腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素

[摘要] 目的 分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析在我院治療的97例直腸癌經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)患者的臨床資料，分析患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 單因素分析和多因素分析結(jié)果均顯示患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術(shù)時(shí)間≥270 min是發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術(shù)時(shí)間≥270 min是發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；根治術(shù)；吻合口瘺

[中圖分類號] R735.3+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0031-03

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它使醫(yī)生可以清晰地看到盆腔及腹腔內(nèi)的組織和臟器情況，迅速明確診斷，還可在腹腔鏡下進(jìn)行必要的手術(shù)治療[1]。腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了病人開刀的痛苦，同時(shí)使病人的恢復(fù)期縮短，是近年來發(fā)展迅速的一個(gè)手術(shù)項(xiàng)目。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡根治直腸癌已經(jīng)成為臨床上治療直腸癌的常用方法[2]。既往因?yàn)椴僮骺臻g、角度等因素，腹腔鏡下進(jìn)行腸管吻合比較困難，技術(shù)要求高。近些年隨著吻合器的使用，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以取得較好的手術(shù)效果，但是與開腹手術(shù)一樣，吻合口瘺仍然是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年2月在我院治療的直腸癌患者97例，所有納入對象均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，回顧性分析其臨床資料。97例中男54例，女43例，年齡29～84歲，平均（64.9±14.7）歲。其中類癌2例，1例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1例印戒細(xì)胞癌，95例為腺癌。

1.2 治療方法

所有入選的患者診斷明確，在腹腔鏡下行直腸切除術(shù)，切除全腸系膜，結(jié)扎系膜下動靜脈，清掃淋巴結(jié)。近端腸管切除范圍為距腫瘤邊緣超過10 cm，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤邊緣超過2 cm。雙吻合器法進(jìn)行腸管吻合。

1.3 吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①消化道造影發(fā)現(xiàn)造影劑從吻合口溢出；②肛門指檢提示吻合口連續(xù)性中斷，并腸鏡檢查確診；③引流管或者腹部切口引流出腸內(nèi)容物，并排除其他腸袢損傷導(dǎo)致的腸瘺；④患者出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并出現(xiàn)癥狀①或②。以上4條出現(xiàn)任何一條即可診斷為吻合口瘺。

1.4 研究方法

本文回顧性分析患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的比例，分析患者年齡、性別、術(shù)后血糖、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、是否合并糖尿病、體重指數(shù)、吻合口平面大小、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度等與發(fā)生吻合口瘺的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后吻合口瘺及并發(fā)癥情況

97例中10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占10.3%，其中5例吻合口瘺，占5.2%，占所有并發(fā)癥的50.0%。其他1例直腸陰道瘺，1例輸尿管損傷，1例切口感染，1例小腸損傷導(dǎo)致腸瘺，1例腹壁下動脈出血。5例吻合口瘺患者1例采用保守治療，4例采用手術(shù)治療。

2.2 吻合口瘺危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術(shù)時(shí)間≥270 min是發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。見表1。

2.3吻合口瘺危險(xiǎn)因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術(shù)時(shí)間≥270 min是發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。見表2。

3討論

直腸癌是由直腸組織細(xì)胞發(fā)生惡變而形成。隨著生活質(zhì)量的提高，直腸癌的發(fā)病率逐年增加，有報(bào)道大腸癌（結(jié)腸癌+直腸癌）的發(fā)病率位列第三位（前兩位是肺癌及胃癌），到2015年大腸癌的發(fā)病率可能超過肺癌及胃癌，位列第一。直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)[4-6]。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，隨著其技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生操作的嫻熟，臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，目前，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)成為根治直腸癌的常見手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[7，8]。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)根治直腸癌能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相似的治療效果。雖然腹腔鏡手術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但吻合口瘺仍然是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)致其發(fā)生的原因較多，最主要的是與吻合技術(shù)和手術(shù)操作以及局部感染、吻合后張力過大密切相關(guān)。吻合口瘺帶來的急性彌漫性腹膜炎所致的一系列嚴(yán)重后果是外科關(guān)注的問題。

吻合口瘺發(fā)生的局部因素通常是吻合口位置低、血運(yùn)不良、張力大、局部感染、引流管應(yīng)用不當(dāng)、遠(yuǎn)端梗阻、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳、吻合口處殘留其他病變?nèi)缇植繚兂鲅⒔Y(jié)核病灶等。全身因素通常有高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、伴隨疾病如糖尿病、長期服用激素等。何志桂[3]的研究顯示，患者自身情況、吻合口位置、腸道準(zhǔn)備及吻合技術(shù)等是吻合口愈合的影響因素。蘇江[9]研究結(jié)果顯示，血漿白蛋白是直腸癌吻合口瘺最重要危險(xiǎn)因素，其次為糖尿病、吻合口位置。本研究中，術(shù)前血漿白蛋白、糖尿病與吻合口瘺的發(fā)生關(guān)系不大，考慮可能是所納入的研究對象較少有關(guān)，不足以反映出術(shù)前血漿白蛋白、糖尿病對吻合口瘺發(fā)生的影響。張長山等[10]研究顯示，男性、腫瘤下緣距肛門<6 cm、老年人、肥胖為術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。何純剛等[11]研究結(jié)果顯示，直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離、病理類型、手術(shù)時(shí)長有關(guān)，與患者性別、年齡、有否合并糖尿病、術(shù)前低蛋白、吻合方式、使用吻合器、術(shù)中放置肛管、腫瘤大體病理、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Dukes分期等均無關(guān)。

有研究認(rèn)為，年齡>60歲的患者由于對創(chuàng)傷、感染等的應(yīng)激反應(yīng)能力下降，免疫抑制和防御功能減弱，并合并多種老年病，因此手術(shù)危險(xiǎn)性增大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。女性盆腔較為寬大，術(shù)野暴露清晰，利于手術(shù)操作，吻合口周圍空隙較大，吻合口的張力容易控制，因此使吻合更加準(zhǔn)確，并且損傷??；而男性患者盆腔窄小，局部暴露欠佳，吻合不能在完全明視下進(jìn)行，限制了術(shù)者對吻合口的加固縫合，且盆底處無腹膜保護(hù)，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。分期越晚的患者，腫瘤體積越大，病變范圍越廣，手術(shù)切除范圍越廣泛，一方面手術(shù)操作難度更大，一方面容易導(dǎo)致遠(yuǎn)斷端有癌細(xì)胞殘留，從而增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。糖尿病患者白細(xì)胞吞噬能力下降，全身感染幾率增加，微血管病變使其血供不暢，腸管血供也相應(yīng)受到影響，加上糖原儲存不足，高血糖使組織愈合不良，從而導(dǎo)致組織修復(fù)愈合延緩，增加了發(fā)生吻合口瘺的幾率。但是在本次研究中，年齡、性別、合并糖尿病、手術(shù)分期、腫瘤大小與吻合口瘺的發(fā)生均沒有顯著的關(guān)系?？紤]可能是本研究選擇的病例數(shù)較少，97例患者中5例發(fā)生吻合口瘺，因此不能有效反映年齡、性別、手術(shù)分期、腫瘤代銷等對吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析均顯示患者體重指數(shù)≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術(shù)時(shí)間≥270 min是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)≥25 kg/m2是吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，考慮可能是肥胖的患者腹腔壓力相對較高，組織愈合能力相對較差，影響到吻合口的血運(yùn)，而系膜脂肪層厚，腸脂脫垂，這些均增加了手術(shù)的難度，也相應(yīng)增加了吻合口瘺的發(fā)生率。吻合口距肛緣距離≤5 cm是吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，中低位直腸癌腸管吻合口常常張力較大，容易發(fā)生吻合口瘺，另外，中低位直腸癌術(shù)后輔助放療，而射線造成的細(xì)胞膜損傷，導(dǎo)致細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)改變，使腸道黏膜毛細(xì)血管壁受損，局部血液循環(huán)障礙，造成黏膜水腫充血、黏膜上皮壞死、局部糜爛及潰瘍形成，進(jìn)而導(dǎo)致組織再生和修復(fù)障礙，增加手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[12]。手術(shù)時(shí)間長是發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一。手術(shù)時(shí)間越長，對患者的損害越大，組織損傷增加，從而增加了細(xì)菌感染的幾率。

綜上所述，體重指數(shù)≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術(shù)時(shí)間≥270 min是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口的危險(xiǎn)因素，因?yàn)楸疚募{入的樣本量較小，對于年齡、性別、腫瘤分期，患者合并癥等對吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性尚沒有證實(shí)，還需加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2013-06-17）