不同手術(shù)方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效比較研究

[摘要] 目的 比較分析不同手術(shù)方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效，為消化性潰瘍穿孔的治療方法的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。 方法 選擇2009年1月～2013年1月來我院進(jìn)行手術(shù)治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者60例作為觀察對象，其中30例行單純縫合修補(bǔ)術(shù)，設(shè)立為A組，其余行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)共30例設(shè)立為B組，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后隨訪不同時間其復(fù)發(fā)率情況。結(jié)果 A組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯短于B組，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3年，其中A組復(fù)發(fā)率達(dá)40%，B組術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)10%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，B組復(fù)發(fā)率明顯低于A組（P<0.05）。 結(jié)論 單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，胃大部切除術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪潰瘍復(fù)發(fā)率低，兩種手術(shù)方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，因此，對胃及十二指腸潰瘍穿孔患者應(yīng)根據(jù)其實(shí)際狀況選擇手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 胃十二指腸潰瘍穿孔；單純縫合修補(bǔ)術(shù)；胃大部切除術(shù)；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R656.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0037-03

消化性潰瘍是指胃、十二指腸黏膜的局限性橢圓形或圓形的全層黏膜缺損，根據(jù)其發(fā)病部位，消化性潰瘍可以分為胃潰瘍及十二指腸潰瘍等，但是不論哪種類型的潰瘍，均有可能發(fā)生急性穿孔[1]。胃十二指腸潰瘍穿孔為外科常見的急腹癥，起病急，只有極少數(shù)的患者采用非手術(shù)治療，絕大多數(shù)的患者需采取手術(shù)治療[2]。手術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，傳統(tǒng)的手術(shù)有單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)和高位迷走神經(jīng)離斷術(shù)[3]。本研究旨在探討不同手術(shù)方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月～2010年1月來我院進(jìn)行手術(shù)治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者60例作為觀察對象，排除合并癌變及隨資料丟失的患者，其中30例行單純縫合修補(bǔ)術(shù)，設(shè)立為A組，有潰瘍史12例，占40%，潰瘍病史最長18年，其余行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)共30例，設(shè)立為B組，有潰瘍史15例，占50%，潰瘍病史最長16年，兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡情況、潰瘍類型、潰瘍史及穿孔直徑等基線資料比較，差異不顯著，具有可比性（P>0.05）。見表1。兩組患者中A組合并高血壓9例、冠心病8例，慢性支氣管炎肺氣腫6例，糖尿病9例?？崭勾┛?2例，飽餐后穿孔18例。B組合并高血壓7例、冠心病5例，慢性支氣管炎肺氣腫3例，糖尿病11例。空腹穿孔14例，飽餐后穿孔16例。兩組手術(shù)患者的基線資料比較見表1。兩組患者均出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇痛，呈板狀腹；壓痛及反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；腹部透視見雙膈下游離氣體21例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組行單純縫合修補(bǔ)術(shù) 對于5 mm以下的穿孔者，可先將穿孔剪斷縫合，再將覆蓋大網(wǎng)膜于其上；對于穿孔>5 mm者，在穿孔處間斷留置縫線，穿孔處鋪蓋大網(wǎng)膜（尖端在外），然后打結(jié)閉合穿孔。穿孔內(nèi)填塞大網(wǎng)膜，即大網(wǎng)膜尖端在十二指腸腔內(nèi)，間斷縫合穿孔。

1.2.2 B組行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù) 于上腹部正中切開腹部，采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，清除潰瘍病灶周圍的食物殘渣及滲液，于胃大彎、胃小彎處鈍性分離十二指腸，依次切斷十二指腸或胃、重建胃腸道結(jié)構(gòu)。高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)在胃小彎上端切斷迷走神經(jīng)分支、后支，分離食管面行間斷縫合漿肌層。

1.2.3 術(shù)后處理 予H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺桿菌抗生素進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率情況。對入選患者于門診每3個月隨訪1次，對無臨床癥狀患者每年進(jìn)行1次胃鏡檢查，對有癥狀患者則每次隨訪時征求患者意愿隨時進(jìn)行胃鏡檢查，但每隔6個月至少胃鏡檢查1次。對比分析兩組患者術(shù)后隨訪6個月、1年、2年、3年的不同時間其復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全部入選病例的臨床資料相關(guān)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行組間及組內(nèi)處理和比較分析，其中表2兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)均為計量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著；表3兩組患者的并發(fā)癥及總發(fā)生率及表4復(fù)發(fā)率等資料分別采取秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)比較

A組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯短于B組，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

A組行單純縫合修補(bǔ)術(shù)術(shù)后3例因潰瘍未愈而行第二次徹底手術(shù)。保守治療4例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合，但1例出院后發(fā)生再次穿孔后行胃大部切除術(shù)后好轉(zhuǎn)。B組術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，自訴上腹脹痛，食欲減退，多次復(fù)診9例，均做胃鏡檢查，其中3例提示反流性胃炎。經(jīng)中西藥物治療，自覺癥狀消失。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 術(shù)后隨訪不同時間復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后隨訪6個月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異不顯著；隨訪1年后，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B組，但差異不顯著；隨訪2年后，A組術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于B組，兩組復(fù)發(fā)率比較差異仍不顯著。術(shù)后隨訪3年，其中A組復(fù)發(fā)率達(dá)40%，B組術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)10%，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，B組復(fù)發(fā)率明顯低于A組（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃及十二指腸穿孔屬于普外科較為常見的急腹癥，起病急、變化快、病情重，如果患者得不到及時的救治，可能造成消化道大出血、腹腔污染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的危險，如果處理不當(dāng)甚至將危及患者生命。消化性潰瘍穿孔既可采用保守治療，也可以采用手術(shù)治療，但不同的治療方法有各自的適應(yīng)證。保守治療主要適用于一般情況較好，年紀(jì)較輕，全身主要臟器功能良好，潰瘍病史較短，臨床癥狀與體征較輕、空腹穿孔的患者；對不符合保守治療適應(yīng)證的患者，臨床應(yīng)予手術(shù)治療[4]。

單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸急性穿孔的方法源于1892年，實(shí)踐證明，該手術(shù)方法具有操作簡單、安全，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能夠保持胃內(nèi)的正常解剖和生理功能等優(yōu)點(diǎn)，避免了胃大部切除術(shù)后一系列的并發(fā)癥[5-8]，所以對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，只要沒有出血、梗阻、惡變存在，單純縫合的療效是肯定的。本組觀察的30例患者治療效果較為顯著，無一例出現(xiàn)術(shù)后患者死亡。且表2～3顯示，A組穿孔修補(bǔ)術(shù)患者的平均住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等均明顯低于B組胃大部切除術(shù)患者。但單純縫合修補(bǔ)術(shù)僅起了堵塞潰瘍穿孔處作用，并不能徹底消滅潰瘍病灶，因此，單純穿孔縫合術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想，極易復(fù)發(fā)，術(shù)后需配合以嚴(yán)格胃潰瘍內(nèi)科治療，同時內(nèi)科停藥后遠(yuǎn)期潰瘍復(fù)發(fā)率高，最終仍需采取徹底性潰瘍根治手術(shù)治療[9-12]。與單純穿孔縫合術(shù)相比，B組行胃切除術(shù)只需一次手術(shù)，即可處理穿孔問題，同時可以有效治療潰瘍病，復(fù)發(fā)率較低，本研究B組術(shù)后3年隨訪其復(fù)發(fā)率達(dá)10%，明顯低于A組的復(fù)發(fā)率（40%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與張敏等[13]報道的觀點(diǎn)是一致的。

胃大部切除術(shù)又叫胃次全切除術(shù)，包括胃切除和胃腸道重建兩部分，有以下情況時可考慮做胃大部切除術(shù)：①潰瘍病史長、癥狀重，曾內(nèi)科治療無效或治療期間穿孔者；②多發(fā)性潰瘍并穿孔者；③潰瘍急性穿孔伴出血者；④手術(shù)中見潰瘍周圍瘢痕較大者；⑤幽門瘢痕狹窄或穿孔大，縫合后易造成幽門狹窄；⑥胃潰瘍穿孔有癌變可疑。且行胃大部切除術(shù)患者應(yīng)具備以下條件：①患者一般情況好，生命體征穩(wěn)定，無心、肺等重要器官疾?。虎诖┛讜r間一般應(yīng)在12 h以內(nèi)；③穿孔時間雖已超過12 h，但腹腔內(nèi)污染不嚴(yán)重、感染較局限、組織水腫不重者[14，15]。

胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式主要為將近幽門側(cè)的60%～70%的胃組織切除，并行胃空腸吻合術(shù)（畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)）或胃十二指腸吻合術(shù)（畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)）。畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)在切除胃組織后，采用胃十二指腸吻合術(shù)將殘留胃和十二指腸吻合，可以使胃腸道保持基本的生理狀態(tài)，有利于盡可能地減少膽汁反流造成的反流性胃炎，同時術(shù)后予以奧美拉唑、硫酸鋁等藥物治療6～8周，可以促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)[16]。雖然胃大部切除術(shù)適用范圍廣泛，但術(shù)后并發(fā)癥較多，本研究上述表2～3證實(shí)了以上觀點(diǎn)。且B組術(shù)后遠(yuǎn)期效果顯示其復(fù)發(fā)率低，與楊文浩[17]報道的觀點(diǎn)是相符的。且胃大部切除術(shù)同時聯(lián)合高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)可達(dá)到根治潰瘍的目的，遠(yuǎn)期療效更好。

綜上，單純縫合修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，胃大部切除術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪潰瘍復(fù)發(fā)率低，兩種手術(shù)方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，因此，對胃及十二指腸潰瘍穿孔患者應(yīng)根據(jù)其實(shí)際狀況選擇手術(shù)方式，術(shù)完畢后加強(qiáng)營養(yǎng)并維持患者酸堿、水電解質(zhì)等平衡對促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)也至關(guān)重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：449-456.

[2] 丁文賢，王杰書，史振軍. 胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)治療的術(shù)式選擇[J]. 實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（7）：490-491.

[3] 王乃忠，張莉，劉戰(zhàn)叢. 單純修補(bǔ)術(shù)加藥物治療十二指腸潰瘍穿孔97例療效分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（25）：61-62.

[4] 曹洪超. 56例單純穿孔修補(bǔ)術(shù)在臨床治療胃十二指腸急性穿孔臨床分析[J]. 北方藥學(xué)，2012，9（10）：94-85.

[5] 林長發(fā). 胃十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術(shù)術(shù)式與預(yù)后的關(guān)系[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（8）：826.

[6] 李海峰. 胃大部切除術(shù)治療急性胃潰瘍穿孔37例臨床觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（15）：1225-1226.

[7] 何明才，王成純. 十二指腸潰瘍穿孔行單純修補(bǔ)術(shù)加內(nèi)科治療臨床分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（24）：98-99.

[8] 鄭德友，周景慧，馬小蓮，等. 兩種不同手術(shù)方式治療良性急性胃十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（14）：1638-1639.

[9] 伊金放. 單純修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍病穿孔151例隨訪結(jié)果分析[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（3）：422.

[10] 樊建華 張樹坤 梁宇，等. 不同手術(shù)方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床對比研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（10）：57-58.

[11] 唐鴻云，黃秀珍，彭俊生. 胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（23）：46-47.

[12] 戴秉歡. 胃十二指腸潰瘍穿孔患者不同手術(shù)方法的療效及并發(fā)癥分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，34：21-22.

[13] 張敏，王立云. 手術(shù)治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)志，2008，30（10）：916-917.

[14] 王勇. 不同手術(shù)方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）：603-604.

[15] 小軍. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔46例診治分析[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30（5）：815.

[16] 孫超. 消化性潰瘍急性穿孔的外科治療體會[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（10）：150-151.

[17] 楊文浩. 手術(shù)治療43例胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（8）：61-62.

（收稿日期：2013-06-24）