前交叉韌帶斷裂伴發(fā)半月板損傷及軟骨損傷的影響因素調(diào)查研究

[摘要] 目的 探討前交叉韌帶斷裂伴發(fā)半月板及軟骨損傷的影響因素。 方法 對(duì)2008年5月～2012年12月來我院就診的220例前交叉韌帶斷裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析對(duì)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。 結(jié)果 半月板損傷的影響因素中再傷史為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），軟骨損傷的影響因素中受傷機(jī)制、病程及再傷史為其危險(xiǎn)因素（P<0.05）?；颊叩牟〕萄娱L(zhǎng)則其不穩(wěn)定再傷的發(fā)生率呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。 結(jié)論 不穩(wěn)定性再傷并伴發(fā)嚴(yán)重的半月板及軟骨損害在前交叉韌帶斷裂患者中具有較高的發(fā)生率，應(yīng)在早期采取措施進(jìn)行治療，以達(dá)到使患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)、降低不穩(wěn)定再傷發(fā)生率的目的。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶斷裂；影響因素；半月板損傷；軟骨損傷

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0049-03

膝關(guān)節(jié)損傷中前交叉韌帶斷裂較為常見，將其以受傷機(jī)制進(jìn)行分類可以分為兩類，包括減速、跳躍等導(dǎo)致的非接觸性損傷、包括交通傷等在內(nèi)的高能量接觸性損傷，其中非接觸性損傷占有較高的比例[1]。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在交叉韌帶損傷患者中具有較高的發(fā)生率，并且常伴有半月板撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷，如果不及時(shí)的治療則容易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道交叉韌帶損傷與半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷之間的關(guān)系，但是研究均具有相對(duì)較小的樣本量，并且在半月板及關(guān)節(jié)軟骨的影響因素中忽略了對(duì)體質(zhì)量、受傷機(jī)制、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定再傷反復(fù)發(fā)生等的考慮。筆者收集近期來我院、東陽人民醫(yī)院、義烏人民醫(yī)院進(jìn)行治療的前交叉韌帶斷裂患者的臨床資料，以期進(jìn)一步對(duì)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的影響因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究中收集的病例均為2008年5月～2012年12月來我院就診的前交叉韌帶斷裂患者220例，所有研究對(duì)象的疾病均為關(guān)節(jié)鏡檢查確診并且臨床資料完整。所有患者中男171例，女49例；年齡最低19歲，最高39歲，平均（29.6±5.7）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為4 d～27年，平均（18.2±3.1）個(gè)月；身高151～186 cm，平均（170.8±25.3）cm；體重45～97 kg，平均（68.2±10.7）kg；其中非接觸性損傷及高能量接觸性損傷患者分別為168例、52例。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的方法對(duì)所有的研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的半月板損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行詳細(xì)的記錄。記錄半月板損傷的側(cè)別；按照Outerbridge分度法將患者的關(guān)節(jié)軟骨損傷分為5度。其中關(guān)節(jié)軟骨正常為0度；軟骨軟化和腫脹為1度；軟骨有早期的裂隙但是還沒有達(dá)到軟骨下骨，其直徑在0.5英寸以下為2度；軟骨裂隙達(dá)到軟骨下骨，但是軟骨下骨還沒有暴露出來，直徑在0.5英寸以上為3度；各種直徑的軟骨下骨暴露為4度[3]。如果患者的軟骨損傷有多處則記錄其最嚴(yán)重的損傷。研究對(duì)象的分組方法：①以患者的受傷機(jī)制為依據(jù)進(jìn)行分組：包括各種運(yùn)動(dòng)損傷在內(nèi)的非接觸性損傷組及包括交通傷及高墜傷在內(nèi)的高能量接觸性損傷組。②以患者的病程為依據(jù)進(jìn)行分組：傷后時(shí)間不超過1個(gè)月為急性期組，傷后時(shí)間1～3個(gè)月為亞急性期組，傷后時(shí)間3～6個(gè)月為早期組，傷后時(shí)間6～12個(gè)月為中期組，傷后時(shí)間>12個(gè)月為慢性期組。③以患者的傷后每周參加長(zhǎng)跑及踢足球等各項(xiàng)激烈運(yùn)動(dòng)的時(shí)間為依據(jù)進(jìn)行分組：每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間高于3 h為運(yùn)動(dòng)活躍組，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間低于3 h為運(yùn)動(dòng)消減組。④以患者是否具有明確的不穩(wěn)定再傷史為依據(jù)將進(jìn)行分組：有再傷史組及無再傷史組。⑤所有的研究對(duì)象均使用體重指數(shù)（BMI）對(duì)其肥胖程度進(jìn)行判定，其具體分為體重過低組、體重正常組、超重組及肥胖組，其相應(yīng)的BMI值范圍分別為<18.5，18.5～23.9，24.0～27.9，不低于28.0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中數(shù)據(jù)的分析處理使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)半月板及軟骨損傷可能的影響因素采用單因素分析進(jìn)行篩選，獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)對(duì)各病程組有無發(fā)生不穩(wěn)定性再傷進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 半月板損傷影響因素的單因素分析

有再傷史的患者半月板損傷發(fā)生率明顯高于無再傷史的患者，不同病程中慢性期患者的半月板損傷發(fā)生率明顯較高，且差異具有顯著性（P<0.05）。不同性別、不同的受傷機(jī)制、不同的運(yùn)動(dòng)水平及不同的BMI患者半月板損傷發(fā)生率差異均不具有顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2半月板損傷影響因素的Logistic回歸分析

半月板損傷部位的影響因素中再傷史為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），其Logistic回歸分析結(jié)果：β=2.382，S.E.=0.415，Wald χ2=41.93，P=0.000，OR=10.986，95%CI（5.617，16.023）。

2.3關(guān)節(jié)軟骨損傷影響因素的單因素分析

女性患者的關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率明顯高于男性，高能量接觸性外傷患者關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率明顯高于非接觸性外傷患者，慢性期患者關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率明顯較高，運(yùn)動(dòng)消減的患者關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率明顯高于運(yùn)動(dòng)活躍的患者，有再傷史的患者關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率明顯高于無再傷史的患者，以上各組間的差異均具有顯著性（P<0.05）。見表2。

2.4 關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重程度影響因素的Logistic回歸分析

關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重程度的影響因素中受傷機(jī)制、病程及再傷史是其危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

2.5 不穩(wěn)定性再傷在各病程組中的比較

慢性期中有不穩(wěn)定再傷史的患者所占比率明顯高于其他各病程組，差異具有顯著性（P<0.05）。說明患者的病程越長(zhǎng)，其不穩(wěn)定再傷史患者所占的比率越高。見表4。

3 討論

在膝關(guān)節(jié)中前交叉韌帶是控制其前向脫位的主要結(jié)構(gòu)，在青少年中前交叉韌帶損傷較為常見，主要為籃球運(yùn)動(dòng)及足球運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的非接觸性損傷。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及社會(huì)的進(jìn)步，機(jī)械使用范圍越來越廣，使用范圍也較以往有了大幅的增加，導(dǎo)致了高能量接觸性損傷患者日益增多[4，5]。本次研究結(jié)果表明，與高能量接觸性損傷患者比較，非接觸性損傷患者所占的比例明顯較高。但是本次研究中排除了合并有其他部位骨折或其他韌帶損傷的高能量接觸性損傷患者，因此，該原因?qū)е碌那敖徊骓g帶斷裂的患者數(shù)量要明顯高于本次研究的結(jié)果。本次研究中的半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷主要是與前交叉韌帶斷裂相關(guān)的，而患者如果具有較高的年齡會(huì)具有相對(duì)較大的半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生幾率，為了將混雜因素對(duì)于研究結(jié)果造成的干擾降低到最低限度，我們將年齡>40歲的患者排除出本次研究范圍，年齡<18歲的患者由于骨結(jié)構(gòu)還沒有發(fā)育完全，與成年患者比較，在治療方法方面差異較大，并且其發(fā)育情況也不適合使用BMI進(jìn)行判斷，所以年齡<18歲的患者也排除出本次研究范圍。

前交叉韌帶斷裂后的半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況在男、女患者間是否具有顯著性差異各個(gè)報(bào)道均具有不同的結(jié)果。有報(bào)道表明，與女性患者比較，男性患者具有明顯較高的半月板損傷發(fā)生率。本次研究結(jié)果表明，男性及女性在半月板損傷方面不具有顯著性差異（P>0.05），但是女性患者的關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率明顯高于男性，具有顯著性差異（P<0.05），但還不能確定性別對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨損傷具有重要的影響。非接觸性損傷患者的半月板損傷發(fā)生率與高能量接觸性損傷患者比較不具有明顯的差異（P>0.05）。結(jié)果提示患膝體位和暴力方向?qū)Π朐掳宓膿p傷具有重要的影響，而受傷機(jī)制對(duì)于半月板損傷的影響不明顯[6]。與非接觸性損傷患者比較，高能量接觸性損傷患者其具有明顯較高的關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率，兩組間具有顯著性差異（P<0.05），前者造成的損傷也相對(duì)更為嚴(yán)重，推測(cè)原因可能為關(guān)節(jié)軟骨損傷在受傷當(dāng)時(shí)直接接觸暴力時(shí)就發(fā)生了，在后期的運(yùn)動(dòng)或再傷中以上這些損傷繼續(xù)發(fā)展加重導(dǎo)致。

在病程中的急性期，由于患者存在關(guān)節(jié)腫痛，所以所做的活動(dòng)程度均不劇烈，再損傷發(fā)生的幾率也相對(duì)較小，所以患者受傷當(dāng)時(shí)的情況與急性期鏡下觀察到的情況非常的相近。外翻位損傷在前交叉韌帶損傷中較為常見，外側(cè)半月板在理論上更容易受損。與外側(cè)半月板比較，內(nèi)側(cè)半月板較為寬大，內(nèi)側(cè)半月板在前交叉韌帶缺損的膝關(guān)節(jié)是對(duì)脛骨前移進(jìn)行限制的重要結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板由于反復(fù)的錯(cuò)動(dòng)而出現(xiàn)受損，所以內(nèi)側(cè)半月板損傷在急性期后發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[7]。而在病程的各個(gè)階段外側(cè)半月板損傷的發(fā)生率變化不明顯，提示初次受傷時(shí)為外側(cè)半月板損傷發(fā)生的主要時(shí)機(jī)，很多初期單純外側(cè)半月板損傷患者由于后期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)性再傷造成其內(nèi)側(cè)半月板也發(fā)生損傷[8]。此外，患者關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著病程的延長(zhǎng)而上升，結(jié)果提示患者伴發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷可能會(huì)隨著病程的遷延而呈現(xiàn)明顯加重的趨勢(shì)，并且在后期關(guān)節(jié)退變加快的原因中占有重要的地位。

本次的研究對(duì)象的年齡18～40歲，但由于個(gè)體差異日常運(yùn)動(dòng)水平和活躍程度都有很大的不同。目前缺乏客觀的指標(biāo)對(duì)患者的日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，本次研究中我們以患者傷后每周激烈活動(dòng)（參加足球、籃球及跑步等）的時(shí)間是否超過3 h為依據(jù)，將其分為運(yùn)動(dòng)活躍組及運(yùn)動(dòng)消減組。研究結(jié)果表明，半月板損傷發(fā)生率在兩組間無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)果提示青年患者中初次受傷時(shí)為大多數(shù)半月板損傷的發(fā)生時(shí)機(jī)，所以傷后的活動(dòng)水平對(duì)其沒有明顯的影響。關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率在兩組間具有顯著性差異（P<0.05），結(jié)果提示在軟骨損傷中傷后運(yùn)動(dòng)水平不一定是其影響因素，但是在運(yùn)動(dòng)過程中損傷可能會(huì)出現(xiàn)加重?；颊叱霈F(xiàn)明確的膝關(guān)節(jié)再傷比例隨著病程的進(jìn)展而呈現(xiàn)明顯增加，在亞急性期后表現(xiàn)的更為明顯，其再傷率出現(xiàn)明顯的升高。有再傷史患者與無再傷史的患者比較半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率明顯較高，內(nèi)側(cè)及內(nèi)外側(cè)半月板與后者比較發(fā)生率明顯較高，提示內(nèi)側(cè)半月板為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定再傷受累的主要部位。再次損傷率和病程具有緊密的關(guān)系，提示傷后患者的再傷風(fēng)險(xiǎn)隨著傷后曠置時(shí)間的延長(zhǎng)而增高，關(guān)節(jié)內(nèi)也具有更嚴(yán)重的損傷。所以，筆者認(rèn)為前交叉韌帶斷裂一旦發(fā)生后盡快采取措施進(jìn)行治療為關(guān)鍵性問題[3，9，10]。

不穩(wěn)定性再傷并伴發(fā)嚴(yán)重的半月板及軟骨損害在前交叉韌帶斷裂患者中具有較高的發(fā)生率，病情比較嚴(yán)重，如果不能采取措施及時(shí)的進(jìn)行治療，使前交叉韌帶缺失造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定得到有效的阻斷，關(guān)節(jié)內(nèi)損害可能會(huì)隨著疾病不斷發(fā)展出現(xiàn)的反復(fù)再傷而加重，也加劇了膝關(guān)節(jié)退變，應(yīng)在早期采取措施進(jìn)行治療，以達(dá)到使患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到恢復(fù)、降低不穩(wěn)定再傷發(fā)生率的目的。

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（收稿日期：2013-06-04）