌能力逐步消失；另外，還能使囊壁產生無菌炎癥致使囊腔粘連閉合[3]。囊腫硬化后因發(fā)生炎性液體滲出，術后短期內復查囊腫有可能無變化，甚至有可能增大，1個月后復查，囊腫消失率低，表明有反彈性液體再貯留，所以囊腫影像復查應在3個月后，可真實反映囊腫的轉歸[4]。為了避免酒精中毒，本組病例無水酒精一次最大用量<200 mL。但有學者采用大劑量置換法無水酒精用量達到280 mL，術后血液中乙醇濃度均<800 mg/L（血液中乙醇濃度≥800 mg/L可認為醉酒）[5]，分析血液中乙醇濃度為什么達不到醉酒標準，我認為是無水酒精直接作用于囊壁細胞，使囊壁細胞凝固性壞死，使其失去吸收功能；另外，囊壁也能阻止酒精的擴張。

3.3 硬化劑治療術需要注意

①應避免從囊腫最膨隆處穿刺，因囊腫壓力大，可能引起穿刺處囊腫破裂，應選擇囊腫張力小的部位或從周圍有肝或腎實質的地方進針。本組有1例囊腫破裂處肝實質很薄。②在抽吸時手法應輕、準、快，應將囊腫內的囊液充分抽完，若為分隔囊腫，則應改變進針的方向，逐個穿破并抽盡囊液，不然無水酒精會被稀釋，從而對治療效果產生負面影響[6]。③巨大囊腫抽液時要緩慢，以免腹內壓驟然下降，最好分次抽盡。有些大囊腫由于體位關系不宜抽盡，注入酒精到囊腔內使酒精稀釋影響療效，本組5例大囊腫有2例多次抽吸不能完全抽盡，最后行外科手術。部分學者提倡對直徑>6 cm的囊腫采用置管引流硬化的方法，認為比穿刺抽吸治療更徹底[7]。④如果腎盂旁囊腫與腎盂粘連，囊腫縮小后牽拉腎盂及腎盞引起變形，產生新的尿路梗阻點。進行大劑量置換治療時，注射乙醇增多是否會增加損害腎盂的危險，也是操作者所擔心的，因此對于>10 cm的腎囊腫可考慮外科手術治療[8]。⑤當注入無水酒精到囊腔后需變換體位使酒精與整個囊腫壁充分接觸提高療效。⑥抽盡囊液后可適量經穿刺針注入少量利多卡因，浸潤麻醉囊壁2～3 min，再注入酒精可減輕酒精外滲引起的疼痛。另外緩慢注入酒精也是減輕患者疼痛的有效措施。

綜上所述，應選擇準確適應證，CT導引下肝、腎囊腫經皮硬化劑治療術與外科腹腔鏡手術比較方法更簡便，手術損傷小，療效肯定，一次成功率高，不良反應少且安全，而且手術費用明顯減少；而腹腔鏡治療肝、腎囊腫適用于單發(fā)且肝、腎表面的囊腫，對深部的囊腫作用有限，因此，CT導引下肝、腎囊腫經皮硬化劑治療術是一項易被患者接受的首選微創(chuàng)手術。

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（收稿日期：2013-07-17）