經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折合并椎體內(nèi)裂隙征的療效及并發(fā)癥分析

吳愛憫，倪文飛，池永龍，徐華梓，王向陽，黃其杉，毛方敏，林 焱

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)生率不斷的增加。椎體內(nèi)裂隙(Intravertebral cleft，IVC)征因其被視為脊柱動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定導(dǎo)致患者背痛的原因引起了外科醫(yī)師的普遍關(guān)注［1-2］。尤其是CT 及MRI 技術(shù)的應(yīng)用，IVC 征的診斷率得到提高［3］。

椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasy，PKP)在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折中廣泛應(yīng)用。合并IVC 征的患者采用PVP 手術(shù)治療已有報(bào)道，但是關(guān)于PKP 手術(shù)治療IVC 患者的報(bào)道仍然少見。2005年8月～2009年12月，本院采用PKP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折合并IVC 征患者，現(xiàn)將臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2005年8月～2009年12月在本院行PKP 治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者影像學(xué)資料，對(duì)IVC 征按如下標(biāo)準(zhǔn)判斷［4-5］:①X 線片或CT 表現(xiàn)為椎體內(nèi)陷形、半月形或不規(guī)則形透亮區(qū)(見圖1);②MRI 掃描T1 加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2 加權(quán)像或抑脂像表現(xiàn)為椎體內(nèi)境界清楚低信號(hào)或高信號(hào)區(qū)。由2 位資深放射科醫(yī)生共同判斷。所有患者均常規(guī)行骨密度檢查，符合骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中常規(guī)行病理活檢，排除腫瘤及感染。

共37例患者表現(xiàn)為IVC 征，但其中8例合并其他椎體骨折，予以排除，最后共29例單椎體骨折合并IVC 征患者納入本組研究，男9例，女20例;年齡為64～82歲，平均74.8歲。病變區(qū)域分布于T7～L3，其中T72例，T81例，T101例，T113例，T126例，L19例，L25例，L32例。

1.2 手術(shù)及評(píng)價(jià)方法

患者俯臥位，腹部懸空。在C 形臂X 線機(jī)透視下準(zhǔn)確定位椎體，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根向椎體插入穿刺針，經(jīng)穿刺針置入保護(hù)套管，X 線透視確保位置及深度正確。將球囊經(jīng)工作通道導(dǎo)入椎體內(nèi)，在透視下將球囊擴(kuò)張，同法在對(duì)側(cè)建立工作通道，擴(kuò)張球囊，待骨水泥處于拉絲后期或團(tuán)塊早期時(shí)注入，一旦充填滿意或出現(xiàn)滲漏即停止注射(見圖2)。

圖1 IVC 患者術(shù)前X 線片 圖2 PKP 術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.1 Preoperative reontgenograph of patient with IVC Fig.2 Reontgenograph after PKP

手術(shù)前后及末次隨訪記錄疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［6］評(píng)分及Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［7］，測量手術(shù)前后及末次隨訪側(cè)位X 線片的前高和后凸角，計(jì)算椎體壓縮率，椎體壓縮率=(正常椎體前高估計(jì)值－壓縮后椎體前高)/正常椎體前高估計(jì)值×100%，正常椎體前高估計(jì)值=(上位椎體前高+下位椎體前高)/2。通過患者術(shù)后影像資料分析骨水泥灌注類型，按Lane 等［8］的方法分3 型:骨小梁型(骨水泥沿骨小梁間隙呈針狀分布)，團(tuán)塊型(骨水泥充填裂隙呈團(tuán)塊狀，邊緣光滑)，混合型(中央團(tuán)塊狀，邊緣針狀分布)。記錄相關(guān)并發(fā)癥，分析骨水泥滲漏和IVC 征的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

29例患者隨訪12～52 個(gè)月，平均33.6 個(gè)月。所有患者術(shù)后疼痛緩解，功能改善明顯，椎體高度和后凸角均得到一定程度的糾正(見圖3)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪治療效果保持良好，數(shù)據(jù)與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

圖3 動(dòng)力位X 線片可觀察到明顯椎體前高和后凸角改變Fig.3 Dynamic reontgenographs show kyphotic angle and anterior vertebral height are changed

骨水泥灌注類型:團(tuán)塊型17例，混合型9例，骨小梁型3例。5例患者發(fā)生骨水泥滲出，其中3例向椎間盤滲出。1例椎間盤骨水泥滲出患者術(shù)后3個(gè)月鄰椎發(fā)生再骨折，再次予以PKP 治療。無癥狀性肺栓塞發(fā)生。

3 討 論

Maldague 等［5］在1978年首先描述了椎體內(nèi)真空或氣體聚積的現(xiàn)象，隨后很多學(xué)者對(duì)該征象進(jìn)行了較詳細(xì)的描述［4，9］。IVC 征在X 線片上通常表現(xiàn)為椎體內(nèi)陷形、半月形的不規(guī)則陰影，仰臥側(cè)位X線片可更有效地觀察到IVC 征［9］。CT 和MRI 較X線片具有更高的診斷率［3］。IVC 征通常在MRI T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2 加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)或高信號(hào)，這取決于IVC 征內(nèi)部含有空氣還是液體，一般認(rèn)為對(duì)于急性骨折患者仰臥位時(shí)液體可以從周圍水腫區(qū)較快的蓄積到裂隙內(nèi)，患者表現(xiàn)為高信號(hào)概率較大［10］，而對(duì)于慢性患者仰臥位時(shí)液體需要較長的時(shí)間從周圍慢慢滲出蓄積到裂隙內(nèi)，往往需要≥20 min 才能觀察到高信號(hào)［11］。

表1 臨床隨訪資料重復(fù)度量資料的方差分析Tab.1 Outcomes of repeated-measures analysis of variance

部分IVC 征患者動(dòng)力位X 線片可以觀察到明顯椎體前高和后凸角改變(見圖3)，這種動(dòng)態(tài)的改變被認(rèn)為是椎體不穩(wěn)定導(dǎo)致長期疼痛的原因之一［2］，也是PVP 能夠在一定程度上糾正IVC 征患者后凸角的原因［12］。Sun 等［13］報(bào)告PVP 治療IVC 征患者的平均后凸角糾正為5.4°。Grohs 等［14］報(bào)道IVC 征患者處于俯臥位時(shí)角度已得到平均約3°的矯正，再行PKP 治療后角度又得到平均約6°的矯正。Wang 等［15］也認(rèn)為PKP 在矯正后凸角方面存在一定優(yōu)勢(shì)。本組患者的后凸角矯正平均7.9°。和PVP 相比，PKP 的球囊過程可以在體位矯正后凸角的基礎(chǔ)上進(jìn)一步矯正后凸角，故PKP 能更大程度的矯正IVC 征患者的后凸畸形。

Chen 等［16］報(bào)告27例合并IVC 征患者經(jīng)PVP治療后疼痛均得到緩解。Ha 等［17］對(duì)比合并IVC 征患者和未合并IVC 征患者后認(rèn)為PVP 可緩解2組患者的疼痛，但是合并IVC 征患者的疼痛改善率低于未合并IVC 征患者。Peh 等［18］和Wiggins 等［19］分別報(bào)道18例中有4例患者、15例中有5例患者PVP 術(shù)后背部疼痛無改善甚至加劇的現(xiàn)象，其認(rèn)為術(shù)者優(yōu)先填充裂隙而導(dǎo)致其他部位骨水泥填充不足使手術(shù)失敗。關(guān)于PKP 治療IVC 征患者的文獻(xiàn)［14-15］認(rèn)為PKP 技術(shù)可以明顯的改善患者的疼痛癥狀，這與本研究結(jié)果一致，本研究隨訪顯示患者疼痛緩解效果持續(xù)，患者對(duì)本術(shù)式的治療效果滿意。

PVP 治療IVC 征患者具有較高的術(shù)后骨水泥滲漏率，Ha 等［17］對(duì)比發(fā)現(xiàn)合并IVC 征患者骨水泥滲出率為75%，明顯高于未合并IVC 征患者(32.6%)。Nieuwenhuijse 等［20］也認(rèn)為IVC 征的存在是PVP 術(shù)后骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。盡管Tanigawa 等［21］報(bào)道IVC組和非IVC組患者PVP 術(shù)后的骨水泥滲漏率無明顯差異，但I(xiàn)VC組的骨水泥滲漏率達(dá)49.5%。Wang 等［15］利用PKP 治療IVC 征患者骨水泥的滲漏率為7.4%，明顯低于PVP 術(shù)。本組骨水泥外滲患者5例(17.2%)，本研究發(fā)現(xiàn)PKP治療IVC 征患者術(shù)后骨水泥灌注類型以團(tuán)塊型為主，為58.6%(17例)，球囊在原來IVC 征的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)張，可能是骨水泥呈團(tuán)塊狀的主要原因，也是PKP 術(shù)后骨水泥滲出率較低的原因。值得注意的是，本組5例骨水泥外滲患者有3例骨水泥進(jìn)入椎間盤，術(shù)前可以發(fā)現(xiàn)這些患者的終板骨折，IVC 征和椎間盤相通。這種IVC 征和椎間盤相通的現(xiàn)象也曾有報(bào)道［22］，術(shù)中骨水泥容易經(jīng)此通道進(jìn)入椎間盤。骨水泥滲到椎間盤被認(rèn)為是鄰椎骨折的危險(xiǎn)因素［23］，本組中1例骨水泥滲入椎間盤患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)生上位相鄰椎體再骨折，予以PKP 治療。因而在PKP 治療IVC 征患者時(shí)應(yīng)當(dāng)注意盡量避免椎間盤骨水泥滲漏的發(fā)生。

一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示PKP 治療IVC 征肺栓塞的發(fā)生率為3.5%～23%［24］。由于絕大部分邊緣性肺栓塞臨床上無明顯癥狀，且術(shù)后未常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查，故臨床上多數(shù)肺栓塞未被發(fā)覺。本組患者沒有發(fā)生癥狀性肺栓塞，Kim 等［25］認(rèn)為IVC 征是肺栓塞發(fā)生的保護(hù)因素，可能是因?yàn)镮VC 患者以骨水泥椎間盤滲漏為主，較少累及椎前靜脈叢，不易進(jìn)入血循環(huán)引起肺栓塞。但是嚴(yán)重的肺栓塞常常導(dǎo)致死亡，需引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。

本研究顯示PKP 可顯著緩解IVC 征患者的疼痛，改善功能，與PVP 相比具有更好的后凸角矯正功能和較低的骨水泥滲漏率，但I(xiàn)VC 征患者術(shù)后容易發(fā)生椎間盤骨水泥漏，需引起關(guān)注。本文系回顧性研究，存在一定的偏倚和不足之處，有必要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性臨床研究來驗(yàn)證此結(jié)論。

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