腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉對高原老年人全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中血壓和心率的影響

光文輝

【摘 要】目的：觀察腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁阻滯與腰硬聯(lián)合阻滯對高原老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中血壓和心率變化的影響。方法：40例老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者，20例采用腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）（A組），20例采用腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁阻滯（PVB） （B組）。記錄兩組患者麻醉前（T1）及阻滯完成后第5（T2）、1O（T3）、20（T4）、30 min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。結(jié)果：本研究結(jié)果顯示A組患者T1時點SBP、DBP、HR和B組患者T1時點相比P均>0.05。阻滯完成后T2、T3、T4各時相，A組患者與B組患者SBP、DBP、HR相比P均≤0.05。結(jié)論：采用腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉對高原老年人髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，患者血壓和心率穩(wěn)定。采用腰硬聯(lián)合阻滯對高原老年人全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中患者血壓和心率有明顯波動。

【關(guān)鍵詞】 腰叢阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

現(xiàn)如今科學(xué)技術(shù)和人類醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展伴隨者社會人口老齡化的加劇，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為老年人常見手術(shù)并有日益增多的趨勢，老年患者各臟器功能均存在不同程度的退化且術(shù)前常伴有多種系統(tǒng)疾病，特別是高原老年患者長期生活在高海拔地區(qū)有不同程度的低氧血癥和肺動脈高壓[1-2]，使髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉成為麻醉醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。從有效性和安全性角度考慮，究竟哪種麻醉方式更適合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前尚無定論，全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、和外周神經(jīng)阻滯是最常用的麻醉技術(shù)，每種技術(shù)都有各自的優(yōu)缺點。采用神經(jīng)刺激器定位，行腰神經(jīng)叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯具有對全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛好的特點[3].考慮到髖關(guān)節(jié)手術(shù)皮膚切口和關(guān)節(jié)囊多種神經(jīng)分布的特點使用腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁阻滯（paravertebral nerve block PVB）可進(jìn)一步增強外周神經(jīng)阻滯效果。本文擬對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究，比較兩種不同麻醉方法對高原老年患者術(shù)中血壓和心率的影響。2012年6月一2012年12月，我們分別采用腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯對高原老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共40例進(jìn)行觀察?，F(xiàn)將兩組患者術(shù)中血壓和心率變化報告如下。

1 方法

1.1 病例選擇 選擇ASA II～Ⅲ級，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例，其中男21例，女19例，年齡66～85歲，體重47～79，合并高血壓12例，冠心病1例，糖尿病5例，慢性支氣管炎6例，頻發(fā)室性早搏2例，房顫3例。所有患者術(shù)前均完善檢查及控制合并癥，高血壓患者口服降壓藥物至術(shù)晨；心臟病患者術(shù)前用抗心律失常藥及心肌營養(yǎng)藥改善心肌代謝和心功能，使左心室射血分?jǐn)?shù)達(dá)50以上；糖尿病患者術(shù)前血糖控制在8.3 mmol/L以下，慢支患者術(shù)前3天霧化吸人，改善肺功能，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2和面罩吸氧，麻醉前開放靜脈，補充生理需要量。A組（CSEA組）：選擇L2～L3穿刺，穿刺成功后，注入0.75%布比卡因0.8-1.0ml，平面達(dá)到T10左右，術(shù)中給予面罩吸氧2-3 L/min。B組（PVB組） 采用stimu-plex○Rhns1型神經(jīng)刺激器（B.Braun公司，德國）行腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁阻滯?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，屈曲3O0一5O0，屈膝9O0，健側(cè)下肢伸直。將神經(jīng)刺激器負(fù)極與患者皮膚電極相連，正極連于穿刺針上。神經(jīng)刺激器初始電流設(shè)置為1 mA，頻率2 Hz。后路腰叢阻滯于第4腰椎棘突旁開3—4cm為穿刺點，在穿刺處做皮下侵潤麻醉，穿刺針垂直皮膚進(jìn)入，觸及腰椎橫突后向頭側(cè)傾斜，滑過橫突即有輕微落空感，見股四頭肌顫搐時減少刺激電流至0.3～0.4mA，仍有肌肉收縮，回吸無血或腦脊液后先注入1%利多卡因10ml和0.5%羅派卡因15ml：坐骨神經(jīng)阻滯采用傳統(tǒng)的Labms人路，髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直向下5 em為穿刺點，在穿刺處做皮下侵潤麻醉，穿刺針垂直皮膚進(jìn)入，由于直接刺激，進(jìn)針后首先導(dǎo)致臀肌顫搐，進(jìn)針5—8 cm的深度，即可出現(xiàn)足背屈或趾屈、內(nèi)翻或外翻，減少刺激電流至0.3—0.4mA，回吸無血后注入1%利多卡因10ml和0.5%羅派卡因15ml：椎旁阻滯在L1椎體棘突上緣向手術(shù)側(cè)平行旁開2.5cm處為穿刺點在穿刺處做皮下侵潤麻醉，垂直進(jìn)針約2-4cm，直至針尖遇到上一椎體的橫突，然后將針后撤斜向下在橫突下端骨面進(jìn)針，深度為垂直進(jìn)針時深度增加1-1.5cm，回抽無血或腦脊液后給予0.5%羅派卡因5ml。收集麻醉前（T1）及阻滯完成后第5（T2）、10（T3）、20（T4）、30 min（T5）的動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 ±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較，兩組患者在年齡、身高、體重、手術(shù)時間、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者T1時點SBP、DBP、HR和B組患者T1時點相比P均>0.05，阻滯完成后T2、T3、T4各時相，A組患者與B組患者SBP、DBP、HR相比P均≤0.05。見表2。

3討論

本研究結(jié)果顯示A組患者T1時點SBP、DBP、HR和B組患者T1時點相比P均>0.05。阻滯完成后T2、T3、T4各時相，A組患者與B組患者SBP、DBP、HR相比P均≤0.05。表明采用腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)中患者血壓和心率穩(wěn)定。采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者血壓和心率波動較大。其原因與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯阻斷了交感神經(jīng)的傳出纖維，引起阻力血管和容量血管擴張，使回心血量減少有關(guān)。另外，老年患者由于生理性退變，循環(huán)系統(tǒng)代償調(diào)節(jié)能力下降，通過交感神經(jīng)反射增快心率的代償能力降低，從而引起血壓下降甚至嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸抑制[4]。而B組于神經(jīng)刺激定位儀下行單側(cè)腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯的老年患者，由于僅阻滯一側(cè)肢體的外周神經(jīng)，不會引起內(nèi)臟血管擴張，對循環(huán)血容量和回心血量幾乎無影響，因而麻醉期間BP、HR穩(wěn)定。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉方式選擇一直是困擾麻醉醫(yī)師的問題。接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)者多為老年患者，他們常存在多種心肺合并癥，圍術(shù)期常需抗凝治療以預(yù)防血栓形成，術(shù)后要盡早下床活動并開始功能鍛煉，以減少術(shù)后并發(fā)癥并改善人工關(guān)節(jié)的功能。椎管內(nèi)麻醉在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中可生產(chǎn)良好的鎮(zhèn)痛效果，但老年人行椎管內(nèi)麻醉的用藥量較難掌握，因此在椎管內(nèi)麻醉過程中同樣容易造成血流動力學(xué)的較大波動，而由于圍術(shù)期需抗凝治療，故增加了術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險。此外，老年退行性病變造成硬膜外穿刺困難也是臨床上不得不考慮的問題。對于高海拔地區(qū)老年人麻醉因其長期缺氧致低氧血癥和高原紅細(xì)胞增多引起的高血壓，對麻醉藥物的耐受性差藥物敏感性增強[1-2]。因此，選擇一項對生理功能影響小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和效果確切的方法對高原老年人尤為重要。鑒于以上諸問題，為提高安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯逐漸引起了人們的關(guān)注[5-7]，尤其對老年、合并心血管疾患、低血容量、凝血機制障礙或使用抗凝治療的患者選擇外周神經(jīng)阻滯更具優(yōu)勢。外周神經(jīng)阻滯為局部用藥，可減少全身用藥對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，對術(shù)中血流動力學(xué)影響小 [8-9]。本研究嘗試腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉使手術(shù)過程中血壓、心率穩(wěn)定，對高原高齡、合并心血管系統(tǒng)疾病患者保證良好的臟器灌注至關(guān)重要，值得在高原地區(qū)推廣。

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