超聲導(dǎo)向下經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)225 例的入路選擇分析

熊斌 鄭傳勝 梁明 馮敢生 王奇 葉天和 闞雪峰

經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)是臨床治療梗阻性黃疸的主要方式之一。按照穿刺方式主要有盲穿和超聲引導(dǎo)兩種操作方式，盲穿出于安全性考慮通常從右側(cè)肋間入路，左側(cè)劍突下入路采用較少;超聲引導(dǎo)則左側(cè)、右側(cè)入路均可以［1-2］。為探討梗阻性黃疸患者超聲導(dǎo)向下PTBD 的入路選擇策略，收集我院2009 年3 月至2012 年4 月間225 例行PTBD 術(shù)的梗阻性黃疸患者臨床資料，分析如下。

資料和方法

1.臨床資料:選擇2009 年3 月至2012 年4 月在我科行PTBD 術(shù)的梗阻性黃疸患者225 例作為研究對象，男124 例，女101 例。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。所有患者隨訪2～40 個月，中位隨訪時間8 個月。

2.超聲探查:首先用超聲探查肝臟情況，了解肝內(nèi)擴(kuò)張膽管走行，追蹤擴(kuò)張膽管探尋梗阻部位，確定穿刺目標(biāo)膽管。選擇穿刺途徑要避開腫瘤病灶，區(qū)分和避開與膽管伴行的門靜脈。同時，了解肝周腹腔積液情況，穿刺點不要經(jīng)過腹腔積液區(qū)域。

3.穿刺點:左側(cè)入路穿刺點位于劍突下方，為保證穿刺道與目標(biāo)膽管夾角較小、利于下一步操作，穿刺點通常接近左側(cè)肋弓下緣。右側(cè)入路穿刺點通常位于右側(cè)7～8、8～9 肋間腋中線到腋前線區(qū)域。

4.PTBD:超聲探查確定穿刺點并記號筆標(biāo)記后，消毒鋪巾，1%利多卡因穿刺點逐層局部麻醉，用21G Chiba 針于超聲實時導(dǎo)向下穿刺目標(biāo)膽管，成功后拔出針芯，通過穿刺針注入適量碘海醇造影，確定成功穿刺到目標(biāo)膽管并了解局部膽管走行，然后經(jīng)穿刺針?biāo)腿爰?xì)導(dǎo)絲，交換置入5 或6 F 血管鞘，再送入5 F 導(dǎo)管行肝內(nèi)膽管碘海醇造影，了解膽管擴(kuò)張和梗阻情況。注意對比劑注入不要太快，壓力不要太大，必要時可先抽吸出部分淤積膽汁，再行造影。造影明確后，根據(jù)具體情況行內(nèi)或外引流，部分患者可置入膽管支架引流。

結(jié) 果

1.基本情況:22 例患者年齡范圍為1～89 歲，中位年齡53 歲。所有患者膽紅素水平均明顯升高，總膽紅素161.2～630.8 μmol/L，堿性磷酸酶、r-GT明顯升高。其中，膽管癌106 例、原發(fā)性肝癌44 例、膽囊癌7 例、膽石癥13 例、胰腺癌20 例、胃癌16 例、結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤7 例、壺腹部占位6 例、膽腸吻合口狹窄4 例、原發(fā)性膽汁性肝硬化1 例、先天性膽管囊腫1 例。所有患者PTBD 術(shù)前均有MRCP 或CT 增強(qiáng)檢查，提示肝內(nèi)膽管均有不同程度擴(kuò)張，初步判斷梗阻部位，25 例右側(cè)肝周不同程度積液，考慮為腹腔積液。

2.PTBD:225 例梗阻性黃疸患者均于超聲導(dǎo)向下完成PTBD，其中198 例為從左側(cè)入路，于劍突下或劍突下偏左側(cè)肋弓下在超聲實時引導(dǎo)下穿刺左外葉擴(kuò)張膽管成功，置入外引流管183 例;其中遠(yuǎn)端成袢置于膽總管至左右肝管匯合處136 例，47 例經(jīng)左側(cè)肝管置入右側(cè)肝管，未成袢放置，如側(cè)孔不夠，可根據(jù)需要多開幾個側(cè)孔，引流管皮外段縫線固定;左側(cè)入路置入內(nèi)外引流管15 例，遠(yuǎn)端均于十二指腸內(nèi)，引流管皮外段縫線固定。左側(cè)入路術(shù)后穿刺局部疼痛不適在1～3 d 內(nèi)基本消失，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)非人為因素引流管脫出和移位(圖1，2)。

圖1 超聲導(dǎo)向下成功穿刺梗阻性黃疸患者左側(cè)肝內(nèi)膽管并造影圖像，顯示膽總管中下段嚴(yán)重環(huán)形狹窄(白箭所示)，膽總管上段及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯 圖2 經(jīng)左側(cè)入路置入10 mm×80 mm 裸支架(黑箭所示)，并置入10 F 外引流管1 根，遠(yuǎn)端成袢位于總肝管內(nèi)(白箭所示)

225 例中19 例從右側(cè)入路，通常于右側(cè)7～8或8～9 肋間腋前線區(qū)域在超聲引導(dǎo)下穿刺肝右葉擴(kuò)張膽管，如病灶導(dǎo)致多支膽管受累則根據(jù)超聲選擇合適的不同穿刺點。右側(cè)入路外引流12 例，7 例外引流管于術(shù)后1～6 d 出現(xiàn)引流管非人為因素脫出和移位，內(nèi)外引流7 例(圖3～14)。右側(cè)入路術(shù)后穿刺區(qū)域疼痛時間較長，并可出現(xiàn)呼吸幅度受限，多在3～7 d 后癥狀緩解，少數(shù)患者不適癥狀可持續(xù)2～8 周。

有8 例患者梗阻部位累及左右肝管匯合處，一側(cè)入路無法兼顧兩側(cè)引流，遂兩側(cè)入路，將外引流管開側(cè)孔后置入，遠(yuǎn)端盡量成袢置于膽總管內(nèi)，新開側(cè)孔位于左或右側(cè)擴(kuò)張膽管內(nèi)，起到內(nèi)外引流的作用。該組右側(cè)引流管未脫出，但右側(cè)疼痛等不適癥狀較左側(cè)穿刺點顯著，持續(xù)時間長。

圖3 超聲導(dǎo)向下右側(cè)入路穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管，造影左側(cè)肝內(nèi)膽管未顯影 圖4 利用導(dǎo)管導(dǎo)絲通過狹窄部位(白箭所示) 圖5 置入10 F 外引流管1 根，遠(yuǎn)端未成袢，位于左側(cè)肝管內(nèi) 圖6 第一次PTBD 術(shù)后3 d，右側(cè)入路外引流管部分脫出肝外(白箭所示)，黑箭處為植入腫瘤內(nèi)的125 I粒子 圖7 重新經(jīng)右側(cè)穿刺右葉膽管造影，示左右肝管匯合處重度狹窄(白箭所示) 圖8 球囊擴(kuò)張膽管狹窄處(白箭所示) 圖9 重新置入10 F 外引流管，遠(yuǎn)端成袢于膽總管內(nèi)(白箭所示)，引流管Mark 標(biāo)記近側(cè)段開側(cè)孔位于右側(cè)肝管內(nèi) 圖10 第2 次PTBD 術(shù)后2 d，患者右側(cè)肝區(qū)不適，B 超發(fā)現(xiàn)右側(cè)肝包膜下積液，遂超聲導(dǎo)向下穿刺置入10 F 外引流管引流(白箭所示)

討 論

PTBD 是梗阻性黃疸最有效地治療方式，大部分惡性梗阻性黃疸患者沒有外科手術(shù)機(jī)會，PTBD是該類患者的首選治療，這類患者黃疸好轉(zhuǎn)后有機(jī)會接受介入、放療或化療等其他方式治療［3］。部分有外科手術(shù)機(jī)會的梗阻性黃疸患者，術(shù)前行PTBD減黃，可降低外科手術(shù)風(fēng)險，有助于患者更快恢復(fù)［4］。雖然PTBD 微創(chuàng)、有效，但是同樣有手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，這些與術(shù)者的經(jīng)驗和熟練程度有密切關(guān)系［5-6］。目前，大部分醫(yī)院和醫(yī)生因為超聲儀配置問題和對超聲影像不熟悉，仍舊采用盲穿行PTBD術(shù)。雖然有經(jīng)驗醫(yī)生操作已經(jīng)相當(dāng)熟練，成功率較高，但每次手術(shù)穿中膽管所需穿刺次數(shù)仍明顯多于超聲引導(dǎo)下，且手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥也相對較多。更重要的是，對于需要從左側(cè)入路的PTBD，盲穿風(fēng)險較大，不適宜作為常規(guī)方式。另外，盲穿無法準(zhǔn)確選擇穿刺靶點，不僅不能從最理想部位穿刺膽管，而且對于右側(cè)膽管多支梗阻的情況效果欠佳。先行經(jīng)皮肝穿膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)，再于透視下選擇合適膽管穿刺雖然也可以選擇理想部位穿刺，但是通常透視下進(jìn)針比超聲導(dǎo)向時間長和穿刺次數(shù)多。

有超聲導(dǎo)向，PTBD 的穿刺安全性、準(zhǔn)確性均達(dá)到很高水平，特別是能較準(zhǔn)確地選擇合適的靶點膽管，并最大可能地避開門靜脈和肝內(nèi)實質(zhì)病灶［7］。本組患者均于超聲導(dǎo)向下穿刺靶膽管成功，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，225 例患者中198 例從左側(cè)入路，右側(cè)入路19 例，兩側(cè)入路8 例。左側(cè)入路穿刺點選擇位于劍突下水平，根據(jù)個體差異，可稍左右移動，本組患者大部分位于劍突下左側(cè)肋弓下緣區(qū)域，這樣是為了有理想的穿刺角度，方便在穿刺成功后導(dǎo)絲順利進(jìn)入中心方向膽管。如果穿刺途徑與靶膽管走行夾角較大甚至垂直，不僅導(dǎo)絲容易朝向外圍膽管，而且即使導(dǎo)絲進(jìn)入中心方向膽管，在后續(xù)擴(kuò)張穿刺道和引流管置入時，都可能造成局部膽管的牽拉或小撕裂，引起明顯的疼痛或膽心反射。左側(cè)入路有以下幾點優(yōu)點:肝左葉解剖位置較固定，受呼吸運動影響較小，所以相對右葉活動度較小，且劍突下無骨骼遮擋，這些都為超聲導(dǎo)向下穿刺創(chuàng)造有利條件;而且，對于合并腹腔積液的患者，左葉位置較高，一般輕中度腹腔積液都不影響穿刺;另外，很多梗阻性黃疸患者合并有肝硬化，其右葉通常萎縮，左葉代償性增大，左葉穿刺更容易;同時，因為左葉較固定、活動度小，PTBD 后引流管固定較好，不易脫落，而且術(shù)后疼痛等不適癥狀好轉(zhuǎn)較快［3，8-9］。本組部分左側(cè)入路的患者，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于右側(cè)擴(kuò)張膽管行外引流，即使沒有拉線成袢，在隨訪期均未出現(xiàn)非人為因素引流管脫出或嚴(yán)重移位。

圖11 經(jīng)右側(cè)入路置入10 F 外引流管 圖12～14 PTBD 術(shù)后1 個月，患者一直訴右側(cè)季肋區(qū)疼痛不適，深呼吸時加劇，CT示引流管經(jīng)過右側(cè)肋膈腳入肝并部分于皮下盤曲(白箭所示)

右側(cè)入路是盲穿的最常用方式，有了超聲導(dǎo)向右側(cè)入路更安全，穿刺點可以盡量靠近腹側(cè)，這樣便于患者右側(cè)臥位;而且，在患者日后出現(xiàn)腹腔積液時，穿刺點越靠近腹側(cè)，腹腔積液經(jīng)穿刺道外滲的可能性就越小;此外，肝右葉的活動度越靠下葉腋中線越大，越靠近腹側(cè)越小，這對于引流管固定和減輕術(shù)后不適都很重要［2，9］。但是，與左側(cè)入路相比較，右側(cè)入路不論是盲穿還是超聲導(dǎo)向都存在一下5 點不足:第一，右側(cè)入路PTBD 術(shù)后引流管因受肝臟活動度較大，容易出現(xiàn)引流管脫出或影響到引流效果的嚴(yán)重移位，特別是引流管遠(yuǎn)端未成袢或成袢不完全時。本組右側(cè)入路12 例外引流中，有7 例在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)引流管脫出或嚴(yán)重移位，其中5 例是左右肝管匯合區(qū)域梗阻，引流管從右側(cè)入路遠(yuǎn)端通過梗阻置于左側(cè)肝管內(nèi)，并未成袢或成袢不完全。另2 例遠(yuǎn)端位于膽總管，因膽總管空間有限成袢不全。雖然，引流管遠(yuǎn)端完全成袢可以減少引流管移動的可能性，但是對于匯管區(qū)梗阻擬從右側(cè)入路通過一條引流管解決兩側(cè)梗阻時，因為遠(yuǎn)側(cè)段即左側(cè)膽管直徑有限，常用的引流管通常較難完全成袢。所以這類患者建議首先從左側(cè)入路，如果能通過梗阻部位，則用一條引流管解決兩側(cè)梗阻，如果左側(cè)入路很難通過梗阻部位，則兩側(cè)分別置管引流。第二，右側(cè)入路置管后，因為呼吸運動會導(dǎo)致經(jīng)肋間置入的引流管與肋骨、肝包膜持續(xù)摩擦，出現(xiàn)局部疼痛或深呼吸時疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸幅度受限，這些癥狀持續(xù)時間相對較長。本組患者中多在3～7 d 后癥狀緩解，少數(shù)患者不適癥狀可持續(xù)2～8 周。第三，右側(cè)入路穿刺可能通過肋膈角，損傷隔肌、肺組織等，嚴(yán)重者引起膽汁-胸腔漏;本組有1 例右側(cè)入路外引流患者，引流管通過肋膈角，導(dǎo)致患者術(shù)后2 個月一直右側(cè)季肋區(qū)不適，深呼吸時疼痛。第四，右側(cè)入路患者無法或不能良好地右側(cè)臥位，影響生活質(zhì)量，左側(cè)入路則不存在這方面問題。第五，中少量腹腔積液不影響左側(cè)入路，右側(cè)入路則不行;PTBD 術(shù)后如果患者出現(xiàn)腹腔積液，左側(cè)入路的患者穿刺點出現(xiàn)滲漏的可能性顯然小于右側(cè)入路，畢竟梗阻性黃疸患者大部分是惡性梗阻，這類患者晚期出現(xiàn)惡性腹腔積液的可能性較大，所以穿刺點必須考慮好。

結(jié)合本組患者和相關(guān)文獻(xiàn)，右側(cè)入路可以在以下幾種情況下考慮:(1)匯管區(qū)梗阻，在左側(cè)穿刺后，導(dǎo)絲無法選到右側(cè)肝管內(nèi)時可選擇右側(cè)入路;(2)膽總管及以下水平梗阻準(zhǔn)備植入支架時，可選擇右側(cè)入路，操作較左側(cè)入路順手;(3)肝內(nèi)左右多支膽管受病變累及，需要多入路引流時。但需要注意，穿刺點盡量靠近腹側(cè)，引流管遠(yuǎn)端盡量成袢完全。

左側(cè)入路PTBD 優(yōu)點很多，但也有2 點不足:(1)手術(shù)者的操作手有時要暴露在透視視野中，接受的輻射劑量要大于右側(cè)入路，但是患者輻射劑量沒有增加。(2)左側(cè)入路穿刺成功后，導(dǎo)絲走行較右側(cè)入路曲折，偶爾需要手術(shù)者耐心操作，但這點對于有經(jīng)驗醫(yī)生不是難點。

綜上所述，超聲導(dǎo)向下左右兩側(cè)入路均安全可行;引流效果相同的情況下，建議從左側(cè)入路行PTBD，并發(fā)癥較右側(cè)入路少，患者生活質(zhì)量更高。超聲導(dǎo)向下左側(cè)入路穿刺點選擇在劍突下方，通常稍偏左側(cè)肋弓緣;右側(cè)入路多在右側(cè)7～8 或8～9肋間腋前線區(qū)域。

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