96例胸腔積液的臨床特征分析

楊學(xué)文　喬麗蓬

【摘要】 目的 通過(guò)對(duì)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室及病理等相關(guān)檢查，提高對(duì)胸腔積液的病因診斷及認(rèn)識(shí)。方法 選取我院腫瘤科2010年3月至2012年9月收治的96例患者的胸腔積液病理生理等結(jié)果做回顧性分析。結(jié)果 胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查共送檢135例（次），陽(yáng)性79例（次）。原發(fā)病分布：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移37例（次），胃癌肺轉(zhuǎn)移9例（次），食管癌肺轉(zhuǎn)移12例（次），乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例（次）。結(jié)論 ①多次送檢胸腔積液查到腫瘤細(xì)胞才能提高惡性胸腔積液的診斷率；②充分利用多種診斷手段，才能盡可能明確胸腔積液的病因。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液；脫落細(xì)胞學(xué)檢查；病因診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.212 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4968-01

胸腔積液是常見的臨床表現(xiàn)，可原發(fā)于胸膜疾病，也可繼發(fā)于全身各個(gè)系統(tǒng)疾病。少量胸腔積液可無(wú)明顯癥狀，大量胸腔積液可以出現(xiàn)胸悶、心慌、呼吸困難等癥狀，極大地影響病人的生活質(zhì)量和生存期[1]。為了提高對(duì)胸腔積液的病因診斷及認(rèn)識(shí)，本文就我院腫瘤科2010年3月至2012年9月共收治的胸腔積液病人96例做回顧性分析，并對(duì)胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查和腫瘤性胸腔積液的診斷價(jià)值進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例患者中（男57例，女39例），年齡14-78歲，平均年齡54.5歲。其中14-25歲12例，26-45歲15例，46-60歲31例，60-78歲38例。

1.2 方法 全部病例均經(jīng)胸片、超聲或胸部CT檢查確診胸腔積液，其中單側(cè)胸腔積液79例，雙側(cè)17例。大量胸腔積液52例，中量31例，少量12例（少量胸腔積液范圍300-500ml，中量胸腔積液范圍500-800ml，大量胸腔積液范圍>800ml）。

1.3 所有病例均經(jīng)胸腔穿刺，行胸腔積液常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞病理學(xué)、抗酸染色、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

1.3.1 胸液性質(zhì)的檢查 常規(guī)檢查：惡性胸腔積液一般為滲出液。①胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5；②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔積液LDH>血清LDH上限的2/3；④胸腔積液CEA/血清CEA>1.0。胸腔積液中以中性粒細(xì)胞為主提示炎性疾病，以淋巴細(xì)胞為主時(shí)則多見于進(jìn)展性結(jié)核病、淋巴瘤和癌癥，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)1×1012/L的全血性胸液見于創(chuàng)傷、肺梗死或腫瘤。

2 結(jié)果

胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查陽(yáng)性率58.5%，共送檢135例（次），陽(yáng)性79例（次）。原發(fā)病分布：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移37例（次），胃癌肺轉(zhuǎn)移9例（次），食管癌肺轉(zhuǎn)移12例（次），乳腺癌肺轉(zhuǎn)移21例（次）。胸腔積液中查到腫瘤細(xì)胞是診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，胸腔積液抗酸染色陽(yáng)性可以確診結(jié)核性。

3 討論

胸膜臟層和壁層之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，正常人胸膜腔內(nèi)僅含少量（5-15ml）潤(rùn)滑液體，以減少呼吸時(shí)壁層胸膜和臟層胸膜之間的相互摩擦，其產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)有病理原因使其產(chǎn)生增加和（或）吸收減少時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液在診斷時(shí)，應(yīng)首先鑒別滲出液與漏出液。滲出性胸液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎，以年輕患者為多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，體檢除胸腔積液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn)，胸液呈草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無(wú)特殊改變[2]。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、食管癌等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制復(fù)雜多樣，歸納起來(lái)有以下幾個(gè)方面：

3.1 最常見的致病因素是壁層和（或）臟層胸膜腫瘤轉(zhuǎn)移。這些轉(zhuǎn)移瘤破壞毛細(xì)血管從而導(dǎo)致液體或血漏出，常引起血性胸腔積液。

3.2 淋巴系統(tǒng)引流障礙，淋巴系統(tǒng)引流障礙是惡性胸腔積液產(chǎn)生的主要機(jī)制。

3.3 腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白大量進(jìn)入胸腔。

3.4 胸膜腔內(nèi)壓降低、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高。5.腫瘤細(xì)胞侵入血管形成瘤栓繼而產(chǎn)生肺栓塞，胸膜滲出；惡性腫瘤消耗引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致胸腔積液；胸腔或縱隔放射治療后可產(chǎn)生胸膜腔滲出性積液[3]。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除與胸膜本身病變關(guān)外，亦可能由全身性疾病引起，鑒別診斷應(yīng)注意起病緩急，發(fā)熱、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部癥狀；呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫；有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變等，并結(jié)合相應(yīng)血象、X線胸片、B超、胸液、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，以及必要時(shí)作胸膜活檢綜合分析[4]。胸腔積液中查到腫瘤細(xì)胞是診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但在癌性胸腔積液病人中，大約不到38%病人第1次送檢標(biāo)本中能查到癌細(xì)胞，如果連續(xù)3次甚至更多次分別取樣，則陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。惡性胸腔積液隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。本文中通過(guò)脫落細(xì)胞學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性胸水陽(yáng)性率在58.5%，有些病例送檢3次以上才診斷出惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，因此多次送檢胸腔積液查到腫瘤細(xì)胞才能提高惡性胸腔積液的診斷率。

總之，胸腔積液的病因很多，但青年患者中結(jié)核病尤為常見；中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。只有充分利用現(xiàn)有的診斷手段，如超聲、CT等，特別是胸腔積液常規(guī)、生化及細(xì)胞病理學(xué)檢查，才能盡可能明確胸腔積液的病因，為進(jìn)一步改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)總生存期提供可能。

參考文獻(xiàn)

[1] 周際昌，孫燕，主編.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.4.

[2] 孫燕，石遠(yuǎn)凱，主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.9.

[3] 石遠(yuǎn)凱，主編.肺癌診斷治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.7.

[4] 郝希山，等.主編.腫瘤學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2010.8.