基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)承諾現(xiàn)狀調(diào)查及建議*

◆尹文強(qiáng) 黃冬梅 孫 葵 于貞杰 任桂芳

尹文強(qiáng) 黃冬梅 孫 葵 于貞杰 任桂芳

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 山東 濰坊 261042

職業(yè)承諾(Occupational Commitment)反映了一個(gè)人對(duì)自己所選職業(yè)的忠誠度［1－4］。20 世紀(jì) 80 年代以來，職業(yè)承諾日益成為國外職業(yè)心理學(xué)的研究熱點(diǎn)。國內(nèi)研究剛剛起步，研究對(duì)象以教師、護(hù)士為主，有關(guān)醫(yī)生職業(yè)承諾的研究僅檢索到2篇文獻(xiàn)，一篇以中醫(yī)醫(yī)生為對(duì)象開發(fā)了四維度職業(yè)承諾量表［5］，另一篇用修訂的Blau單維量表對(duì)110名臨床醫(yī)生進(jìn)行研究［6］，未檢索到以基層醫(yī)生為對(duì)象的研究。

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力是改善“看病難，看病貴”的關(guān)鍵［7］，而基層醫(yī)療隊(duì)伍良好的職業(yè)心態(tài)則是隊(duì)伍穩(wěn)定性和工作質(zhì)量的保障。近年來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失、業(yè)務(wù)萎縮較嚴(yán)重，人員素質(zhì)和隊(duì)伍穩(wěn)定成為“強(qiáng)基層”的瓶頸。2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，僅有27.2%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和28.4%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員表示“如果重新選擇，還會(huì)選擇從醫(yī)”［8］。了解當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)承諾狀況及影響因素，對(duì)保護(hù)其工作熱情、穩(wěn)定其隊(duì)伍、提高其參與醫(yī)改積極性、保障醫(yī)改成功有著十分重要的意義。本文對(duì)山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)承諾現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究，以了解其現(xiàn)狀、分析原因，并提出應(yīng)對(duì)策略。

1 職業(yè)承諾現(xiàn)狀調(diào)查

1.1 調(diào)查對(duì)象

按照分層隨機(jī)抽樣原則，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的好、中、差，從山東省抽取3個(gè)城市(濟(jì)南、濰坊和德州);再從每個(gè)地級(jí)市中隨機(jī)抽取基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);然后采用整群抽樣方法，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷。共計(jì)發(fā)放問卷550份，回收有效問卷519份，有效率為 94.36%。其中，男性205 人 (39.5%)，女 性 314 人(60.5%);年齡21 ～75 歲，平均 36.0±9.7歲;中專及以下100人(19.3%)，大專 245人(47.2%)，本科 165人(31.8%)，碩士及以上 9 人(1.7%);工作年限1～55年，平均13.2±10.1年。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

采用課題組研制的《公立醫(yī)院醫(yī)生工作感受測評(píng)量表》中的《職業(yè)承諾分量表》和《工作要求 －資源量表》進(jìn)行調(diào)查?！堵殬I(yè)承諾分量表》共有6個(gè)項(xiàng)目，分別為自豪感、醫(yī)生樂趣、職業(yè)前途、重新選擇、很好選擇、職業(yè)明智。采用Likert標(biāo)度按7級(jí)評(píng)分，從“從不”到“總是”依次計(jì)0～6分?！豆ぷ饕?－資源量表》由14個(gè)維度構(gòu)成，包括工作負(fù)荷、情緒勞動(dòng)、診療期望、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)習(xí)壓力5個(gè)工作要求維度;工作自主權(quán)、職業(yè)發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)支持、物質(zhì)回報(bào)、醫(yī)院制度和工作關(guān)系6個(gè)工作資源維度;社會(huì)評(píng)價(jià)、患者認(rèn)可和政策支持3個(gè)社會(huì)資源維度。采用 Likert標(biāo)度按5級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分。

將《職業(yè)承諾分量表》的6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行主成分因子分析，經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)，聚合成1個(gè)因子，對(duì)方差總變異的累計(jì)貢獻(xiàn)率為74.1%，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好;對(duì)《工作資源－要求量表》的因子分析表明，該量表結(jié)構(gòu)效度良好。各分量表的Cronbach α系數(shù)均＞0.9，表明調(diào)查信度良好。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用 SPSS11.5進(jìn)行描述性分析、因子分析和回歸分析。

2 職業(yè)承諾現(xiàn)狀分析

2.1 職業(yè)承諾描述

將職業(yè)承諾6個(gè)條目得分加總，得職業(yè)承諾總分為20.0±11.1分。將得分［0，6)定義為無承諾，［6，18)為低度承諾，［18，30)為中度承諾，［30，36］為高度承諾，職業(yè)承諾總體分布見表1。表1顯示，基層醫(yī)院醫(yī)生處于無承諾和低度承諾狀態(tài)者占48.9%，僅有24.3%的醫(yī)生處于高度承諾狀態(tài)。

2.2 人口職業(yè)變量對(duì)職業(yè)承諾的影響

利用單因素方差分析，檢驗(yàn)地區(qū)、性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、科室等人口職業(yè)變量對(duì)職業(yè)承諾的影響，見表2。

表2顯示，不同地區(qū)、年齡、工作年限、職稱的醫(yī)生職業(yè)承諾得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)事后檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn):濟(jì)南和德州的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)承諾水平高于濰坊;年齡越大，工作年限越長，職業(yè)承諾水平就越高，年齡45歲以上、工作年限20年以上者職業(yè)承諾水平最高;職稱差異表現(xiàn)為:副主任醫(yī)師及以上者職業(yè)承諾水平高于住院及主治醫(yī)師。

表2還顯示，不同性別、學(xué)歷、收入、科室的醫(yī)生職業(yè)承諾總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)事后檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn):婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、五官科及醫(yī)技科室的醫(yī)生職業(yè)承諾高，急診、麻醉、兒科等科室的醫(yī)生職業(yè)承諾低;月收入低于2000元者職業(yè)承諾水平最低。

2.3 職業(yè)承諾影響因素分析

以職業(yè)承諾為因變量，以工作要求、工作資源、社會(huì)資源各維度為自變量，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果見表3。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)承諾總體分布(%)

表2 人口職業(yè)變量對(duì)職業(yè)承諾的影響

由表3可見，影響醫(yī)生職業(yè)承諾的主要因素按其標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)由大到小依次為:職業(yè)發(fā)展、社會(huì)評(píng)價(jià)、物質(zhì)回報(bào)、學(xué)習(xí)壓力、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和工作自主。職業(yè)發(fā)展、社會(huì)評(píng)價(jià)、物質(zhì)回報(bào)、學(xué)習(xí)壓力、工作自主的回歸系數(shù)為正值，說明醫(yī)生對(duì)這些因素越認(rèn)可，職業(yè)心態(tài)就越穩(wěn)定;職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的回歸系數(shù)為負(fù)值，說明醫(yī)生對(duì)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估越高，職業(yè)心態(tài)就越不穩(wěn)定。方程調(diào)整后的R2為0.268，本研究引入的變量解釋了26.8%的職業(yè)承諾變異，其余變異尚需再進(jìn)一步的研究中引入新的變量解釋。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生群體職業(yè)承諾總體水平不高

“強(qiáng)基層”是新醫(yī)改成功的關(guān)鍵，基層醫(yī)療隊(duì)伍是否穩(wěn)定是能否真正實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的重中之重。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有48.9%的被調(diào)查者表現(xiàn)出對(duì)自身職業(yè)的否定，表明基層醫(yī)療隊(duì)伍職業(yè)心態(tài)不容樂觀，值得警惕。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，濟(jì)南、德州、濰坊的基層醫(yī)師職業(yè)承諾依次降低，該趨勢與三地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展水平吻合，反映出經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可影響基層醫(yī)療改革的推進(jìn)和對(duì)基層衛(wèi)生的投入，進(jìn)而影響基層醫(yī)療隊(duì)伍職業(yè)心態(tài)。提示經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要財(cái)政加大轉(zhuǎn)移支付力度。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，職稱高、年齡大、從業(yè)年限長者的職業(yè)心態(tài)穩(wěn)定，但他們很快就會(huì)退出醫(yī)師隊(duì)伍;職稱為住院醫(yī)師/主治醫(yī)師、年齡45歲以內(nèi)、從業(yè)20年以內(nèi)、收入在2000元以下的基層醫(yī)師職業(yè)承諾較低。這部分群體是基層醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量，如果他們?nèi)狈?duì)職業(yè)的熱愛和執(zhí)著，“強(qiáng)基層”就無從談起。提示相關(guān)部門應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療隊(duì)伍中堅(jiān)力量的穩(wěn)定性和職業(yè)心態(tài)予以足夠重視。

表3 職業(yè)承諾多元逐步線性回歸結(jié)果(N=519)

3.2 需提供職業(yè)發(fā)展空間和穩(wěn)定、合理的收入

職業(yè)承諾影響因素的回歸分析結(jié)果顯示，職業(yè)發(fā)展、社會(huì)評(píng)價(jià)、物質(zhì)回報(bào)是穩(wěn)定基層醫(yī)療隊(duì)伍的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)師對(duì)職業(yè)發(fā)展最為關(guān)注，其次是社會(huì)評(píng)價(jià)，物質(zhì)回報(bào)位居第三。狹窄的職業(yè)發(fā)展空間、社會(huì)偏見、待遇低下是造成基層醫(yī)師隊(duì)伍不穩(wěn)、人才流失的主要因素。

與大醫(yī)院的同行相比，基層醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)發(fā)展及社會(huì)評(píng)價(jià)等方面均處于劣勢。在目前的職稱評(píng)定規(guī)則下，基層人員要獲得職稱晉升更為困難，成功申請到學(xué)術(shù)課題的機(jī)會(huì)幾乎為零;且由于人手緊張、經(jīng)費(fèi)不足，進(jìn)修、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，使得他們?nèi)狈C(jī)會(huì)提升自己，職業(yè)發(fā)展前景渺茫，職業(yè)心態(tài)產(chǎn)生動(dòng)搖。同時(shí)，長期以來，社會(huì)上形成了一種偏見，認(rèn)為只有學(xué)歷較低、醫(yī)療水平不高的醫(yī)務(wù)人員才在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，這使得醫(yī)療水平高的基層醫(yī)務(wù)人員想方設(shè)法離開基層，而留下的醫(yī)務(wù)人員心態(tài)更加不穩(wěn)定。

值得注意的是，高工作負(fù)荷、高社會(huì)期望、高風(fēng)險(xiǎn)等職業(yè)特征并未對(duì)基層醫(yī)療人員職業(yè)心態(tài)產(chǎn)生影響，說明其職業(yè)心態(tài)不穩(wěn)定并非出于職業(yè)本身的固有特點(diǎn)，而是由于職業(yè)發(fā)展空間、社會(huì)評(píng)價(jià)和物質(zhì)回報(bào)等外部因素不能滿足其期望，沒有起到激勵(lì)作用導(dǎo)致的。也說明只要決策者認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性并下決心改變，穩(wěn)定基層醫(yī)師隊(duì)伍并不難。

綜上所述，要穩(wěn)定基層醫(yī)療隊(duì)伍，除提供穩(wěn)定、合理的收入外，更重要的是要讓基層醫(yī)療人員獲得滿意的職業(yè)發(fā)展空間，為其提供更多的進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提升其自身價(jià)值和社會(huì)地位。只有這樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能變成各類醫(yī)療人才競相加入并大顯身手的理想平臺(tái)。

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