靜脈血栓栓塞癥的血管造影診斷與留置導(dǎo)管溶栓治療

祖茂衡 張慶橋 徐浩 顧玉明 魏寧 許偉 崔艷峰

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是近年來出現(xiàn)的新概念，它包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺動脈栓塞(PE)，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞是一種疾病兩個階段的表現(xiàn)［1-3］。目前國內(nèi)有關(guān)VTE 的大組病例報告較少。2008 年以來，我們對VTE 患者進(jìn)行了完整的血管造影診斷與留置導(dǎo)管直接溶栓治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2008 年1 月至2012 年8 月，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科收治的下肢深靜脈血栓形成患者645 例，其中男251 例，女性394 例，年齡20～84 歲，平均53.9 歲，因單側(cè)或雙側(cè)下肢不同程度的腫脹并經(jīng)超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓，下肢腫脹發(fā)病時間在2 周內(nèi)251 例，2～4 周內(nèi)374 例，4 周至3 個月17 例，無下肢腫脹而直接表現(xiàn)為急性肺動脈栓塞3 例。全部患者均在血管造影前給予下肢彩色多普勒超聲檢查，部分患者于血管造影前給予胸部CT血管造影(CTA)患者。645 例患者均行肺動脈造影、下腔靜脈造影和患側(cè)髂股靜脈造影。

二、方法

1.造影及溶栓方法:肺動脈造影采用經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺插管，首先將豬尾導(dǎo)管直接插至肺動脈主干，以15 ml/s 注射對比劑25～30 ml，觀察有無肺動脈栓塞，而后將豬尾導(dǎo)管退至右房后插至健側(cè)髂靜脈行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈內(nèi)有無血栓。對肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞的患者在下腔靜脈造影后置入下腔靜脈可回收濾器。下腔靜脈濾器置入后再插入單彎導(dǎo)管至患側(cè)髂股靜脈內(nèi)行血管造影，以了解下肢深靜脈血栓的性質(zhì)、范圍。

在行肺動脈造影時常規(guī)給予心電圖和血氧飽和度監(jiān)測，對于血管造影明確為肺動脈栓塞患者，根據(jù)臨床癥狀、血氧飽和度和栓塞的范圍、程度進(jìn)行危及生命風(fēng)險性評估。風(fēng)險性評估為高度危險和中度危險層者，將豬尾導(dǎo)管再次插入肺動脈主干或分支內(nèi)，對位于肺動脈主干內(nèi)的大塊狀血栓進(jìn)行攪拌，并經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶20 萬～40 萬U，保留導(dǎo)管于肺動脈內(nèi)，包扎穿刺點與留置導(dǎo)管，患者返回病房后繼續(xù)給予溶栓治療。導(dǎo)管留置于肺動脈內(nèi)3～14 d，平均6.9 d。導(dǎo)管留置于肺動脈期間定時給予抗凝和溶栓藥物，每12 h 皮下注射低分子肝素5000 U，根據(jù)年齡、臨床癥狀和血氧飽和度決定尿激酶用量，經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶10 萬～20 萬U/次，每天推注2～4 次。尿激酶用量隨年齡的增加而遞減。

留置導(dǎo)管期間每48～72 h 復(fù)查造影并觀察血栓溶解情況，持續(xù)使用溶栓藥物至肺動脈內(nèi)血栓完全溶解或大部分溶解。

肺動脈血栓完全或大部分溶解后，插入溶栓導(dǎo)管至股髂靜脈內(nèi)進(jìn)行深靜脈血栓溶栓治療，溶栓藥物與抗凝藥物用法與劑量與肺動脈栓塞相同。待下肢血栓溶解后取出下腔靜脈濾器，并給予華法林抗凝治療1 年以上。

肺動脈造影未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞患者，將豬尾導(dǎo)管插至健側(cè)髂靜脈內(nèi)行下腔靜脈造影，發(fā)現(xiàn)髂靜脈血栓蔓延至下腔靜脈時，即刻給予下腔靜脈可回收濾器置入，而后經(jīng)濾器將單彎導(dǎo)管插至患側(cè)髂股靜脈行血管造影，以明確髂股靜脈血栓的范圍和性質(zhì)，繼之經(jīng)交換導(dǎo)絲將溶栓導(dǎo)管插入髂股靜脈血栓遠(yuǎn)端，保留溶栓導(dǎo)管于髂股靜脈血栓遠(yuǎn)心端，經(jīng)溶栓導(dǎo)管定時高壓推注尿激酶和皮下注射低分子肝素。每2～3 d 造影復(fù)查了解血栓溶解程度，根據(jù)血栓溶解的程度后退和調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，直至髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)血栓完全溶解，取出濾器后給予抗凝治療。

右側(cè)髂股靜脈血栓形成和左側(cè)股靜脈血栓形成而左側(cè)髂靜脈通暢者，放置下腔靜脈濾器后，將溶栓導(dǎo)管插至患側(cè)股靜脈血栓遠(yuǎn)端內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，待血栓溶解后取出下腔靜脈濾器并進(jìn)行抗凝治療。

血管造影顯示左側(cè)髂股靜脈血栓形成而髂總靜脈狹窄或閉塞時，不放置下腔靜脈濾器，直接將溶栓導(dǎo)管插至左側(cè)股靜脈血栓遠(yuǎn)端給予溶栓治療，待股髂靜脈血栓完全溶解后，對狹窄或閉塞的左髂總靜脈給予球囊擴張或血管內(nèi)支架置入。

下肢靜脈血栓蔓延至腘靜脈、脛腓靜脈和肌間靜脈者，由于導(dǎo)管長度限制而未能到達(dá)腘靜脈者，則增加經(jīng)患側(cè)足背靜脈留置套管針，并于踝關(guān)節(jié)上方、膝關(guān)節(jié)下方使用止血帶阻斷淺靜脈，在阻斷淺靜脈狀態(tài)下靜脈推注尿激酶10 萬U/次，每12 h1 次。

本組患者使用的溶栓藥物為尿激酶，尿激酶的用量以50 歲作為分界點，＜50 歲80 萬U/d，50～歲60 萬U/d，60～歲/40 萬U/d，70～歲30 萬U/d，≥80 歲20 萬U/d;并分別以每6、8 或12 小時1 次，10 萬～20 萬U/次溶解于20 ml 生理鹽水后用力推注。使用尿激酶溶栓期間常規(guī)使用低分子肝素行皮下注射，5000 U/次，2 次/d。

留置導(dǎo)管溶栓過程中，密切觀察有無突發(fā)頭痛、腰痛、四肢局限性脹痛和血尿，若出現(xiàn)上述癥狀和體征，即刻停止使用溶栓藥與肝素，并給予頭顱CT 和相應(yīng)部位超聲檢查。另外密切觀察留置導(dǎo)管處穿刺點有無出血。

2.療效評價方法:根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組制定的深靜脈血栓形成介入治療的專家共識對深靜脈血栓介入治療的評價標(biāo)準(zhǔn)，將留置導(dǎo)管溶栓治療深靜脈血栓形成的療效劃分為4 個等級:優(yōu)、良、中、差［4］。

結(jié) 果

1.一般情況:645 例患者肺動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞192 例，發(fā)生率為29.8%，為下肢和下腔靜脈血栓脫落所致。肺動脈栓塞生命危險分層:輕危71 例(36.5%)，中危16 例(8.3%)，高危105 例(54.7%)。

2.尿激酶用量:尿激酶用量20 萬～80 萬U/d，總用量60 萬～760 萬U，平均336 萬U。

3.肺動脈留置導(dǎo)管溶栓療效:121 例患者行肺動脈留置導(dǎo)管溶栓，其中肺動脈血栓完全消失者28 例(23. 1%)，肺動脈血栓消失＞80% 者91 例(75.2%)，死亡2 例(1.7%)。

4. 下肢靜脈血栓留置導(dǎo)管溶栓療效:645 例VTE 患者中，急性期(2 周以內(nèi))251 例，亞急性期(2～4 周)374 例，慢性期(4 周以上)17 例。3 例超聲及血管造影均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓而出現(xiàn)肺動脈栓塞。導(dǎo)管留置于髂股靜脈內(nèi)4～19 d，平均11.7 d。625 例急性期和亞急性期患者中，經(jīng)留置導(dǎo)管溶栓后有611 例療效評價達(dá)到優(yōu)和良(表1)。典型病例溶栓前后表現(xiàn)見圖1～6。645 例患者中，共放置下腔靜脈濾器343 支，回收332 例，9 例因高齡、2 例因肺栓塞死亡未回收，回收率為96.79%。

5.并發(fā)癥與死亡:645 例患者在留置導(dǎo)管溶栓與抗凝治療過程中，出血為最常見的并發(fā)癥，出血部位包括留置導(dǎo)管鞘的穿刺點處16 例(2.4%)，腎周圍出血4 例，血尿7 例，四肢肌肉與軀體皮下出血11 例。2 例高齡患者(分別為75 和79 歲)在溶栓治療肺動脈栓塞時因右心功能衰竭死亡，病死率0.31%。

表1 下肢靜脈血栓患者留置導(dǎo)管溶栓療效(例數(shù))

圖1 女性，48 歲急性高危肺動脈栓塞患者肺動脈造影圖像 圖2 同一患者，經(jīng)頸靜脈留置導(dǎo)管溶栓10 d 造影圖像，顯示右肺動脈血栓完全溶解，左肺動脈血栓80%溶解

圖3 女性，58 歲下肢深靜脈血栓患者。左下肢腫脹3 周入院，經(jīng)導(dǎo)管造影示左側(cè)股靜脈亞急性期血栓形成 圖4 同一患者溶栓前造影示左側(cè)股靜脈血栓形成 圖5 經(jīng)頸靜脈留置導(dǎo)管直接溶栓18 d，左髂股靜脈血栓完全溶解 圖6 同一患者，溶栓18 d 后左側(cè)股靜脈血栓完全溶解

討 論

一、建立VTE 完整的血管造影診斷體系和一體化介入治療的臨床價值

深靜脈血栓形成的血管造影診斷長期被認(rèn)為是一種具有創(chuàng)傷性和高風(fēng)險的診斷方法。由于技術(shù)和設(shè)備的局限性，如經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)，導(dǎo)管種類、下腔靜脈濾器，以及非離子型對比劑和在數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備尚未問世之前，一次性完成肺動脈、下腔靜脈和髂股靜脈造影在眾多醫(yī)療機構(gòu)難以實施;又由于人們對深靜脈血栓、下腔靜脈血栓和肺動脈栓塞認(rèn)識的不足，導(dǎo)致了將深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞作為相對獨立的疾病去診斷和治療。近年來國內(nèi)外相繼發(fā)表的肺動脈栓塞診斷指南［2-3］、深靜脈血栓形成診療指南，深靜脈血栓形成介入診療專家共識［4］等解決了上述問題。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，特別是介入放射學(xué)的突飛猛進(jìn)，將深靜脈血液栓形成和肺動脈栓塞視為一個疾病的兩種表現(xiàn)形式，給予完整的血管造影和一體化介入診療已經(jīng)成為現(xiàn)實。對深靜脈血栓形成伴有急性肺動脈栓塞的患者而言，通過一個微小的穿刺點，插入一根纖細(xì)的導(dǎo)管，實現(xiàn)肺動脈造影、下腔靜脈造影和患側(cè)髂股靜脈造影，同時經(jīng)微小的穿刺點置入下腔靜脈濾器，再將溶栓導(dǎo)管分別留置于肺動脈和患側(cè)髂股靜脈給予接觸性溶栓，兩個部位的血栓完全溶解后，取出濾器，撤除導(dǎo)管，痊愈出院，已經(jīng)是一個十分容易實現(xiàn)的技術(shù)。一體化介入診療技術(shù)集血管造影診斷、溶栓治療、下腔靜脈濾器置入與回收、髂靜脈球囊擴張和血管內(nèi)支架置入、留置導(dǎo)管護(hù)理等多項介入操作技術(shù)的大成，可以在最短的時間內(nèi)實現(xiàn)治療上的序貫，特別是對急性高危層肺動脈栓塞患者而言，為搶救患者開辟了一條有效救治的快速通道，使用導(dǎo)管溶栓可以使急性高危肺動脈栓塞的病死率從30%下降到4%～8%［1］。開展此項技術(shù)需要具有獨立病房，而介入病房的建立為此項新技術(shù)的實施提供了便利和保證。此項技術(shù)不僅可以滿足患者的期望，更符合循證醫(yī)學(xué)的觀點和滿足臨床路徑的建立。

下腔靜脈造影作為VTE 完整的血管造影的組成部分，在VTE 的診斷和介入治療中具有重要的價值。它不僅是下腔靜脈濾器置入前不可缺少的程序之一，而且可以發(fā)現(xiàn)髂靜脈血栓是否蔓延至下腔靜脈內(nèi)。由于下腔靜脈內(nèi)血栓的體積較大，一旦脫落，引起肺動脈栓塞的危險性大于髂股靜脈血栓脫落。髂靜脈血栓形成、蔓延至下腔靜脈后，又增加了從股靜脈途徑放置下腔靜脈濾器的難度和高風(fēng)險性。在既往有關(guān)深靜脈血栓診斷與治療的相關(guān)文獻(xiàn)中，較少提及下腔靜脈血栓的診斷與處理，從而使下腔靜脈血栓的診斷和治療與肺動脈栓塞和下肢深靜脈血栓的關(guān)系被忽視。因此，將下腔靜脈造影作為VTE完整的血管造影的組成部分，可使VTE 的診斷和治療更加完善。

二、肺動脈造影對肺動脈栓塞的診斷價值

20 世紀(jì)60 年代開始應(yīng)用肺動脈造影診斷肺動脈栓塞。由于肺動脈造影為有創(chuàng)性檢查，并需要一定的技術(shù)、設(shè)備和器械，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。盡管如此，肺動脈造影的價值是肯定的，至今仍被認(rèn)為是診斷肺動脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］，因為它能發(fā)現(xiàn)直徑2 mm 以上的肺動脈栓塞。Stein等［5］在1111 例肺動脈造影中發(fā)現(xiàn)，陽性敏感度為98%～99%，陽性表現(xiàn)特異度為100%，675 例陰性者中假陰性僅4 例(0.6%)。20 世紀(jì)90 年代發(fā)展的快速掃描技術(shù)(螺旋和電子束CT)帶來了肺動脈栓塞診斷的新時代，已能發(fā)現(xiàn)段和亞段肺動脈內(nèi)的栓塞。螺旋和電子束CTA 在無創(chuàng)性診斷急、慢性肺動脈栓塞的重要價值是無可非議的。但是，對于臨床出現(xiàn)下肢腫脹，且經(jīng)超聲檢查明確為下肢深靜脈血栓形成的患者，一旦出現(xiàn)高危肺動脈栓塞的臨床癥狀和體征時，將肺動脈造影與溶栓治療結(jié)合在一起進(jìn)行，可以在最短的時間內(nèi)給予溶栓治療，可以減少因為進(jìn)行肺動脈造影(CTPA)、D-二聚體、心臟肌鈣蛋白T、腦利鈉肽或氨基末端利鈉肽前體(NTproBNP)等系列檢查而花費的時間。

2008 年以來，筆者對645 例患者采用經(jīng)頸靜脈途徑插管和保留溶栓導(dǎo)管治療下肢深靜脈血栓，在進(jìn)行操作的過程中首先給予肺動脈造影檢查，而后再給予下腔靜脈造影和患側(cè)髂股靜脈造影。此操作程序中第一步給予肺動脈造影的價值在于:(1)能夠在第一時間明確下肢深靜脈血栓形成患者有無肺動脈栓塞的發(fā)生，并能夠明確肺動脈栓塞的危險程度，能夠明確肺動脈栓塞發(fā)生為自然發(fā)生而與導(dǎo)管操作或溶栓治療無關(guān)。(2)目前國內(nèi)鮮見表明深靜脈血栓與肺動脈栓塞發(fā)生率之間關(guān)系的大組臨床資料，本組資料客觀統(tǒng)計了下肢深靜脈血栓形成患者致肺動脈栓塞的發(fā)生率為29.77%。(3)能夠?qū)Πl(fā)現(xiàn)的肺動脈栓塞直接進(jìn)行危險層次的評估和序貫性介入溶栓治療VTE 提供可靠的依據(jù)。(4)能夠為下腔靜脈濾器置入提供有力的依據(jù)。

在深靜脈血栓介入治療的過程中給予肺動脈造影僅需要增加25～30 ml 的對比劑，而一次CTPA 使用的對比劑劑量為100～150 ml，就對比劑的用量而言，一次肺動脈造影使用的對比劑劑量明顯少于一次CTPA 的劑量。盡管近年來有較多的學(xué)者提出，CTPA 診斷肺動脈栓塞時的無創(chuàng)性和高敏感性已向肺動脈造影提出挑戰(zhàn)［6-8］，但CTPA 對于高危急性PE 患者而言，搶救性介入溶栓的時間和對比劑的使用劑量均有增加。Stein 等［5］對1111 肺動脈造影的安全性進(jìn)行了前瞻性研究，表明在一定的臨床環(huán)境中，將肺動脈造影作為診斷手段的危險性非常低，其臨床應(yīng)用價值是利大于弊的。

筆者的臨床實踐表明，將肺動脈造影作為VTE檢查的一個不可缺少的組成部分，將造影診斷與溶栓治療結(jié)合在一起進(jìn)行，最大的受益者是高危肺動脈栓塞患者。因為肺動脈造影可以使診斷一步到位并進(jìn)行及時治療，而其他的影像學(xué)檢查、實驗室檢查總是需要一定的時間才能完成，若等待這些影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果出來再行治療，高位肺動脈栓塞患者可能會因此而失去最寶貴的搶救性治療機會。

三、留置導(dǎo)管溶栓治療肺動脈栓塞的臨床價值

2010 年之前，國內(nèi)外對肺栓塞的治療存在著多種觀點，有的學(xué)者主張抗凝治療，有的學(xué)者主張溶栓治療。在溶栓治療的方法上又派生出靜脈溶栓、經(jīng)導(dǎo)管一次性溶栓和保留導(dǎo)管溶栓等多種方法。近年來國內(nèi)外多學(xué)科制定了肺動脈栓塞診斷與治療的指南，但是指南僅適用于非危險層的肺動脈栓塞患者。由于高危肺動脈栓塞可以嚴(yán)重影響患者的生命，在無溶栓治療禁忌證的條件下，溶栓治療應(yīng)在盡可能快的時間內(nèi)進(jìn)行，盡管目前尚缺少大規(guī)模的臨床對照性研究，但是導(dǎo)管溶栓能夠明顯降低高危層肺動脈栓塞的病死率，此已經(jīng)成為無可爭議的事實。

就導(dǎo)管直接溶栓而言，各醫(yī)療機構(gòu)尚無統(tǒng)一的臨床路徑。近5 年來筆者使用留置導(dǎo)管直接溶栓治療高、中危肺動脈栓塞121 例，除2 例高齡(＞75 歲)患者因右心功能衰竭死亡外，119 例患者經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓取得了血栓全部溶解，或兩肺葉的20 個肺段中至少15 個肺段血流通暢，且血氧飽和度在非吸氧狀態(tài)下＞97%。留置導(dǎo)管進(jìn)行肺動脈栓塞的溶栓治療的另一優(yōu)點是能夠通過反復(fù)的對照性造影檢查，動態(tài)觀察肺動脈栓塞溶栓效果直至達(dá)到臨床效果滿意為止(圖1，2)。

在留置導(dǎo)管溶栓期間，筆者將血氧飽和度監(jiān)測作為一個重要的觀察指標(biāo)。目前臨床上廣泛使用的心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀不僅能夠?qū)崟r、動態(tài)觀察患者的生命體征，而且能夠根據(jù)心率、呼吸頻率和血氧飽和度的數(shù)據(jù)判斷溶栓效果，結(jié)合肺動脈造影圖像，及時做出終止溶栓的決定。

四、留置導(dǎo)管溶栓治療髂股靜脈血栓形成的價值

中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組制定的深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識中推薦的方法有7 種，對多種方法進(jìn)行優(yōu)化組合，以取得最佳的療效是貫徹執(zhí)行規(guī)范的目的。

采用導(dǎo)管直接溶栓治療急性深靜脈血栓已經(jīng)成為DVT 介入治療的一項新技術(shù)［9-11］，筆者采用經(jīng)頸靜脈途徑插管的優(yōu)點在于導(dǎo)管容易進(jìn)入左側(cè)髂股靜脈內(nèi);在左側(cè)髂靜脈閉塞或存在嚴(yán)重狹窄的患者中，經(jīng)右側(cè)股靜脈插管使造影導(dǎo)管和溶栓導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)髂靜脈是困難的，因插管失敗而無法實施插管溶栓的患者在臨床上是經(jīng)常發(fā)生的。將造影導(dǎo)管直接插入髂股靜脈血栓內(nèi)造影的另一優(yōu)點是能夠全面、客觀、真實地顯示血栓的范圍和性質(zhì)。即能夠明確血栓為新鮮血栓、機化血栓或混合性血栓，能夠客觀判斷左側(cè)髂總靜脈是否存在Cockett 綜合征，還能夠顯示盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán);而盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立的豐富與否，又是決定Cockett 綜合征是否需要進(jìn)行球囊擴張或放置血管內(nèi)支架的依據(jù)之一。筆者采用經(jīng)頸靜脈途徑插管和留置導(dǎo)管直接溶栓的又一優(yōu)點，是患者在治療期間可以下床活動，生活可以自理，有利于減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，同時也明顯減輕了因臥床而帶來的護(hù)理工作量。

經(jīng)頸靜脈留置導(dǎo)管時應(yīng)將溶栓導(dǎo)管盡可能地插至股靜脈血栓遠(yuǎn)端，并從股靜脈遠(yuǎn)端開始溶栓，2～3 d 造影復(fù)查觀察溶栓效果，并根據(jù)造影復(fù)查結(jié)果調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，直至髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)血栓完全溶解。

留置導(dǎo)管直接溶栓對于急性和亞急性髂股靜脈血栓形成的療效是十分顯著的，可以使新鮮血栓完全溶解，在復(fù)查血管造影時可見髂股靜脈血流通暢，管壁光整(圖6)。Patterson 等［12］指出，導(dǎo)管直接溶栓與全身抗凝相比，具有減少血栓數(shù)量、降低復(fù)發(fā)率和預(yù)防血栓后遺癥的優(yōu)點。從表1 可以看出，留置導(dǎo)管直接溶栓的療效與血栓的臨床分期直接相關(guān)，血栓形成的時間越短，使用留置導(dǎo)管直接溶栓的效果越好。影響髂股靜脈溶栓治療臨床療效評價的一個因素是Cockett 綜合征。

經(jīng)頸靜脈留置溶栓導(dǎo)管的不足之處是由于導(dǎo)管的長度限制，對于身高＞165 cm 的患者溶栓，導(dǎo)管難以到達(dá)腘靜脈。因此，對于腘靜脈、脛靜脈和下肢肌間靜脈血栓形成的患者，需要通過足背靜脈推注溶栓藥以彌補其不足之處。

五、溶栓藥物與劑量的選擇

溶栓藥物與劑量的選擇直接關(guān)系到溶栓的效果、并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療費用。在溶栓藥物品種的選擇上，筆者基于醫(yī)療費用的考慮而使用尿激酶作為一線藥物。

在尿激酶的使用劑量上，國內(nèi)外較多文獻(xiàn)報告是根據(jù)體重計算溶栓藥物劑量，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，70 歲以上的老年患者多合并有高血壓、動脈硬化和腦血管病變，其自發(fā)性腦出血的概率高于青年人。本組資料顯示，VTE 患者的平均年齡為53.9歲，故筆者以50 歲作為分界線，＜50 歲作為一個組，而50 歲以上每10 年即劃分為一個組，實施50歲以上隨著年齡的增加而逐漸減少溶栓藥物劑的量用藥方案，有力地避免了溶栓治療期間腦出血的發(fā)生。

六、并發(fā)癥的處理

盡管留置導(dǎo)管進(jìn)行直接溶栓是十分安全的，但是在溶栓的過程中，使用抗凝和溶栓藥物而發(fā)生出血并發(fā)癥是難以避免的。本組患者頸靜脈留置導(dǎo)管的穿刺點處出血以及血尿、皮下與肌肉間出血均有發(fā)生。但是，其發(fā)生率低于國外文獻(xiàn)報告［13］。因此，在留置導(dǎo)管溶栓期間密切觀察和詢問病情變化是早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的有力措施。一旦出現(xiàn)出血癥狀與體征，首先要停用溶栓和抗凝藥物，并給予相應(yīng)的處理。為防止下腔靜脈濾器永久性置入可能發(fā)生移位、血栓形成和下腔靜脈閉塞，本組患者中下腔靜脈濾器的回收率達(dá)到96.79%。

1 Tapson VF. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism.Semin Thromb Hemost，2013，39:452-458.

2 Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC). European Heart J，2008，29:2276-2315.

3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會. 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志，2010，49:74-81.

4 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識.中華放射學(xué)雜志，2011，45:293-296.

5 Stein PD，Athanasoulis C，Alavi A，et al.Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism.Circulation，1992，85:462-468.

6 Stein PD，F(xiàn)owler SE，Goodman LR，et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med，2006，354:2317-2327.

7 Wildberger J E，Mahnken A H，Das M，et al. CT imaging in acute pulmonary embolism:diagnostic strategies. Eur Radiol，2005，15:919-929.

8 S Sadigh G，Kelly A M，Cronin P.Challenges，controversies，and hot topics in pulmonary embolism imaging.AJR，2011，196:497-515.

9 Lin P H，Ochoa L N，Duffy P. Catheter-directed thrombectomy and thrombolysis for symptomatic lower-extremity deep vein thrombosis:review of current interventional treatment strategies. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2010，22:152-163.

10 Fahrni J，Engelberger R P，Kucher N，et al.Catheter-based treatment of ilio-femoral deep vein thrombosis-an update on current evidence.Vasa，2013，42:161-167.

11 Vedantham S. Interventional approaches to deep vein thrombosis.2012，87 Suppl 1:S113-S118.

12 Patterson BO，Hinchliffe R，Loftus I M，et al.Indications for catheterdirected thrombolysis in the management of acute proximal deep venous thrombosis.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30:669-674.

13 Sugimoto K，Hofmann L V，Razavi M K，et al. The safety，efficacy，and pharmacoeconomics of low-dose alteplase compared with urokinase for catheter-directed thrombolysis of arterial and venous occlusions.J Vasc Surg，2003，37:512-517.