殘胃癌的病因及預防對策分析

洪黎清， 陳志山， 楊昌毅， 傅少龍

惡性腫瘤通常是在多種因素作用下引發(fā)一系列基因的改變而發(fā)生，目前關于殘胃癌的發(fā)生尚不明確。本研究通過回顧分析1999年2月至2010年2月收治并獲隨訪的89例行遠端胃大部切除術后患者殘胃癌的發(fā)生情況，總結(jié)其臨床特征，以進一步分析殘胃癌可能的病因，為臨床的預防對策提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 病例選擇 對1999年2月至2010年2月因胃十二指腸良性疾病收住本院行胃大部切除術后患者發(fā)生殘胃癌的情況進行調(diào)查分析。將能夠獲得完整隨訪資料的病例入組，分為殘胃癌組和殘胃組，分別對兩組患者的原發(fā)疾病、手術方式、膽汁反流、幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染以及吸煙史等情況進行對比分析。

1.2 隨訪及復查方法 通過電話隨訪及門診預約隨訪。術后5年內(nèi)至少行胃鏡檢查1次，之后每2年至少行胃鏡檢查1次，或患者有上腹部不適時行胃鏡檢查。行纖維胃鏡檢查時均行胃黏膜活檢Hp免疫組織化學檢查。另對患者的長期吸煙史(以>5年、1包/日為納入標準)進行問詢并記錄。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組89例，其中男66例，女23例，年齡43～77歲。32例發(fā)生了殘胃癌(殘胃癌組)，男25例，女7例，年齡46～72歲，平均年齡(59.2±6.9)歲；原發(fā)病為胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍7例，胃十二指腸復合潰瘍3例，十二指腸憩室1例；首次手術為Billroth Ⅱ式23例(23/32，71.9%)，Billroth Ⅰ式9例。57例無殘胃癌發(fā)生(殘胃組)，男41例，女16例，年齡43～77歲，平均年齡(56.1±8.2)歲；原發(fā)病為胃潰瘍41例，十二指腸潰瘍13例，胃十二指腸復合潰瘍1例，慢性胃炎1例，胃毛細血管擴張癥1例。首次手術為Billroth Ⅱ式45例(45/57，78.9%)，Billroth Ⅰ式12例。殘胃癌組與殘胃組的年齡、性別、原發(fā)病及第一次手術方式比較差別均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 膽汁反流、Hp感染率以及吸煙情況 殘胃癌組膽汁反流率87.5%(28/32)，明顯高于殘胃組(57.9%，33/57)，P<0.01。Hp感染率殘胃癌組84.4%(27/32)亦明顯高于殘胃組(56.1%，32/57)，P<0.01。殘胃癌組中20例有長期吸煙史，占62.5%，殘胃組中23例有長期吸煙史，占40.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同因素下發(fā)生殘胃癌的幾率的比較

2.3 術式與膽汁反流、Hp感染率的關系 本研究89例患者首次手術為Billroth Ⅰ式的膽汁反流率為47.6%(10/21)、Hp感染率為42.8%(9/21)；Billroth Ⅱ式膽汁反流率為75.0%(51/68)，Hp感染率為73.5%(50/68)。Billroth Ⅱ式術后的膽汁反流率、Hp感染率明顯高于Billroth Ⅰ式術后，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 Billroth Ⅰ式與Billroth Ⅱ式術后膽汁反流率、Hp感染率的比較

2.4 膽汁反流與長期吸煙的關系 本研究89例患者中存在膽汁反流者共61例，其中有長期吸煙史者占55.7%(34/61)；無膽汁反流28例，其中有長期吸煙史者占32.1%(9/28)。長期吸煙者膽汁反流率高(P<0.05)。見表3。

表3 長期吸煙史對膽汁反流的影響比較

3 討論

3.1 病因 眾所周知胃癌的好發(fā)部位是胃竇部，因此曾認為因潰瘍或其他疾病而胃大部切除術后因胃癌的好發(fā)部位已被切除，故殘胃發(fā)生癌的機會可能會比未手術者少。但隨著對胃大部切除術后患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)事實并非如此，Seoane等[1]發(fā)現(xiàn)胃大部切除術后殘胃癌發(fā)生率為20.5%，且隨著間隔時間越長發(fā)病率越高。目前，胃大部分切除術后引起殘胃癌的機制尚不甚明了，文獻普遍認為可能與下列因素有關：(1)性別：Firat等[2]報道男性比女性更易患殘胃癌，這主要與男性因潰瘍病而行胃大部分切除者多有關。本組殘胃癌組男25例，而女性只有7例，也支持這種看法。(2)殘胃內(nèi)環(huán)境的改變：Nakagawara等[3]報道胃部分切除術后不同的胃腸吻合方式影響膽汁反流，Roux-en-Y、Billroth Ⅰ術式、Billroth Ⅱ術式后膽汁反流率分別為28%、59%、88%；Osugi等[4]報道的Roux-en-Y、BillrothⅠ、Billroth Ⅱ術式后膽汁反流率分別為23.9%、40.4%、73.4%；本研究Billroth Ⅰ術式、Billroth Ⅱ術式后膽汁反流率分別為47.6%、75.0%，與上述文獻報道相近。胃大部切除、單純胃空腸吻合及各種迷走神經(jīng)切斷附加的半胃切除或者幽門成形等手術后，破壞了幽門功能，并改變了正常的胃腸動力學功能，使十二指腸液反流入胃，十二指腸液中的膽汁對胃黏膜有較強的破壞作用，長期接觸胃黏膜后，致使胃黏膜的生化完整性受損。(3)Hp感染：Hp感染被認為是胃癌的獨立因素[5]，其可導致胃黏膜增殖和凋亡發(fā)生改變，增加細胞DNA的損傷幾率，從而導致癌變。Nakagawara等[3]報道Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式術后的Hp感染率分別為60%、73%,并認為膽汁反流有利于幽門螺桿菌在殘胃的存活，兩者之間呈協(xié)同作用，增加了致癌的風險。本研究殘胃癌組與殘胃組的膽汁反流率為87.5%和57.9%，Hp感染率為84.4%和56.1%，兩組差別均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；另外，將Billroth Ⅰ式與BillrothⅡ式術后膽汁反流率、Hp感染率進行比較，后者也明顯高于前者(P<0.05)，因此我們認為膽汁反流和Hp感染是殘胃癌發(fā)生的高危因素，且膽汁反流、Hp感染更易發(fā)生在BillrothⅡ式術后。(4)吸煙史：長期吸煙對癌的發(fā)生起重要的作用，尤其是肺癌。孫曉東等[6]研究認為吸煙是胃癌的危險因素之一，并隨吸煙量的增加，發(fā)生胃癌的幾率也增加，兩者呈正相關。為明確吸煙在殘胃癌中的作用，我們對殘胃癌組與殘胃組長期吸煙史病例的比較發(fā)現(xiàn)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(62.5% vs. 40.4%，P<0.05)；另外，本研究89例中存在膽汁反流者共61例，其中有長期吸煙史者占55.7%(34/61)；無膽汁反流者28例中有長期吸煙史者僅占32.1%(9/28)，提示長期吸煙史對膽汁反流有影響(P<0.05)，吸煙患者更易發(fā)生膽汁反流，與膽汁反流共同促進殘胃癌的發(fā)生，因此長期吸煙史是殘胃癌的危險因素之一。(5)手術方式：本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)Billroth Ⅱ式手術并不是發(fā)生殘胃癌的獨立危險因子，但因Billroth Ⅱ式手術方式占胃大部切除術的絕大多數(shù)，該術式術后并發(fā)高的膽汁反流率和Hp感染率，故殘胃癌多見于Billroth Ⅱ式手術后。

3.2 防治 由于殘胃癌確診時多已屬中晚期，預后差，因此預防殘胃癌發(fā)生及早期診斷并力爭根治切除[7]是改進療效、改善預后的關鍵。通過病因分析，殘胃癌高發(fā)于BillrothⅡ式術后合并膽汁反流及Hp感染的患者，長期吸煙是殘胃癌發(fā)生的獨立危險因素。因此為預防殘胃癌的發(fā)生，應該：(1)嚴格掌握胃切除適應證，對無并發(fā)癥的潰瘍病應以內(nèi)科方法為主。(2)有條件時應做選擇性迷走神經(jīng)切斷術以保持胃的完整性，保留幽門功能，減少十二指腸液的反流。(3)胃切除后胃腸吻合方式首選Bollroth Ⅰ式或Roux-en-Y式，對有嚴重反流性胃炎者可考慮改做Roux-en-Y式術或在輸入與輸出段間加做Braun吻合。(4)戒煙。(5)根治Hp感染。Kato等[8]報道抗Hp感染能促進殘胃的pH值正常化，起到保護胃黏膜的作用，減少癌變的可能，因此根治Hp感染有望減少殘胃癌的發(fā)生。(6)早期診斷、早期治療。胃大部分切除術后患者可出現(xiàn)上腹不適、腹脹、腹痛、噯氣、反酸等癥狀，隨著時間推移這些癥狀可逐漸減輕或消失，若癥狀經(jīng)一段時間后又逐漸加重或出現(xiàn)進食梗阻感則需警惕殘胃癌的可能。對臨床疑有殘胃癌可能時應積極進行X線雙重對比造影檢查和纖維胃鏡等檢查，獲得早診、早治。

綜上所述，遠端胃大部切除術后膽汁反流、Hp感染、長期吸煙史是發(fā)生殘胃癌的高危因素。Billroth Ⅱ式手術不是發(fā)生殘胃癌的獨立風險因子，但Billroth Ⅱ式手術易并發(fā)膽汁反流及Hp感染導致殘胃癌的發(fā)生。吸煙可促進膽汁反流的發(fā)生，與膽汁反流共同促進殘胃癌的發(fā)生?？刂颇懼戳鳌p感染及戒煙有望減少發(fā)生殘胃癌的風險。

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