X 線(xiàn)透視下經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管置入治療術(shù)后早期小腸梗阻的療效分析

王志偉 李曉光 石海峰 潘杰 楊寧 金征宇

術(shù)后早期小腸梗阻(early postoperative small bowel obstruction，EPSBO)是指在術(shù)后30 d 之內(nèi)出現(xiàn)的小腸梗阻［1］，在下腹部及盆腔手術(shù)后容易發(fā)生［2］。EPSBO 在臨床上并不少見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，處理不及時(shí)會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者死亡率［3-4］。

對(duì)于術(shù)后小腸梗阻，多數(shù)學(xué)者提倡早期通過(guò)胃腸減壓管置入進(jìn)行保守治療，避免二次手術(shù)治療［4-10］。但這些報(bào)道多針對(duì)手術(shù)后遠(yuǎn)期造成的腸梗阻，而不是EPSBO［5-10］，并且這些報(bào)道的胃腸減壓管多在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入［7-10］。而以往透視下直接將胃腸減壓管通過(guò)幽門(mén)置入小腸，操作較困難，往往會(huì)造成操作時(shí)間長(zhǎng)、患者耐受性差、接受X 射線(xiàn)劑量較大的影響，文獻(xiàn)中較少使用這種方法。而筆者采用交換技術(shù)經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.資料:回顧性查閱我院2009 年4 月至2012 年5 月外科手術(shù)患者住院病歷，共有42 例患者因EPSBO 而行透視下小腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)。EPSBO由術(shù)后臨床表現(xiàn)及腹部X 線(xiàn)平片診斷(圖1)。這些患者發(fā)生EPSBO 后均先行胃管減壓，效果不理想后行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)。所有患者均無(wú)腸道絞窄缺血壞死等置管禁忌證，術(shù)前與患者及家屬簽寫(xiě)置管手術(shù)同意書(shū)。所用小腸梗阻導(dǎo)管(大連Create Medic公司)外徑16 F，長(zhǎng)度3 m，尖端有前后球囊。導(dǎo)管同時(shí)配備一根直徑1.24 mm，長(zhǎng)3.5 m 的超硬導(dǎo)絲。

2.操作過(guò)程:腸梗阻導(dǎo)管由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師在血管造影室放置?；颊咂脚P位，接心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。先使用利多卡因行鼻咽部表面麻醉，由260 cm，0. 035 in (1 in = 2. 54 cm)導(dǎo)引導(dǎo)絲(Radiofocus M，日本Terumo 公司)引導(dǎo)5 F 單彎椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管(美國(guó)Cordis 公司)經(jīng)鼻咽進(jìn)入胃內(nèi)，撤去導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑，旋轉(zhuǎn)血管造影機(jī)X線(xiàn)管位置顯示幽門(mén)位置，據(jù)此指導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)絲借助造影導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸(圖2)。然后撤去造影導(dǎo)管，由導(dǎo)絲引導(dǎo)置入10 F 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管至近段空腸(圖3)。撤去導(dǎo)引導(dǎo)絲，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管置入超硬導(dǎo)絲至空腸內(nèi)，最后撤去營(yíng)養(yǎng)管，由超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入小腸梗阻導(dǎo)管(圖4)。必要時(shí)變換患者體位(如右側(cè)位)，以利于腸梗阻導(dǎo)管推送。小腸梗阻導(dǎo)管至少要放入近段空腸，導(dǎo)管到位后，撤去超硬導(dǎo)絲，將前球囊注入15～20 ml 蒸餾水(圖5)。記錄每一位患者的操作時(shí)間和X 射線(xiàn)曝光時(shí)間。

小腸梗阻導(dǎo)管置入后，監(jiān)測(cè)患者每日引流量，根據(jù)臨床情況復(fù)查腹部平片觀(guān)察導(dǎo)管位置和腸梗阻緩解情況(圖6)。當(dāng)患者臨床癥狀完全緩解后即可拔出梗阻導(dǎo)管。

技術(shù)成功定義為小腸梗阻導(dǎo)管放置到近段小腸，越過(guò)Treitz 韌帶。臨床成功定義為小腸梗阻導(dǎo)管置入后臨床梗阻癥狀完全緩解，不需其他治療。

圖1 卵巢術(shù)后發(fā)生EPSBO，盡管已行鼻胃管減壓，但腹平片仍可見(jiàn)小腸彌漫擴(kuò)張 圖2 透視下導(dǎo)引導(dǎo)絲越過(guò)幽門(mén)進(jìn)入空腸 圖3 撤去造影導(dǎo)管，由導(dǎo)絲引導(dǎo)置入營(yíng)養(yǎng)管 圖4 由營(yíng)養(yǎng)高交換置入超硬導(dǎo)絲 圖5 撤去超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)管位置良好 圖6 腹平片檢查示EPSBO 完全恢復(fù)

結(jié) 果

1.一般情況:42 例患者中，23 例為男性，19 例為女性，平均年齡(58.0 ±17.9)歲。手術(shù)方式分別為結(jié)直腸手術(shù)(20 例)，子宮雙附件手術(shù)(10 例)，膀胱手術(shù)(4 例)，腎切除術(shù)(4 例)，疝修補(bǔ)術(shù)(2 例)和小腸粘連松解術(shù)(2 例)。手術(shù)后至小腸梗阻發(fā)生的時(shí)間間隔為5～28 d，中位時(shí)間為13 d。

2.導(dǎo)管放置情況:所有患者小腸梗阻導(dǎo)管均放置到近段空腸，技術(shù)成功率為100%。平均操作時(shí)間為(24.4 ±6.6)min(9.4～39.5 min)，平均X 射線(xiàn)曝光時(shí)間為(15.0 ±5.8)min(7.4～22.9 min)。

3.臨床癥狀:39 例患者在腸梗阻導(dǎo)管置入后3 d內(nèi)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其他3 例患者癥狀緩解不明顯而行手術(shù)治療。癥狀緩解的39 例患者在放置后的5～16 d，中位時(shí)間10 d 后癥狀完全緩解而拔掉腸梗阻導(dǎo)管，但其中4 例在拔出腸梗阻導(dǎo)管后10 d內(nèi)再次出現(xiàn)小腸梗阻，CT 檢查發(fā)現(xiàn)2 例患者分別存在小腸和橫結(jié)腸腫瘤而行手術(shù)治療;另2 例未發(fā)現(xiàn)明確病變，仍考慮為粘連所致腸梗阻，而再次行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，1 例8 d 后癥狀完全緩解，另1 例癥狀緩解不明顯接受手術(shù)治療。最終36 例患者(86%)取得臨床成功，這些患者在平均隨訪(fǎng)的7 個(gè)月內(nèi)無(wú)腸梗阻發(fā)生(圖1～6)。10 例患者在放置小腸梗阻導(dǎo)管的過(guò)程中發(fā)生鼻出血，保守治療好轉(zhuǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

EPSBO 是腹部術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后腹腔的炎癥與粘連是其發(fā)生的主要原因。Sajja 和Schein［1］將EPSBO 定義為術(shù)后30 d 之內(nèi)發(fā)生腸梗阻。在本項(xiàng)研究中42 例患者出現(xiàn)腸梗阻的時(shí)間為術(shù)后5～28 d。

對(duì)于EPSBO 目前不提倡早期手術(shù)治療，因其容易造成患者腹部感染、竇道形成、切口不愈合等并發(fā)癥，死亡率較高［1］。所以，對(duì)這些患者盡量采用保守治療。以往鼻胃管置入是最常用的保守治療手段。但當(dāng)患者的幽門(mén)功能完全時(shí)，鼻胃管不能有效對(duì)小腸進(jìn)行減壓。自1933 年Wangsteen 首次使用長(zhǎng)導(dǎo)管對(duì)梗阻小腸進(jìn)行減壓取得良好效果后，這種長(zhǎng)導(dǎo)管減壓法逐漸被臨床接受［14-17］。有文獻(xiàn)證實(shí)，使用長(zhǎng)導(dǎo)管對(duì)小腸進(jìn)行減壓效果優(yōu)于鼻胃管置入［18-19］。

但直接將長(zhǎng)導(dǎo)管經(jīng)過(guò)幽門(mén)放入空腸并不容易，尤其是在透視引導(dǎo)下操作。Jeong 等［7］對(duì)78 例患者在透視下直接行小腸導(dǎo)管置入術(shù)，其中只有60 例(77%)患者導(dǎo)管能夠通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸。目前多數(shù)小腸導(dǎo)管都是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下配合透視置入［8-10］，Gowen 等［9］報(bào)道內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸導(dǎo)管置入術(shù)的成功率為90%。但內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸梗阻導(dǎo)管置入多是經(jīng)口置入，易引起患者不適［20］。Sato 等［21］使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡(外徑5.9 mm)引導(dǎo)置入小腸導(dǎo)管，大部分患者可耐受這項(xiàng)操作，但有2 例(13%)患者因鼻腔狹窄而操作失敗。

而在本研究中筆者采用交換技術(shù)在透視下置入小腸梗阻導(dǎo)管。之所以采用交換技術(shù)，主要考慮到超硬導(dǎo)絲選擇性差，直接用其通過(guò)幽門(mén)較困難，所以首先使用導(dǎo)引導(dǎo)絲在造影導(dǎo)管的協(xié)助下越過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸。由于超硬導(dǎo)絲較粗不能通過(guò)造影導(dǎo)管，筆者采用10 F 小腸營(yíng)養(yǎng)管作為交換導(dǎo)管將超硬導(dǎo)絲引入小腸，這樣再置入小腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)成功率較高。

在小腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)前先行鼻胃管減壓非常重要，這主要是因?yàn)檩^大的胃腔會(huì)減弱導(dǎo)絲導(dǎo)管系統(tǒng)的支撐力，造成置管困難;同時(shí)，胃腔內(nèi)容物較多時(shí)，置管過(guò)程中引起患者咽部不適會(huì)嘔吐大量液體，容易造成誤吸。另外，有部分患者EPSBO 經(jīng)單純鼻胃管引流即可到達(dá)小腸減壓的效果，不需進(jìn)一步行小腸置管。所以，對(duì)EPSBO 的患者均先行鼻胃管減壓，胃不擴(kuò)張后，小腸減壓效果不理想時(shí)再行小腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，可以提高置管成功率，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

置管過(guò)程中需要患者的體位配合，如果患者的胃腔對(duì)導(dǎo)絲導(dǎo)管系統(tǒng)的支撐力不足時(shí)，可讓患者右側(cè)臥位，有利于導(dǎo)絲導(dǎo)管向前輸送。另外，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)前進(jìn)時(shí)，其軸向支撐力會(huì)加強(qiáng)，有利于其向前輸送。

采用這些措施后，置管的成功率會(huì)大大提高，本組患者的置管成功率為100%。同時(shí)大部分患者在置管術(shù)后3 d 內(nèi)癥狀明顯改善，86%的患者癥狀完全緩解，無(wú)需進(jìn)一步治療，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，這與文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合內(nèi)鏡與透視下操作時(shí)間相似［7-10］。

對(duì)于置管后小腸梗阻癥狀緩解不明顯的患者，應(yīng)考慮其他治療手段，如外科手術(shù)等，避免腸道梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成腸壞死。同時(shí)，也要注意到雖然術(shù)后炎癥與粘連是EPSBO 的主要病因，但也要警惕其他原因造成的EPSBO，本組中就有2 例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)分別存在小腸和橫結(jié)腸腫瘤，而行婦科手術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)。

總之，對(duì)于EPSBO 的患者，若無(wú)腸壞死等禁忌證，單純鼻胃管減壓效果不理想時(shí)，可置入小腸減壓管，采用交換技術(shù)在透視下置入腸梗阻導(dǎo)管技術(shù)成功率高，臨床效果滿(mǎn)意。

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