各國應(yīng)用脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22 項(xiàng)問卷(SRS-22)評價(jià)特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者健康相關(guān)生存質(zhì)量的現(xiàn)狀

魏顯招，左 喬，趙穎川，李 明

特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis，IS)是指原因不明的脊柱側(cè)凸，其中以青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)最為常見［1］。近年來隨著三維矯形理論和內(nèi)固定器械的發(fā)展，IS的治療取得了長足的進(jìn)步。同時(shí)，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康相關(guān)生存質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)成為IS 患者術(shù)前評估和術(shù)后療效判斷的重要指標(biāo)之一［2］。越來越多的學(xué)者開始關(guān)注IS 患者對畸形的美學(xué)感知以及畸形對患者生活質(zhì)量的影響。近年來，脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22 項(xiàng)(Scoliosis Research Society-22，SRS-22)問卷成為IS 患者HRQL 評價(jià)的重要工具之一，并在國際上得到了廣泛的研究與運(yùn)用［3］。本文就SRS-22 在IS患者中的國際化研究及應(yīng)用作一綜述。

1 SRS-22 問卷的建立

臨床上常把脊柱在冠狀位及矢狀位的畸形矯正程度、平衡是否恢復(fù)等作為評判IS 療效的客觀依據(jù)［4］，但由于忽略了患者自我形象、心理狀態(tài)及主觀滿意度等內(nèi)容，影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)并不能全面地反映患者對手術(shù)的綜合滿意度。Haher 等［5］通過對11 000例AIS 患者手術(shù)療效的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)凸矯正度與患兒滿意度之間存在著內(nèi)在相關(guān)性。Haher等［2］于1999年提出在IS 手術(shù)療效的評估中應(yīng)加入患者主觀滿意度和患者HRQL 的評估，從而建立了SRS-24 量表。在此基礎(chǔ)上，美國學(xué)者Asher等［3，6］先后在2000、2003年分別提出改良版SRS-24問卷及SRS-22 問卷調(diào)查表。但由于在青少年中該量表的信度不高，Asher 等［7］在2006年又對該量表的第18 題進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步提高SRS-22 問卷的內(nèi)在一致性。SRS-22 問卷是針對AIS 患者的多維量表，該問卷主要評估患者的功能活動(dòng)、疼痛、自我形象、心理狀況及對治療的滿意程度等健康相關(guān)的生活質(zhì)量，是目前國際上最常用的評價(jià)IS 患者HRQL 的問卷。

2 SRS-22 問卷的國際化跨文化調(diào)適

當(dāng)HRQL 問卷或量表應(yīng)用于不同語言或不同文化背景的人群時(shí)，需要對其進(jìn)行語言翻譯及進(jìn)行文化調(diào)適［8］，并盡量保證新版本的問卷能保持原版的統(tǒng)計(jì)學(xué)特性。目前國際學(xué)術(shù)界已建立了問卷或量表跨文化翻譯和調(diào)適的標(biāo)準(zhǔn)化流程［8］，并對問卷或量表的信度、效度及反應(yīng)度等統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了量化規(guī)定［9］。SRS-22 問卷自創(chuàng)建以來受到了廣泛的研究與運(yùn)用，特別是各種不同語言版本的建立和不同文化背景下的跨文化調(diào)適。目前SRS-22 問卷已經(jīng)在美國［3］、德國［10］、加拿大［11］、西班牙［12］、意大利［13］、土 耳 其［14］、泰 國［15］、巴 西［16］、希 臘［17］、波斯［18］、挪 威［19］、中 國 大 陸［20］、中 國 香 港［21］、日本［22］、韓國［23］等多個(gè)國家和地區(qū)建立了各種語言版本。不同版本的SRS-22 根據(jù)不同醫(yī)療體制和文化背景做了適當(dāng)調(diào)整。對于一些國家，如加拿大、挪威等，由于患者不是治療費(fèi)用的支付主體，因此研究者建議刪除功能維度的第15 題(您的背部問題是否給您和您的家庭帶來了經(jīng)濟(jì)困難?)。

3 SRS-22 問卷的國際化統(tǒng)計(jì)學(xué)特性研究結(jié)果

3.1 天花板效應(yīng)與地板效應(yīng)

地板效應(yīng)或天花板效應(yīng)是指在特定的人群中應(yīng)用某一問卷或量表時(shí)，對問卷或量表的某個(gè)問題或維度的回答為理論最低得分或最高得分的患者人數(shù)占問卷或量表應(yīng)答總?cè)藬?shù)的比值［9］。一般來說，當(dāng)?shù)玫阶畹头只蜃罡叻值娜藬?shù)的比值＞25%時(shí)即認(rèn)為問卷或量表有顯著的地板效應(yīng)或天花板效應(yīng)［9］。過高的地板效應(yīng)或天花板效應(yīng)會(huì)影響問卷或量表的準(zhǔn)確性，即問卷或量表所包含的答案不能完全涵蓋答題者的答題需求，需要向下或向上調(diào)整答案選項(xiàng)的程度。本文對不同版本SRS-22 問卷的地板效應(yīng)或天花板總結(jié)如表1(意大利文版SRS-22 問卷未計(jì)算地板效應(yīng)，而巴西文和西班牙文版SRS-22 問卷對于地板效應(yīng)與天花板效應(yīng)均未計(jì)算)。各個(gè)不同版本SRS-22 問卷的地板效應(yīng)均不存在，但是略有相似的是，大部分版本均表現(xiàn)出各維度較高的天花板效應(yīng)。從SRS-22 問卷的5 個(gè)不同維度上來看，治療滿意度這一維度的天花板效應(yīng)比較普遍，這可能與IS患者大多數(shù)為青少年，對于治療的效果要求較高有關(guān)，但同時(shí)也應(yīng)引起重視，這可能是SRS-22 問卷需要改進(jìn)之處。

3.2 信度

信度是衡量問卷或量表測量目標(biāo)值的可靠性，即采用同樣的方法對同一對象重復(fù)測量所得結(jié)果的穩(wěn)定性，測量方法包括重測信度法、復(fù)本信度法、折半信度法以及α 信度系數(shù)法［24］。針對SRS-22 問卷，各項(xiàng)研究中最常用的是重測信度法與α 信度系數(shù)法。

3.2.1 SRS-22 問卷的重測信度

重測信度是指用同樣的問卷或量表對同一組調(diào)查對象在盡可以相同的情況下進(jìn)行重復(fù)測量，通過分析2 次測量結(jié)果之間差異來評價(jià)問卷或量表信度的高低［24］。對于重測的時(shí)間間隔沒有嚴(yán)格的規(guī)定，合適的時(shí)間間隔最好能使填寫者忘記上次所做的回答，但又保證填寫者自身的狀態(tài)沒有改變，一般來說時(shí)間間隔從幾天到2周皆可［9］。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)是最常用的衡量和評價(jià)問卷或量表重測信度的指標(biāo)之一。本文對所有不同版本SRS-22 問卷的ICC 做了總結(jié)，如表2 所示。除了法文版(加拿大)，巴西文版和西班牙文版SRS-22 問卷未進(jìn)行重測信度計(jì)算外，其他所有的研究都評價(jià)了SRS-22 的重測信度，且研究結(jié)果表明重測信度均為優(yōu)良。

3.2 SRS-22 問卷的α 信度系數(shù)

α 信度系數(shù)也稱為Cronbach α 系數(shù)，是目前最常用的信度系數(shù)，主要用于評價(jià)問卷或量表中各題得分的一致性，屬于內(nèi)在一致性系數(shù)［24］。Cronbach α 系數(shù)的值界為0～1，0表示信度最低，越接近1表示信度系數(shù)越高［9］。一般來說對于一個(gè)問卷或量表，Cronbach α 系數(shù)＞0.75 即認(rèn)為此問卷或量表具有良好的內(nèi)在一致性［9］。本文對各國不同版本SRS-22 問卷的Cronbach α 系數(shù)作了一個(gè)總結(jié)(見表3)。研究結(jié)果表明各版SRS-22 問卷均具有較高的Cronbach α 系數(shù)(0.48～0.89)，除了個(gè)別版本的個(gè)別維度Cronbach α 系數(shù)較低外，絕大多數(shù)的SRS-22具有良好的內(nèi)在一致性。但是也有一些研究忽略了對SRS-22 的Cronbach α 系數(shù)測量，如巴西文版和西班牙文版。李明等［20］研制的簡本中文版SRS-22 具備良好的內(nèi)在一致性。

表1 不同版本SRS-22 的地板效應(yīng)或天花板效應(yīng)Tab.1 Floor effects and ceiling effects of different version of SRS-22

表2 不同版本SRS-22 的重測信度數(shù)Tab.2 Test-retest reliability evaluation of different version of SRS-22

3.3 效度

效度是指測量的有效程度或測量的正確性，即問卷或量表測出其所要測量特征的正確性程度，常用的評價(jià)方法包括表面效度，內(nèi)容效度，標(biāo)準(zhǔn)效度，區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度等［24］。根據(jù)各個(gè)不同版本SRS-22 問卷的研究果，結(jié)構(gòu)效度(construct validity)是所有研究中最常評價(jià)的效度之一，而SF-36 健康問卷是用于評價(jià)SRS-22 結(jié)構(gòu)效度最常用的重要參考問卷。SF-36 是一個(gè)通用的多維健康問卷，包含了生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度。SF-36 健康問卷的國際化翻譯與跨文化調(diào)適是SRS-22問卷建立的基礎(chǔ)之一，目前絕大多數(shù)版本的SRS-22問卷都通過研究其與SF-36 健康問卷各維度之間的關(guān)系來驗(yàn)證其效度。總體來說，不同版本的SRS-22問卷均證明其具有良好的效度，SRS-22 問卷和SF-36 健康問卷各維度間的相關(guān)性是比較高的，尤其是在2 個(gè)有關(guān)聯(lián)的維度間。自我形象/外觀及治療滿意度這2 個(gè)維度與SF-36 健康問卷各維度的相關(guān)性較低，這主要是因?yàn)镾F-36 健康問卷中缺乏與外觀、治療滿意度相關(guān)的評測內(nèi)容［3］。

盡管SF-36 健康問卷是公認(rèn)的HRQL 通用量表，并在其他特殊問卷的效度評判上得到廣泛應(yīng)用，但是也有不少研究選擇了其他的問卷或量表來研究SRS-22 問卷的效度，如法文版(加拿大)和西班牙文版未用SF-36 健康問卷來驗(yàn)證SRS-22 問卷的信度，而是用了特殊的脊柱畸形生活質(zhì)量量表和SF-12 健康量表，導(dǎo)致其效度與其他研究結(jié)果難以比較;另外也有一些研究通過因子分析來評價(jià)SRS-22 問卷的結(jié)構(gòu)效度。

表3 不同版本SRS-22 的Cronbach α 信度系數(shù)Tab.3 Cronbach α coefficient of different version of SRS-22

4 SRS-22 問卷的其他相關(guān)研究與應(yīng)用

SRS-22 問卷除了其統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的相關(guān)性研究外，其與IS 患者臨床特征的相關(guān)性也得到了廣泛的研究，例如一些研究者表明SRS-22 問卷的某些維度與最大Cobb 角具有一定的相關(guān)性［25］。目前SRS-22問卷在國際學(xué)術(shù)界已經(jīng)成為IS 患者生存質(zhì)量評價(jià)的重要有效工具，特別是在患者術(shù)前評估及術(shù)后隨訪中，得到了各國學(xué)者廣泛的應(yīng)用。李明等［20］報(bào)道了簡體中文版SRS-22 問卷在中國大陸的跨文化調(diào)適，現(xiàn)在成為國內(nèi)脊柱外科醫(yī)生評價(jià)中國IS 患者生存質(zhì)量的有效工具。

5 小 結(jié)

IS 患者的生存質(zhì)量近年來受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注與重視。隨著學(xué)術(shù)界對人類生存質(zhì)量的深入研究以及問卷跨文化調(diào)適國際化標(biāo)準(zhǔn)的建立，SRS-22 問卷已經(jīng)在世界范圍內(nèi)進(jìn)行了十幾種語言的翻譯與文化調(diào)適。SRS-22 問卷的建立與國際化研究則為國內(nèi)外學(xué)者提供了研究IS 患者生活質(zhì)量的重要手段，大多數(shù)研究均表明不同版本的SRS-22問卷具有良好的信度與效度。目前SRS-22 問卷的研究尚存在一些小的問題，如部分版本的SRS-22 問卷的跨文化調(diào)適未按照國際標(biāo)準(zhǔn)化指南進(jìn)行，部分SRS-22 問卷的統(tǒng)計(jì)學(xué)性能評價(jià)不全面、樣本例數(shù)不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求、納入患者存在選擇性偏倚等。總體而言，SRS-22 問卷已經(jīng)得到國際化推廣與應(yīng)用，并且隨著科學(xué)研究的全球化，SRS-22 問卷必將得到更進(jìn)一步的研究與運(yùn)用。

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