脊柱腫瘤術(shù)前靶動(dòng)脈栓塞的臨床價(jià)值

歐陽(yáng)強(qiáng) 董偉華 范國(guó)平

脊柱腫瘤的治療目前仍以外科手術(shù)為主，由于受侵器官本身及周圍組織器官解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在、腫瘤體積較大、外科手術(shù)失血過(guò)多和手術(shù)視野不清等諸多因素，往往不能全部切除腫瘤而限制了手術(shù)治療。脊柱腫瘤術(shù)前供養(yǎng)動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用無(wú)疑為骨科醫(yī)生解決這一難題提供了一種有價(jià)值的方法。筆者分析了1994 至2010 年的一組108 例術(shù)前行動(dòng)脈造影和栓塞的脊柱腫瘤患者資料，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:108 例脊柱腫瘤患者，其中男66 例，女42 例。年齡為10～81 歲，平均年齡為44 歲。對(duì)其進(jìn)行術(shù)前動(dòng)脈造影，將符合行術(shù)前栓塞的97 例患者納入術(shù)前栓塞組;將不符合行術(shù)前栓塞標(biāo)準(zhǔn)的11 例患者及52 例同期進(jìn)行腫瘤手術(shù)切除的患者，共63例納入術(shù)前非栓塞組。108 例脊柱腫瘤患者不同類型腫瘤的分布情況見(jiàn)表1。

2.方法:(1)術(shù)前栓塞組:采用Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈，對(duì)于頸段和上胸段(T1～T3)脊柱腫瘤患者接受術(shù)前栓塞時(shí)，先行升主動(dòng)脈造影，對(duì)比劑注射流率為18 ml/s，總量為36 ml;根據(jù)顯影情況選擇性行椎動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干或肋間動(dòng)脈造影。余胸椎和腰椎腫瘤患者先行降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈造影，對(duì)比劑注射流率為15 ml/s，總量為30 ml;然后分別行椎體對(duì)應(yīng)層面和上下層面的雙側(cè)肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈造影。骶椎腫瘤患者先于腹主動(dòng)脈分叉處造影，對(duì)比劑注射流率為12 ml/s，總量為36 ml;再根據(jù)顯影情況選擇性行髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈或腰動(dòng)脈造影。導(dǎo)管為Pigtail 管、Cobra 管和RLG 管，對(duì)比劑為歐乃派克或優(yōu)維顯(加生理鹽水稀釋至50%)，栓塞物質(zhì)為直徑1 mm 的明膠海綿顆粒、PVA 顆粒(直徑250～700 μm)或鋼圈。栓塞后1～7 d 進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)前未栓塞組:術(shù)前常規(guī)處理，未進(jìn)行術(shù)前栓塞，只進(jìn)行常規(guī)手術(shù)。

表1 不同病理類型的脊柱腫瘤患者術(shù)前不同造影部位的分布(例數(shù))

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法:應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前栓塞組和未栓塞組術(shù)中估計(jì)出血量(estimated blood loss，EBL)的差異，采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.不同部位腫瘤的栓塞情況:11 例頸椎腫瘤由同側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，未行栓塞，術(shù)中EBL 為2000～4000 ml。2 例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和3 例血管瘤患者，由頸升動(dòng)脈供血，用鋼圈栓塞滿意，術(shù)中EBL為800～1100 ml;1 例C1成骨細(xì)胞瘤患者，由同側(cè)椎動(dòng)脈供血，用可脫球囊栓塞滿意，術(shù)中EBL 為1200 ml;1 例C7血管外皮細(xì)胞瘤患者，由甲狀頸干供血，采用PVA 顆粒栓塞，術(shù)中EBL 為1000 ml;79 例胸腰椎腫瘤患者，由雙側(cè)肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈供血，數(shù)目1～7 支不等，依次將供血?jiǎng)用}栓塞(圖1，2);11 例骶椎腫瘤的供血?jiǎng)用}為單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、腰動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈，均逐支予以栓塞。97 例患者共栓塞134 支血管，其中頸升動(dòng)脈2 支，甲狀頸干1 支，椎動(dòng)脈1 支，肋間動(dòng)脈54 支，腰動(dòng)脈43 支，髂內(nèi)動(dòng)脈28 支，骶正中動(dòng)脈5 支。以術(shù)前栓塞后造影顯示腫瘤染色較栓塞前減少75%作為栓塞有效，則本組97 例行栓塞者均達(dá)到或超過(guò)這一指標(biāo)(圖3，4)。

2.術(shù)中出血量:未行術(shù)前栓塞組63 例脊柱腫瘤患者(包括本組行術(shù)前造影但未行栓塞的11 例頸椎腫瘤者)術(shù)中EBL 為1400～6000 ml，平均2360 ml;行術(shù)前栓塞組97 例脊柱腫瘤患者中成功行栓塞患者91 例(另6 例為轉(zhuǎn)移瘤伴其他臟器轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù))，術(shù)中EBL 為300～3000 ml，平均為1240 ml;兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。有23 例為栓塞后4～7 d 手術(shù)，術(shù)中EBL 平均為1580 ml，其余68 例栓塞后1～3d 手術(shù)，術(shù)中EBL 平均為1055 ml;兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.手術(shù)方式:63 例未行栓塞者，10 例全切除，15 例次全切除，32 例部分切除，6 例因術(shù)中出血兇猛而被迫終止手術(shù);91 例栓塞后手術(shù)者，35 例全切除，46 例次全切，10 例部分切除。91 例行術(shù)前栓塞患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

脊柱腫瘤的術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞(SAE)因能顯著減少術(shù)中出血量，從而可以降低手術(shù)危險(xiǎn)性及縮短手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)根治創(chuàng)造條件。對(duì)晚期患者也是重要的姑息治療方法之一。

脊柱腫瘤術(shù)前栓塞能減少術(shù)中出血，將EBL 控制在1100～187l ml［3-5］。本研究中，91 例成功行栓塞者術(shù)中的EBL 為300～3000 ml，平均1240 ml。目前認(rèn)為術(shù)中出血量多少主要與術(shù)前栓塞是否徹底、使用的栓塞劑及手術(shù)間隔的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。明膠海綿可在7～21 d 內(nèi)經(jīng)蛋白分解酶途徑降解并吸收，有研究顯示血管內(nèi)血栓可在24 h 內(nèi)溶解，所以明膠海綿栓塞后1 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)比較合適;鋼圈和PVA 顆粒栓塞后的手術(shù)時(shí)機(jī)也不宜超過(guò)3 d，以盡可能避免側(cè)支循環(huán)的形成［6］。PVA 顆粒本身的大小并不影響術(shù)中的出血量［7］。Berkefeld 等［8］報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用鋼圈并不能顯著降低EBL，本研究單獨(dú)應(yīng)用鋼圈只有5 例，尚難得出相關(guān)結(jié)論;理論上因其只能阻斷較粗大血管，不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用鋼圈。

圖1，2 胸腰椎腫瘤患者供血?jiǎng)用}栓塞造影圖像。圖1 為右側(cè)第8 肋間動(dòng)脈造影，可見(jiàn)明顯腫瘤血管與腫瘤染色;圖2 為明膠海綿顆粒栓塞后，腫瘤染色完全消失，次日手術(shù)，術(shù)中出血1000 ml 圖3，4 胸腰椎腫瘤患者栓塞后動(dòng)脈造影圖像。圖3 為左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，顯示骶椎病灶主要由髂內(nèi)動(dòng)脈供血，腫瘤染色明顯;圖4 為PVA 顆粒超選擇供血?jiǎng)用}栓塞，示腫瘤染色完全消失，次日手術(shù)，術(shù)中失血900 ml

晚期腫瘤在失去手術(shù)機(jī)會(huì)后采用化療、放療或糖皮質(zhì)激素治療，若結(jié)合SAE，可阻止腫瘤生長(zhǎng)和縮小腫瘤體積，減輕脊髓壓迫癥狀。O'Reilly 等［9］報(bào)道4 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中3 例胸椎腫瘤患者已出現(xiàn)截癱，經(jīng)全身糖皮質(zhì)激素治療及放療，癥狀減輕，用PVA 栓塞1～2 次后，4 例患者24 h 內(nèi)神經(jīng)癥狀都有改善，2 周后病情穩(wěn)定，肌力逐漸恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，39 個(gè)月可在幫助下行走。本研究6 例因多臟器轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，栓塞后患者腰痛癥狀均有不同程度減輕。

脊柱腫瘤的術(shù)前栓塞最重要的并發(fā)癥是誤栓所導(dǎo)致的脊髓梗死。最大的脊髓前根動(dòng)脈又稱Adamkiewicz 動(dòng)脈，多起自T8～L4水平。在行椎體腫瘤栓塞前務(wù)必仔細(xì)觀察各支動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)Adamkiewicz 動(dòng)脈顯影應(yīng)注意避開(kāi)，不能確保避開(kāi)時(shí)，應(yīng)放棄栓塞。Boushy 等［10］犬動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，直徑200 μm 以上的微粒不能進(jìn)入脊髓前動(dòng)脈，所以PVA 顆粒直徑采用300～500 μm 相對(duì)更安全，本研究2 例Adamkiewicz 動(dòng)脈顯影分別由T7和T11右側(cè)肋間動(dòng)脈供血，雖然亦有腫瘤染色病灶，但在安全和療效之間，前者無(wú)疑更加重要。另外，頸椎和上胸椎的腫瘤患者術(shù)前栓塞更應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榇颂幃愇凰ㄈ暮蠊@而易見(jiàn)。本研究18 例頸椎腫瘤患者7 例行術(shù)前栓塞，其余11 例主要由同側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，未行栓塞。

總之，脊柱腫瘤的術(shù)前栓塞已積累了相當(dāng)?shù)牟±徒?jīng)驗(yàn)，多年的研究和應(yīng)用表明，術(shù)前栓塞是安全和有效的，若加上其他方法如低溫低壓麻醉等［11］，則可更進(jìn)一步減少EBL，使脊柱腫瘤的手術(shù)治療達(dá)到一個(gè)新高度。

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