老年上消化道急性穿孔25例診治體會

山西省高平市人民醫(yī)院（048400） 王國梁

我院2005年10月～2010年10月共收治25例老年上消化道穿孔患者，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例中男19例，女6例。平均年齡65歲，70歲以上8例。25例中十二指腸球部潰瘍20例（80%），胃癌穿孔4例（16%），腦梗死偏癱合并消化道穿孔1例（4%）。合并心血管疾病15例，慢性肺部疾病8例，糖尿病8例，肝病3例，腦梗死偏癱1例。同時合并2種以上疾病者8例。

1.2 臨床表現(xiàn) 既往有胃、十二指腸潰瘍病史18例，發(fā)病前均有不同程度的上腹部疼痛，但9例無確切的突發(fā)性上腹部疼痛史或僅有很輕微的腹膜刺激征，血白細(xì)胞＜10×109/L的15例，而板狀腹明顯伴有膈下游離氣體者僅8例，術(shù)前行腹腔穿刺16例，陽性體征者8例。

2 結(jié) 果

25例中23例手術(shù)患者均按期出院，未出現(xiàn)近期并發(fā)癥。4例胃惡性腫瘤穿孔中（術(shù)中冰凍切片回報為惡性），2例因腫瘤廣泛侵犯周圍組織，僅行局部切除修補術(shù)（1例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，多臟器功能衰竭等并發(fā)癥死亡，1例修補手術(shù)后，2個月后行擇期根治手術(shù)，6個月后死亡），2例行姑息性胃大部分切除術(shù)，術(shù)后積極內(nèi)科治療未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。20例十二指腸球部潰瘍穿孔者，2例術(shù)后1年死于其他疾病，余18例經(jīng)過內(nèi)科治療，生活質(zhì)量良好，2年內(nèi)未出現(xiàn)再次穿孔。

3 討 論

上消化道急性穿孔發(fā)病突然，程度較劇烈，腹膜炎體征明顯，診斷一般不難，但由于老年人各臟器的功能減退，對有害物質(zhì)的刺激反應(yīng)能力差。所以，發(fā)生穿孔時癥狀不典型，往往病情較重時，患者不一定出現(xiàn)典型的腹膜炎體征，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不一定增高，常給患者本身產(chǎn)生一定的錯覺，導(dǎo)致就診晚[1]。本組患者在6小時內(nèi)就診的僅1例（4%），遠(yuǎn)低于青壯年急腹癥的及時就診率，有1例于80小時后就診，終因嚴(yán)重中毒性休克搶救無效死亡。

老年上消化道潰瘍穿孔并發(fā)癥多，病死率高。本組25例中23例出現(xiàn)并發(fā)癥，有8例同時合并幾種并發(fā)癥。25例患者中1例于術(shù)前因就診延遲死于中毒性休克，還有1例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，多臟器功能衰竭等并發(fā)癥死亡。1例行擇期根治手術(shù)后6個月死亡。2例術(shù)后1年內(nèi)死于不同原因的疾病，病死率為20%。

胃癌穿孔是胃癌后期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率較良性穿孔低，但因患者一般情況差，穿孔灶大，腫瘤惡性程度高并多已伴腹腔廣泛種植等特點，所以其預(yù)后差，病死率高，治療上以搶救生命為關(guān)鍵，對就診及時，一般情況較好，腫瘤尚可切除者，原則上行根治術(shù)[2]，否則只行病灶切除修補術(shù)或姑息性胃大部分切除術(shù)。本組局部切除修補術(shù)2例，姑息性胃大部分切除2例。

老年上消化道穿孔一旦確診，只要情況允許應(yīng)立即手術(shù)，老年消化道穿孔有自身的特點，因此手術(shù)應(yīng)以簡單、有效、安全為原則。近年來隨著消化性潰瘍治療藥物的進(jìn)展，潰瘍病治愈率已達(dá)90%以上[3]，手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔只需治療并發(fā)癥而不需胃大部分切除已無爭議[4]。潰瘍穿孔單純修補術(shù)是最早用于潰瘍穿孔的術(shù)式，至今仍較廣泛應(yīng)用[5]，本組手術(shù)24例單純修補20例（80%），治療效果較好。胃大部分切除術(shù)要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，以防術(shù)后吻合口出血，瘺的發(fā)生。

[1] 盧文新，陳鴻昌，范東.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例外科治療體會[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（6）：45

[2] 李偉華，劉正升，許永峰，等.胃癌急性穿孔27例診治體會[J].中國實用外科雜志，2000，20（7）：417

[3] 陳榮.洛賽克治療消化性潰瘍的臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2002，30（6）：493

[4] Mouret P，F(xiàn)rancois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006

[5] 鄭扶民.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療[J].普外臨床，1989，4（3）：129