神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染及預(yù)后的相關(guān)因素分析

[摘要]目的 探討神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染及預(yù)后的相關(guān)因素。 方法 收集神經(jīng)外科危重癥患者743例并發(fā)下呼吸道感染及預(yù)后資料，分析相關(guān)危險因素。 結(jié)果 73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，經(jīng)治療處理死亡18例。年齡、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況、侵入性操作、抗菌藥物種類、呼吸機使用、住院時間與患者發(fā)生下呼吸道感染有關(guān)（P<0.05），其中死亡組和對照組年齡、心臟病、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況、抗菌藥物種類、呼吸機使用、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌藥物種類是神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素（P<0.05），心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況是神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染死亡的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)外科危重癥患者下呼吸道感染發(fā)生率較高，合并癥、治療性操作和用藥與下呼吸道感染發(fā)生密切相關(guān)，合并癥多和營養(yǎng)狀況差的患者預(yù)后差，實施有針對性的護理將有助于降低下呼吸道感染發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科；重癥醫(yī)學(xué)；下呼吸道感染；危險因素

[中圖分類號] R181.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0034-03

顱腦外傷、腦出血等患者病情危重需要進行特殊的重癥監(jiān)護救治，患者生命體征的維持和監(jiān)護需要實施多種醫(yī)療儀器進行無創(chuàng)或有創(chuàng)的治療操作，患者意識模糊甚至處于昏迷的狀態(tài)長時間臥床，且機體處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能紊亂，下呼吸道是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的醫(yī)院感染部位，嚴重的肺部感染極易誘發(fā)患者呼吸障礙、全身感染、加重基礎(chǔ)疾病和病情，結(jié)局不良[1]。本研究對我院重癥醫(yī)學(xué)科2009年2月～2013年3月收治的743例神經(jīng)外科危重癥患者進行分析，探討影響患者并發(fā)下呼吸道感染和預(yù)后的危險因素，為臨床降低感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年2月～2013年3月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的神經(jīng)外科危重癥患者743例，男408例，女335例，年齡18～75歲，平均（63.29±10.83）歲，其中顱腦外傷382例，腦出血179例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后82例，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分，平均（5.93±1.29）分，合并心臟病179例、高血壓239例、高血脂159例、糖尿病209例、慢性肺部疾病126例，急診手術(shù)307例，擇期手術(shù)437例。

1.2調(diào)查方法

研究重癥醫(yī)學(xué)科住院期間下呼吸道感染的發(fā)生率及預(yù)后，分析相關(guān)高危因素與下呼吸道感染發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，收集患者一般資料（年齡、性別、病情、合并癥、GCS評分、營養(yǎng)狀況[2]）、治療資料（手術(shù)類型、氣管切開/氣管插管/吸痰等侵入性操作、抗菌藥物使用種類、激素使用、呼吸機使用）、住院時間、死亡等。下呼吸道感染患者根據(jù)預(yù)后分為死亡組和對照組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進行相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1下呼吸道感染發(fā)生情況及預(yù)后

73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，經(jīng)治療處理好轉(zhuǎn)55例為對照組，死亡18例為死亡組。

2.2下呼吸道感染及死亡單因素分析

年齡、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況、侵入性操作、抗菌藥物種類、呼吸機使用、住院時間與患者發(fā)生下呼吸道感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中死亡組和對照組年齡、心臟病、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況、抗菌藥物種類、呼吸機使用、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 下呼吸道感染及死亡多因素分析

多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌藥物種類是神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素（P<0.05），心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)狀況是神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染死亡的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3討論

重癥醫(yī)學(xué)科收治的交通意外、工傷事故、腦血管意外、顱腦腫瘤等導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者往往病情危重，生命體征不穩(wěn)定，機體狀況極差，各系統(tǒng)功能出現(xiàn)紊亂或障礙，結(jié)局兇險，同時發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險極高，其中下呼吸道感染占比最大，患者并發(fā)下呼吸道感染后，加劇身體機能障礙，誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重，引起多種嚴重并發(fā)癥，直接危及患者生命，給危重癥患者救治造成嚴重影響[3-5]。因而，防范下呼吸道感染是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制的重點。本調(diào)查結(jié)果顯示，743例神經(jīng)外科重癥患者73例發(fā)生下呼吸道感染，感染發(fā)生率為9.83%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相似，其中有18例死亡，說明神經(jīng)外科危重癥并發(fā)下呼吸道感染患者預(yù)后差，死亡率高。

本研究中老年患者占比例較高，并發(fā)下呼吸道感染率也顯著高于較年輕患者，且死亡組和對照組比較也有顯著性差異，但多因素分析則均不是獨立危險因素，說明單純的高齡并不決定患者并發(fā)下呼吸道感染和死亡的風(fēng)險，而可能與高齡合并多種其他疾病的可能性更大有關(guān)。而合并糖尿病、慢性肺部疾病在多因素分析中均為并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素，糖尿病對醫(yī)院感染的風(fēng)險被普遍認知[6]，而既往有慢性肺部疾病的患者，下呼吸道基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致呼吸道屏障功能低下，對病原菌侵襲抵御能力低，病原菌感染風(fēng)險極高，并發(fā)下呼吸道感染后，原有基礎(chǔ)疾病可能誘發(fā)加重，從而使病情進展更為迅速，癥狀表現(xiàn)更嚴重[7]。心臟病、高血壓等也是老年患者常見合并癥，但在導(dǎo)致下呼吸道感染發(fā)生方面促進作用并不顯著，但心臟病在多因素分析結(jié)果中為患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，主要原因可能是因為心臟基礎(chǔ)疾病被肺部炎癥誘發(fā)加重，形成多系統(tǒng)疾病的疊加，導(dǎo)致患者死亡[8]。營養(yǎng)狀況是重癥醫(yī)學(xué)科需要關(guān)注的重要狀態(tài)之一，尤其是神經(jīng)外科危重患者往往處于昏迷狀態(tài)，腸內(nèi)營養(yǎng)難以補充，腸外營養(yǎng)達標也有難度，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，進一步降低機體抵抗力，發(fā)生感染[9]，分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀態(tài)與并發(fā)下呼吸道感染有關(guān)，但不是獨立危險因素，而卻對患者死亡起到了獨立的影響作用，表明保證患者營養(yǎng)達標是危重癥患者救治關(guān)鍵，不僅可降低感染發(fā)生，還有助于患者機體功能恢復(fù)，改善預(yù)后。侵入性操作和多種抗菌藥物應(yīng)用是并發(fā)下呼吸道感染的獨立危險因素，結(jié)果與以往研究一致[10]。呼吸機的使用和長時間住院治療對并發(fā)下呼吸道感染及預(yù)后的影響與以往研究結(jié)果不同，可能是本研究以神經(jīng)外科危重癥患者為研究對象，多數(shù)患者都需要實施人工機械通氣，且住院時間都較長有關(guān)。

臨床護理則可依據(jù)并發(fā)下呼吸道感染的相關(guān)因素實施有針對性的干預(yù)，重點人群為高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者；護理干預(yù)的方式則以患者具備的危險因素對癥處理，保證患者營養(yǎng)達標，結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復(fù)患者胃腸道功能，促進身體機能逐步恢復(fù)，控制基礎(chǔ)疾病，做好吸痰、機械通氣調(diào)整，嚴格遵守?zé)o菌原則，保持患者皮膚、黏膜、呼吸道、導(dǎo)管等清潔，達到規(guī)避危險因素，降低神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)下呼吸道感染風(fēng)險，改善預(yù)后的目的。

[參考文獻]

[1] Navoa-Ng JA，Berba R，Galapia A，et al. Device-associated infections rates in adult，pediatric，and neonatal intensive care units of hospitals in the Philippines：International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC）findings[J]. American Journal of Infection Control，2011，39（7）：548-554.

[2] 宿英英，黃旭升，彭斌. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2009，42（11）：788-791.

[3] Lili Tao，Bijie Hu，Victor D，et al. Device-associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai，China：International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC） findings[J]. International Journal of Infectious Diseases，2011，15（11）：774-780.

[4] 沈雅艦，胡銀燕，劉俏俊. 重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后呼吸道感染的預(yù)防及護理[J]. 中國臨床保健雜志，2013，16（1）：89-90.

[5] 耳思遠，李卓杰. 早期氣管切開對重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的防治作用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（2）：377-378.

[6] 郭魁，趙云龍，董全勇. 神經(jīng)外科重癥昏迷病人肺部感染的防治[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，（1）：42-44.

[7] 王鵬，王春生，齊震. 開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，（2）：242-243.

[8] 溫雅婷，沙麗艷，賈巖竹. 開顱術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12（2）：185-186.

[9] Helder OK，Brug J，Looman CW. The impact of an education program on hand hygiene compliance and nosocomial infection incidence in an urban Neonatal Intensive Care Unit： an intervention study with before and after comparison[J]. International Journal of Nursing Studies，2010，47（10）：1245-1252.

[10] Rosenthal VD，Udwadia FE，Munoz HJ，et al. Time-dependent analysis of extra length of stay and mortality due to ventilator-associated pneumonia in intensive-care units of ten limited-resources countries：findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium（INICC）[J]. Epidemiology and Infection，2011，139（11）：1757-1763.

（收稿日期：2013-06-18）