保留外耳道后壁上鼓室切開軟骨重建術(shù)治療中耳膽脂瘤

趙丹珩 劉陽 孫建軍 林勇生

現(xiàn)代耳顯微外科對中耳膽脂瘤的處理原則是在清除病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽力重建，其基本要求一是應(yīng)以簡便且易于掌握的技術(shù)徹底清除病灶以獲得干耳并防止復(fù)發(fā)；二是以聽骨鏈為中心進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)的重建以保存或提高聽力。此類疾病普遍接受的外科基本技術(shù)之一是切除外耳道后壁的開放技術(shù)（canal wall down，CWD），該技術(shù)以清除病變?yōu)橹饕霭l(fā)點兼顧聽覺功能重建，目前仍然認(rèn)為這一技術(shù)是治療膽脂瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。另一代表技術(shù)是保留外耳道后壁的閉合技術(shù)（canal wall up，CWU），在清理病灶后更致力于聽覺功能的重建。為減少膽脂瘤復(fù)發(fā)，許多學(xué)者在這兩種基本術(shù)式的基礎(chǔ)上，設(shè)計了改進(jìn)的方法。1986 年Sakay報告了保留外耳道后壁的上鼓室盾板切除重建術(shù)，膽脂瘤復(fù)發(fā)率為5.1%，術(shù)后聽力提高有效率68.3%；1994 年P(guān)aparella等［2，3］設(shè)計了保留骨橋的乳突鼓室成形手術(shù)（intact bridge mastoidectomy，IBM）；劉陽等［4］報告IBM手術(shù)中遠(yuǎn)期膽脂瘤復(fù)發(fā)率7.0%，遠(yuǎn)低于CWU 手術(shù)復(fù)發(fā)率24.6%［5］；2009年Kang［6］設(shè)計了在保持外耳道后壁的基礎(chǔ)上進(jìn)行上鼓室切開并軟骨重建治療中耳膽脂瘤，遠(yuǎn)期隨訪未見膽脂瘤復(fù)發(fā)；劉陽等［7］2010年報告了此技術(shù)，本文就該術(shù)式相關(guān)手術(shù)技巧及療效進(jìn)一步報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年11月～2012年7月在海軍總醫(yī)院接受手術(shù)治療的中耳膽脂瘤患者123 例（123耳），其中男65例，女58例；年齡3.5～64歲，平均37.2±14.6歲；病程最短3月，最長50年，平均12.1±14.6年。所有病例均有耳流膿、聽力下降等癥狀，根據(jù)臨床檢查及CT 影像學(xué)結(jié)果，按照中華醫(yī)學(xué)會中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn)［8］確診為中耳膽脂瘤。123耳中，松弛部病變105例，邊緣性穿孔18例；傳導(dǎo)性聽力損失88 例（術(shù)前言語頻率骨導(dǎo)PTA 15.7±5.3dB HL，氣導(dǎo)PTA 49.8±12.9dB HL），混合性聽力損失32例（術(shù)前骨導(dǎo)PTA 36.6±7.8dB HL，氣導(dǎo)PTA 68.8±12.0dB HL），全聾3例。

1.2 手術(shù)方法 ①耳后切口，切開乳突、鼓竇，保留外耳道后壁（圖1a）；②切除上鼓室外側(cè)壁（圖1b）；③擴大外耳道進(jìn)入鼓室，徹底清除乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室、后鼓室病變（圖1c）；④切除砧骨托，自砧骨托向下擴大面神經(jīng)隱窩，使其向上鼓室開放（圖1d）；⑤自體乳突骨粉封閉乳突腔、鼓竇（圖1f），取耳甲腔軟骨切成4～5片，每片寬2～3mm，長4～5 mm，帶有軟骨膜的一面面向中鼓室，逐片疊加填塞封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩（圖1e）；⑥顳肌筋膜修復(fù)并加強松弛部鼓膜（圖1f）；⑦重建聽骨鏈（圖1f）。123例中以羥基磷灰石HA－PORP 重建聽骨鏈39例，羥基磷灰石HA－TORP19 例，鈦聽骨TPORP 34例，鈦聽骨T－TORP 10例，自體聽骨重建聽力18例，3例全聾患者未行聽骨鏈重建。術(shù)后隨訪時間6～38個月，平均17.3±9.8月。

1.3 純音聽閾測試 術(shù)后6～24月復(fù)查純音聽閾，比較手術(shù)前后言語頻率氣、骨導(dǎo)聽閾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件按AAOHNS協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計［9］對手術(shù)前后言語頻率純音聽閾比較行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率 本組病例重建的上鼓室外側(cè)壁與保留的外耳道后壁相連接，術(shù)后換藥2～3次后可見鼓膜、外耳道形態(tài)恢復(fù)，1個月后痊愈（圖2a、b），術(shù)后CT（圖2c）顯示上鼓室軟骨封閉，中鼓室氣化良好。術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥者共24例，占19.51%（24／123）（表1），其中，2例術(shù)后12～18月中耳腔膽脂瘤復(fù)發(fā)；1例術(shù)后因咽鼓管功能不良，形成分泌性中耳炎；3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)上鼓室處上皮化粘膜略凹陷，可見軟骨影，但未見回縮袋形成；6例術(shù)后耳后切口感染，其中4例經(jīng)靜脈抗感染及局部換藥后痊愈，1例第一次手術(shù)后半年再次手術(shù)治愈，再次手術(shù)術(shù)中見軟骨形態(tài)良好，未見感染，病理檢查軟骨細(xì)胞形態(tài)良好，另外1例再次手術(shù)后再感染，細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假孢菌，后轉(zhuǎn)外院治療；3例鼓膜邊緣穿孔延遲愈合，經(jīng)換藥后痊愈；2例人工聽骨脫出，鼓膜穿孔處與鼓岬粘膜粘連，鼓膜愈合；4例術(shù)后耳道后壁腫脹或皮膚缺損，繼續(xù)換藥2～5次后愈合良好。

表1 24例患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率及治療結(jié)果

圖1 手術(shù)步驟圖

圖2 術(shù)后鼓膜愈合情況

2.2 術(shù)耳手術(shù)前后純音聽閾比較 術(shù)后聽力資料完整者83例（67.5%，83／123），不包括3例全聾未行聽力重建者，術(shù)后言語頻率氣骨導(dǎo)差由術(shù)前平均32.23±11.25dB（10～55dB）縮小至術(shù)后平均20.69±12.41dB（0～50dB），手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差縮小11.59±10.1dB，手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），其中9例氣骨導(dǎo)差完全消失（占10.84%，9／83），14例聽力無提高（16.88%，16／83），1 例氣導(dǎo)聽力下降（1.20%，1／83）。

3 討論

保留外耳道后壁上鼓室切開軟骨重建術(shù)主要適合于上鼓室膽脂瘤患者，對于氣化型乳突的患者，術(shù)中可以通過磨低外耳道后壁縮小乳突腔和切削收集外圍乳突表面皮質(zhì)骨的骨粉來解決骨粉相對不足的問題，少數(shù)乳突廣泛氣化包括顳鱗部氣化者，術(shù)中無法收集到足夠骨粉，不適用于該術(shù)式。本術(shù)式關(guān)鍵點是切除上鼓室外側(cè)壁，并使中上鼓室成為一體，充分暴露該區(qū)域病變及殘余聽骨。簡化了CWU 手術(shù)對于該區(qū)域病變處理的困難，同時保留的外耳道后壁又避免了CWD 手術(shù)所殘留的寬大術(shù)腔，顯著縮短了術(shù)后愈合時間，本組病例痊愈時間在一個月之內(nèi)；另外，完好保留的外耳道也為日后佩戴助聽器創(chuàng)造了條件。

經(jīng)典的面隱窩切開是自砧骨托下的狹窄區(qū)域進(jìn)入后鼓室，操作空間狹小，技術(shù)難度高，術(shù)后病變易于殘留和復(fù)發(fā)。本術(shù)式所采用的面隱窩切開技術(shù)之一是在清除上鼓室病變后，去除砧骨托，自此向下切開面隱窩，將面隱窩向上鼓室開放（圖1d）；其次經(jīng)鼓室側(cè)切除鼓索神經(jīng)附著的后上鼓環(huán)處骨壁，即面隱窩鼓室側(cè)的一部分骨壁，自此，經(jīng)乳突和鼓室側(cè)雙向開放面神經(jīng)隱窩，使面隱窩開放更為徹底，技術(shù)操作簡便，不僅使中鼓室、乳突、鼓竇相通，且向上鼓室直接開放，術(shù)中便于操作，視野寬敞，清除病變徹底。

本式術(shù)因保留了外耳道后壁，故切除的上鼓室外側(cè)壁應(yīng)予以修復(fù)。一種方法是保留上鼓室空間，重建外側(cè)壁，其材料有骨板和軟骨片［10，11］。Hinohira［12］、Bacciu［13］等均報告應(yīng)用骨板重建明顯減少了上鼓室回縮袋的形成，但Sadé報告這種重建上鼓室外側(cè)壁的方法并不能預(yù)防回縮袋形成，依然有膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能［14］，其可能的原因是重建上鼓室外側(cè)壁而未填充腔隙，遺留空腔再生的粘膜吸收腔內(nèi)空氣，形成負(fù)壓，為內(nèi)陷袋形成、膽脂瘤復(fù)發(fā)留下隱患。另一種方法是完全封閉上鼓室，同時封閉乳突腔，封閉材料包括骨組織和軟骨［15］。用乳突皮質(zhì)骨、乳突骨粉或骨粉與凝血酶纖維蛋白原粘合劑形成的“骨水泥”封閉，但仍然有上鼓室回縮袋形成，由于骨粉結(jié)合松散，術(shù)后患者直立體位后易脫落進(jìn)入中鼓室及外耳道，造成上鼓室外側(cè)壁塌陷，且脫落入中、后鼓室內(nèi)的骨粉容易形成鼓室硬化灶。劉陽等［16］報告上鼓室填塞的骨組織有感染和吸收的傾向。Yung［17］從動物實驗和臨床病理方面詳細(xì)論述了軟骨的應(yīng)用，其形態(tài)保持和抗感染能力明顯強于其他組織。本組病例采用取自耳甲腔的軟骨填塞上鼓室及面神經(jīng)隱窩，軟骨較骨粉具有較強的抗感染和形態(tài)保持能力，可有效防止回縮袋的形成。本組病例中無軟骨液化感染的病例，即使是因耳后感染再次手術(shù)的病例，術(shù)中所見軟骨均存活良好，無感染、液化等病理征象。

本組病例聽力隨訪率67.5%，隨訪資料完整的病例手術(shù)后術(shù)耳氣骨導(dǎo)差較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.001），術(shù)后言語頻率平均聽力較術(shù)前顯著提高，說明該術(shù)式在徹底清除病灶的前提下能夠有效的保存或提高術(shù)耳聽力。

本組123例中，中耳腔膽脂瘤復(fù)發(fā)2例，但其上鼓室并未形成內(nèi)陷回縮袋，復(fù)發(fā)原因與術(shù)中未能完全清理膽脂瘤及中耳粘膜的上皮細(xì)胞受到炎癥刺激后化生為角化性鱗狀上皮，繼發(fā)形成膽脂瘤有關(guān)，之所以未向上鼓室、鼓竇乳突腔發(fā)展，可能因為上鼓室內(nèi)軟骨阻礙了膽脂瘤及感染的進(jìn)一步發(fā)展；術(shù)后發(fā)生耳后切口感染6例，在并發(fā)癥中比例最高，其原因可能為術(shù)前中耳感染未能完全控制，術(shù)中保留外耳道后壁完整，上鼓室、乳突腔被堵塞，阻斷了感染經(jīng)原有薄弱處鼓膜向外界擴散途徑，導(dǎo)致術(shù)后耳后切口逆行感染；另外，術(shù)后1 例患者并發(fā)分泌性中耳炎，3例患者出現(xiàn)上鼓室處上皮化粘膜略凹陷，考慮與咽鼓管功能恢復(fù)欠佳導(dǎo)致鼓室內(nèi)長期負(fù)壓有關(guān)，而堵塞的軟骨則防止了內(nèi)陷袋的形成。

本組病例結(jié)合CWD、CWU、IBM 的優(yōu)點，在保留外耳道后壁的同時，切除上鼓室外側(cè)壁以徹底清除病灶，最大限度的簡化了手術(shù)操作復(fù)雜程度，保持了外耳道生理形態(tài)，顯著縮短了術(shù)后鼓膜愈合時間且能有效保存或提高術(shù)耳聽力；同時術(shù)中上鼓室以軟骨封閉重建可有效的防止回縮袋的形成，減少了術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的可能性。該術(shù)式為治療中耳炎性疾病提供了一種新的選擇，但更遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

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