單純PLIF與PLIF聯(lián)合PLF治療腰椎退行性疾病的臨床效果對(duì)比研究

[摘要] 目的 對(duì)比研究單純后路椎體間融合術(shù)與后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效。 方法 選擇我院2011年2月～2013年1月收治的腰椎退行性疾病患者100例，其中行單純后路椎體間融合術(shù)47例患者，行后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)53例患者?；仡檭山M患者的病歷資料，并比較兩組術(shù)后的臨床效果及影像學(xué)表現(xiàn)。并記錄術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛程度、術(shù)后48 h內(nèi)引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果100例患者均獲得隨訪。兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后3 d切口疼痛VAS評(píng)分、48 h內(nèi)傷口引流量，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組腰椎前凸角、融合節(jié)段前凸角、臨床療效、融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 聯(lián)用或不聯(lián)用PLF對(duì)椎弓根內(nèi)固定下PLIF治療腰椎退行性疾病的短期臨床療效、融合率無(wú)明顯影響，且椎間融合聯(lián)合后外側(cè)融合增加住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 腰椎退行性疾??；后路椎體間融合；脊柱融合術(shù)；后外側(cè)植骨融合

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0028-03

腰椎是人體軀干活動(dòng)的樞紐，腰腿痛是常見(jiàn)的骨外科疾病之一，腰椎退行性疾病是一種隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎自然老化、退化的生理病理過(guò)程[1]。腰椎退變達(dá)到一定程度就會(huì)引起一系列臨床癥狀和疾病，嚴(yán)重的腰椎退行性病變可引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害[2]。隨著時(shí)代的進(jìn)步和人們生活方式的變化，腰椎退變性疾病的患病率正逐漸遞增，已成為影響中老年人工作和生活的重要疾病之一。

在重建腰椎穩(wěn)定性手術(shù)中，脊柱融合術(shù)自出現(xiàn)以來(lái)，一直具有重要地位。腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項(xiàng)基本技術(shù)，主要是通過(guò)腰椎前、后路手術(shù)在椎間、橫突間或椎小關(guān)節(jié)處植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)發(fā)生骨性結(jié)合，維持腰椎穩(wěn)定[3]。腰椎融合術(shù)式主要包括：后外側(cè)植骨融合術(shù)（posterolateral lumbar fusion，PLF）、椎體間植骨融合術(shù)（前、后路）和后方植骨融合術(shù)[4]。后側(cè)融合術(shù)是最早的腰椎融合技術(shù)，其融合部位為雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。PLF將后路內(nèi)固定和植骨融合技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，主要是將病變節(jié)段間橫突和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)處理后，在其間植入大量碎骨使上下節(jié)段融合。后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是切除椎間盤，置入植骨塊或融合器于椎間隙中，并輔以后方釘棒內(nèi)固定器械達(dá)到穩(wěn)定脊柱及提高融合的術(shù)式[5]。本研究回顧性分析了筆者所在醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者110例的臨床資料，對(duì)比分析單純PLIF與PLIF聯(lián)合PLF治療腰椎退行性疾病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月～2013年1月筆者所在醫(yī)院收治的因腰腿痛住院治療的腰椎退行性疾病患者100例，年齡24～76歲，男62例，女38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰腿痛伴或不伴有下肢麻木無(wú)力、肌力降低，影像學(xué)證實(shí)有腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出或伴腰椎不穩(wěn)，經(jīng)半年以上嚴(yán)格保守治療無(wú)效者。

根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組，其中47例患者行單純PLIF術(shù)，53例患者行PLIF聯(lián)合PLF術(shù)。其中PLIF組，男25，女22例；年齡24～68歲，平均（54.2±12.8）歲；病程1.3～8年，平均（3.9±0.7）年；其中腰椎滑脫9例，腰椎管狹窄14例，腰椎間盤突出16例，退行性腰椎不穩(wěn)8例。PLIF聯(lián)合PLF組，男37例，女16例，年齡31～76歲，平均（55.9±13.7）歲；病程1.2～9年，平均（4.4±0.2）年；腰椎滑脫6例，腰椎管狹窄14例，腰椎間盤突出17例，退行性腰椎不穩(wěn)7例，腰椎間盤突出伴腰椎管狹9例。兩組患者的性別、年齡、病史、病情發(fā)展等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 材料與儀器

PLF術(shù)使用材料為自體減壓骨。PLIF術(shù)所用椎體間融合器（Cage）為Ogival Interbody Cage-PEEK融合器（Stryker公司生產(chǎn)）

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PLIF組 PLIF融合采用自體減壓骨打壓椎間植骨，椎弓根螺釘固定。采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，以病變節(jié)段為中心，腰背部后正中切口暴露。剝離椎旁肌，在C臂機(jī)定位后，先將椎弓根螺釘打入病變節(jié)段上下椎體，然后鑿除下關(guān)節(jié)突。經(jīng)后路椎管將大小適宜的Cage置入椎間，通過(guò)Cage支撐和后方椎弓根螺釘及連接桿的鎖定達(dá)到椎間融合，阻滯此節(jié)段運(yùn)動(dòng)。并適度加壓椎間隙后固定椎弓根釘。要求Cage的后緣距椎體后緣3 mm以上，并檢查硬脊膜及神經(jīng)根情況。

1.3.2 PLIF聯(lián)合PLF組 于PLIF手術(shù)后加用PLF術(shù)。PLIF手術(shù)同PLIF組，顯露、椎弓根釘?shù)闹踩肱cPLIF術(shù)相同。PLF術(shù)：將橫突及關(guān)節(jié)突的外側(cè)鑿成魚鱗狀，用自體減壓骨條嵌緊于橫突基底部與上下位關(guān)節(jié)突之間的后外側(cè)，將自體減壓骨壓碎填實(shí)其余空隙。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)后留置引流管48～72 h，拔除引流管后行腰椎正側(cè)位X線片以此確定固定位置。術(shù)后第3～6天囑患者進(jìn)行四肢活動(dòng)，臥床6～8周后佩戴腰圍下床鍛煉。應(yīng)用激素及脫水藥物3～5 d。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行24周隨訪。1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者均定期行X線檢查，必要時(shí)行CT檢查，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后24周進(jìn)行X線片檢查，測(cè)量腰椎前凸角、融合節(jié)段前凸角，并評(píng)估兩組患者骨植融合情況。對(duì)術(shù)前和術(shù)后12、24周隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后48 h內(nèi)引流量、術(shù)后3 d切口疼痛程度及并發(fā)癥情況。術(shù)后切口疼痛程度采用VAS評(píng)分。對(duì)兩組ODI指數(shù)（Oswestry disability index）改善值進(jìn)行評(píng)估。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 融合標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)食品藥品管理局推薦的方法[6]。影像學(xué)評(píng)估與臨床癥狀相結(jié)合，判為融合者必須在符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)有臨床癥狀的明顯改善，否則不能判為融合。

1.6.2 ODI指數(shù)評(píng)分[7] 總分為45分，主要包括單項(xiàng)功能（坐、站立、行走、提攜物）和個(gè)人綜合功能（日常活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)）和疼痛（疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響）3方面評(píng)定。

1.6.3 VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）[7] 0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.6.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8] 優(yōu)：無(wú)腰痛、間歇性跛行、下肢根性疼痛及下肢神經(jīng)損害體征，腰部活動(dòng)功能基本正常，椎體間融合好，可從事原工作。良：椎體間融合好，肌力正常，輕微腰痛或下肢殘留輕度麻木感，腰椎活動(dòng)功能輕度受限，無(wú)需服用止痛藥物，可從事原工作。可：輕度腰痛或輕度下肢神經(jīng)損害體征，腰椎活動(dòng)功能輕度受限，需短時(shí)服用止痛藥物，可從事輕體力工作。差：有明顯腰腿痛或下肢根性痛，腰椎活動(dòng)明顯受限，術(shù)前癥狀無(wú)改善或加重，術(shù)后滑脫加重，無(wú)法從事輕體力活動(dòng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較情況

兩組患者各指標(biāo)比較情況見(jiàn)表1。其中，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；48 h內(nèi)傷口引流量、術(shù)后3 d切口疼痛VAS評(píng)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

PLIF聯(lián)合PLF組，下肢麻木或肌力下降3例，硬膜撕裂2例，椎間隙感染1例，腦脊液漏1例；單純PLIF組，神經(jīng)根痛3例，硬膜撕裂2例，切口淺表感染1例，腦脊液漏1例；兩組患者的并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)或緩解。

2.2 ODI評(píng)分及融合率比較

全部?jī)山M患者均隨訪時(shí)間24周，PLIF聯(lián)合PLF組融合率83.0%，單純PLIF組融合率80.8%，兩組融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組之間，術(shù)前ODI評(píng)分及術(shù)后12、24周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 臨床療效比較

單純PLIF組優(yōu)良率為83.0%，略低于PLIF聯(lián)合PLF組的84.9%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.649，P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 影像學(xué)評(píng)估

手術(shù)后，PLIF聯(lián)合PLF組腰椎前凸角（44.0±8.2）°，融合節(jié)段前凸角（23.1±6.1）°；單純PLIF組腰椎前凸角（41.9±8.5）°，融合節(jié)段前凸角（24.9±6.5）°。兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

慢性腰腿痛最常見(jiàn)病因是腰椎退行性疾病，其主要包括腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎滑脫癥等。腰椎退行性疾病的常見(jiàn)的手術(shù)治療包括微創(chuàng)方法、脊柱減壓融合術(shù)以及人工假體置換。其中，脊柱融合手術(shù)目前使用較多，但其手術(shù)的具體方式也較多，而各種融合手術(shù)也各有其優(yōu)缺點(diǎn)。椎間融合技術(shù)主要包括PLIF、ALIF、LIF三種術(shù)式[9]。椎間融合是通過(guò)椎間隙植入自體骨或椎間融合器達(dá)到融合，其主要的目的是通過(guò)融合治療去除腰椎不穩(wěn)定因素，從而緩解患者疼痛。PLIF主要通過(guò)前柱椎間融合保留椎間隙高度，對(duì)神經(jīng)根的減壓起到間接作用，從而緩解腰痛癥狀。后期PLIF手術(shù)不斷改進(jìn)，使用更加適合椎體間隙解剖或病理結(jié)構(gòu)的各種類型椎體間融合器[10]。PLIF主要適應(yīng)證：腰椎節(jié)段不穩(wěn)定需融合手術(shù)者；需要廣泛減壓的椎管狹窄；椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)；椎間盤源性腰背痛和椎間盤突出。PLIF的優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥較少，安全性較高；可擴(kuò)大椎間孔減壓，切除全椎間盤，恢復(fù)椎間隙高度，椎間融合率高。缺點(diǎn)：增加了神經(jīng)根損傷和硬膜破裂的危險(xiǎn)；手術(shù)創(chuàng)傷及出血量增加；全椎板切除可導(dǎo)致相鄰節(jié)段不穩(wěn)；可導(dǎo)致相鄰節(jié)段不穩(wěn)及硬脊膜和神經(jīng)根瘢痕組織形成。

早期PLF指單純后路腰椎植骨融合技術(shù)，但是目前PLF將后路內(nèi)固定和植骨融合技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。PLF主要適用于老年患者以及由于骨質(zhì)疏松或其他并發(fā)癥致不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者；大于兩個(gè)以上節(jié)段的固定；腰椎不穩(wěn)引起的疼痛[11]。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)方法簡(jiǎn)單且易于暴露，并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)入路為廣大脊柱外科醫(yī)師所熟悉。缺點(diǎn)：不能解決因退變或破裂的椎間盤產(chǎn)生的盤源性腰痛；對(duì)椎間盤源性的腰背痛患者治療效果較差；易出現(xiàn)椎間隙異常運(yùn)動(dòng)。

隨著椎間融合技術(shù)和內(nèi)固定器材的改進(jìn)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用PLF技術(shù)與PLIF技術(shù)逐漸普及，有助于重建后側(cè)張力帶和維持腰椎前凸[12]。其中PLIF能夠恢復(fù)腰椎生理前凸、椎間高度及保持腰椎生物力學(xué)的特性，可以提供椎間良好的縱向支撐，聯(lián)合PLF可以保持更高的融合率，后外側(cè)融合療效比單純PLIF高。PLIF在對(duì)腰椎滑脫矯正的維持及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定上較PLF具有更好的力學(xué)性能[13]。有研究指出在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的支持下聯(lián)合應(yīng)用PLIF與PLF可取得較好效果，但聯(lián)用或不聯(lián)用PLF對(duì)椎弓根內(nèi)固定下PLIF治療腰椎退行性疾病的短期臨床療效、融合率無(wú)明顯影響，聯(lián)用PLF可增加手術(shù)創(chuàng)傷[14]。

本研究比較兩種治療腰椎退行性疾病的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后腿痛緩解及ODI均較術(shù)前有明顯改善，但加用或不加用PLF對(duì)影像學(xué)及癥狀改善的短期效果無(wú)明顯差異。本研究中聯(lián)合組融合率、治療優(yōu)良率雖較單純PLIF組融合率、治療優(yōu)良率高，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。而聯(lián)合組術(shù)后傷口48 h內(nèi)引流量較單純PLIF組患者多，且術(shù)后3 d切口疼痛程度較亦嚴(yán)重（P < 0.05），說(shuō)明加用PLF后可以增加患者手術(shù)部位的損傷。綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的具體情況以及加用后外側(cè)融合的優(yōu)缺點(diǎn)，因人而異采用不同術(shù)式。我們認(rèn)為對(duì)于單節(jié)段、單側(cè)減壓、術(shù)中后外側(cè)結(jié)構(gòu)仍有部分保留者可考慮采用單純PLIF術(shù)式[15]，對(duì)于多節(jié)段需要行椎體間融合者、椎管內(nèi)嚴(yán)重狹窄需要全椎板切除的病例最好同時(shí)行PLF；且椎間融合聯(lián)合后外側(cè)融合的長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-05-21）