髖關節(jié)置換術人工股骨柄置入位置不佳的預防

遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院骨科（121000） 鄭學成 賈 俊 單楠楠 郭曉偉

人工髖關節(jié)置換術出現(xiàn)人工股骨柄置入位置不佳時有發(fā)生。長期行走引起髖關節(jié)力線改變，股骨柄遠端股骨干骨質損傷甚至股骨柄尖端穿出股骨干等嚴重并發(fā)癥。筆者從1981～2010年1 250例（1 420髖）人工髖關節(jié)置換手術中總結了人工股骨柄置入位置不佳的原因，并經(jīng)近年來手術方法的矯正得以預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 250例（1 420髖）中男770例（872髖），女480例（548髖）。年齡45～94歲。其中股骨頸骨折835髖，股骨頭缺血性壞死333例（480髖），髖臼發(fā)育不良合并嚴重骨性關節(jié)炎52例（68髖），類風濕性關節(jié)炎21例（28髖），股骨頭股骨頸腫瘤9髖。其中全髖置換825例（995髖），半髖置換425例（425髖）。骨水泥型686髖，生物型734髖。病程時間最短3天，最長12年2個月。

1.2 手術方法 硬膜外或全身麻醉，患者側臥位，取髖關節(jié)后外側切口，大部分不切斷臀中肌肌腱，顯露髖關節(jié)囊，T型切開髖關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)，將股骨頭脫位，距小粗隆上1.5～2.0cm處截斷股骨頸并修整斷端，股骨頸骨折患者直接取出股骨頭，全髖關節(jié)置換的先清理髖臼周圍增生的骨贅、銼臼、試模、裝臼，開髓、擴髓、髓腔銼打通髓腔，試膜測試股骨頸長短，選擇合適的股骨柄打入人工股骨柄或用骨水泥固定股骨柄，安裝小球頭，或者雙動頭，測試各方位無脫位，松緊度適中，縫合關節(jié)囊，放置引流管，依次縫合諸層組織。

1.3 術后處理 術后患肢外展中立位，根據(jù)引流量，術后24～48小時拔除引流管，術后第1天開始，髖膝關節(jié)主動與被動功能鍛煉。術后2周拆線。骨水泥型人工髖關節(jié)置換術后2周離床開始行走，非骨水泥型髖關節(jié)置換術后2周離床，6～8周負重行走。

2 結 果

1 250 例（1 420髖）患者術后恢復平穩(wěn)，無感染。人工髖關節(jié)置換的3例術后因心肌梗死、2例肺栓塞死亡。經(jīng)平均5.6年（4～6.2年）的隨訪，患者日常生活自理均不扶拐。年齡較小的能參加輕體力勞動。其中有56髖股骨柄位置不佳，其中骨水泥型股骨柄29髖，非骨水泥型股骨柄27髖，造成股骨柄松動的41髖占股骨柄位置不佳的73.2%。股骨柄遠端均向股骨干外側傾斜。這56髖中52髖開髓位置方法錯誤，54髖擴髓不充分。非骨水泥型股骨柄假體均較股骨髓腔細，骨水泥型股骨柄假體位置不佳均發(fā)生在無中置器型人工關節(jié)，與股骨髓腔兩側各有1～2mm，平均1.3mm的間隙，其中18髖非骨水泥型股骨柄傾斜角度增大，股骨外側骨皮質變薄，骨皮質外板有弧形增生性改變，有5髖已穿透骨皮質需做翻修手術。因此原因做翻修手術的12例。這56髖在隨訪期內有32髖出現(xiàn)患髖疼痛，逐漸加重，其中非骨水泥型占絕大多數(shù)，有26髖，骨水泥型6髖疼痛較輕。

3 討 論

人工髖關節(jié)置換術股骨柄位置不佳的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，但始終沒有引起重視，因為這類患者在術后近期3～4年內出現(xiàn)癥狀的較少見，并且有疼痛癥狀的也沒有考慮此原因所致。尤其在新開展人工髖關節(jié)置換的基層醫(yī)院，出現(xiàn)股骨柄位置不佳的現(xiàn)象發(fā)生率較高，嚴重影響了術后遠期療效。為達到符合生物力學的要求，正常髖關節(jié)的負重力點應在股骨干中軸的縱向壓力上，因此，股骨柄在股骨干髓腔內的位置必須在髓腔中軸線上。若偏離中軸線，必然造成股骨近端與髖臼之間的生物力學改變[王以進，王介麟.骨科生物力學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：280]，負重點偏離中軸線，股骨柄遠端向股骨外側傾斜時，股骨距負重點偏向人體中軸線，對股骨距壓力增大；而股骨柄遠端負重點更加偏離人體中軸線，對股骨外側骨皮質的壓力增大，也就是導致了髖臼負重點、股骨距、股骨柄遠端股骨干外側皮質骨3點之間的杠桿力作用，從而形成了類似頸干角變小髖內翻的病理改變。

如何防止人工股骨柄偏離股骨中軸線，主要是糾正術中股骨端開髓位置的錯誤，因為56髖位置不佳的病例有52髖屬于開髓位置錯誤，開髓位置遠離大粗隆基底部，髓腔銼擴髓時由于大粗隆基底部的皮質骨形成杠桿支點，髓腔銼不能沿著股骨干中軸擴髓，造成偏離中軸線向股骨干外側傾斜，而且擴髓不充分，擴髓鉆不能完全與股骨皮質緊密接觸，當人工股骨柄打入后也仍然偏離股骨中軸線，與股骨皮質之間有間隙存在，嚴重影響人工股骨柄的穩(wěn)定性，并導致股骨柄與股骨干形成一定的角度。因此，術中采取的預防措施是：在開髓前，要將大粗隆內側面附著的軟組織剝離開，開髓器盡量靠近大粗隆內側面的基底部，并且擴髓時髓腔銼外側面要緊靠大粗隆內側面反復擴髓，在擴髓過程中要求充分，也就是髓腔銼擴至到堅實的感覺，對于直型股骨柄的人工髖關節(jié)尤其要遵循此操作過程。近年來由于中置器的應用，骨水泥型股骨柄發(fā)生位置不佳的現(xiàn)象已明顯減少，但是要保障人工髖關節(jié)置換的遠期效果，減少翻修率，人工股骨柄置入與股骨中軸線的一致也依然是手術操作中的要點，不可忽視。