抗菌藥物臨床應(yīng)用專項內(nèi)審

◆吳亦民 陳磊垚 林云濤

吳亦民 陳磊垚 林云濤

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210014

內(nèi)部審核是ISO9001質(zhì)量管理體系中的管理手段［1］，而過程質(zhì)量的專項審核是對某個醫(yī)療過程有選擇性的審核［1］。

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和管理，南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室會同醫(yī)務(wù)處、藥劑科等部門于2010年10月組織了一次醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項內(nèi)審。具體情況如下:

1 內(nèi)審準(zhǔn)備

1.1 明確內(nèi)審目的

通過內(nèi)審發(fā)現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的主要問題，以衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，制定《醫(yī)院抗菌藥物綜合整治方案》。

1.2 確定內(nèi)審范圍

醫(yī)院2010年三季度出院病歷、門急診處方。

1.3 明晰內(nèi)審職責(zé)

(1)審核組長由質(zhì)管辦負(fù)責(zé)人擔(dān)任，擬定《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項內(nèi)審計劃》報分管院長審核批準(zhǔn)后組織實施。負(fù)責(zé)擬定《專項內(nèi)審工作通知》，編制《專項內(nèi)審日程安排》，匯總各組審核情況并編寫《內(nèi)部審核報告》。

(2)醫(yī)務(wù)處、藥劑科按照審核計劃要求抽取一定數(shù)量的出院病歷、門急診處方。針對審核中發(fā)現(xiàn)的主要問題開出《不合格/糾正預(yù)防措施表》，并制定《醫(yī)院抗菌藥物綜合整治方案》。

(3)各科室負(fù)責(zé)人根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院抗菌藥物綜合整治方案》，對審核組開出的《不合格/糾正預(yù)防措施表》中指出的問題進行原因分析，制定糾正、預(yù)防措施并組織實施。

(4)質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對改進情況跟蹤審核，并負(fù)責(zé)對專項審核資料的發(fā)放和歸檔保管。

2 專項審核程序

2.1 審核前準(zhǔn)備

審核組長負(fù)責(zé)擬定《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項內(nèi)審計劃》、《專項內(nèi)審工作通知》、《專項內(nèi)審日程安排》，劃分專項內(nèi)審小組。內(nèi)審員分工必須與受審部門無直接責(zé)任關(guān)系。報分管院長審核批準(zhǔn)后組織實施。并在實施內(nèi)審前一周通知受審科室。

各內(nèi)審組長組織小組成員根據(jù)審核組分工內(nèi)容編制《專項內(nèi)審檢查表》并負(fù)責(zé)本組的內(nèi)審工作。

審核組長組織有關(guān)人員和受審核部門負(fù)責(zé)人召開首次會議，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提出本次專項審核的具體要求。

2.2 現(xiàn)場審核

根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計的抗菌藥物使用量居前三位的醫(yī)生名單，抽取病區(qū)醫(yī)生每人某月使用抗菌藥物的出院病歷10份，門、急診醫(yī)生每人某日處方100張，統(tǒng)一檢查評審表進行病歷或處方的審核檢查。醫(yī)院質(zhì)管辦擬定專項內(nèi)審計劃，統(tǒng)一審核檢查表，明確審核方法和要求，由各科主任組成，實施交叉審核。

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，審核出院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。包括有無用藥指征(預(yù)防性、治療用藥);有無病原學(xué)檢查;治療用藥的用藥級別、用藥劑量、用藥頻次、用藥療程是否正確;分級管理應(yīng)用是否合理;手術(shù)預(yù)防用藥是否符合規(guī)定等。審核門診處方抗菌藥物使用情況，包括有無超范圍使用;適應(yīng)癥;用藥劑量、用藥頻次、用藥療程是否符合規(guī)定等。

2.3 審核結(jié)果

2.3.1 出院病歷存在的問題 (1)2種、3種抗菌藥物使用率較高。表1可見，90例出院病人住院期間，僅使用1種抗菌藥物的為18.9%，使用2種抗菌藥物的占42.2%，使用3種抗菌藥物的31.1%，使用4種抗菌藥物的7.8%。

(2)60%的病人抗菌藥物應(yīng)用不合理。表2可見，90例出院病人抗菌藥物臨床應(yīng)用基本合理的占40%，有60%的出院病人抗菌藥物應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象。

(3)抗菌藥物預(yù)防用藥情況嚴(yán)重。表3可見，在90份使用抗菌藥物的病歷中，治療用藥人數(shù)占75.5%;預(yù)防性用藥人數(shù)占 24.5%;病原學(xué)檢查率占30.9%。而2個手術(shù)科室病原學(xué)檢查率占為12.2%。根據(jù)衛(wèi)生部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》要求“接受抗菌藥物治療住院患者，微生物檢驗標(biāo)本送檢率不低于30%”，內(nèi)科基本達(dá)到要求，兩個手術(shù)科室微生物檢驗標(biāo)本送檢率，差距較大。

由表4可見，臨床出院病歷應(yīng)用抗菌藥物還存在以下問題:(1)用藥頻次不正確，占26.7%，未能按照藥品說明書給藥，如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢匹胺等;(2)未經(jīng)病原學(xué)送檢，選擇高級別的抗菌藥物;(3)分級管理制度執(zhí)行不到位，超權(quán)限使用，住院醫(yī)生使用“限制使用、特殊使用”的抗菌藥物;(4)不按說明書要求給藥;(5)用藥療程過長，手術(shù)病人術(shù)后預(yù)防用抗菌藥時間不正確尤為突出。

表1 出院病人多種抗菌藥物臨床應(yīng)用情況

表2 出院病人抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況

表3 出院病人抗菌藥物預(yù)防用藥、治療用藥情況

表4 出院病人抗菌藥物治療用藥不正確情況

表5 門、急診醫(yī)生處方抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查情況

2.3.2 門、急診處方審核發(fā)現(xiàn)的問題 根據(jù)衛(wèi)生部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》要“住院患者使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%”;由表5可見，所抽查的3名門、急診醫(yī)生抗菌藥物使用率均超出范圍。審核中發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)生存在臨床診斷與用藥不符、超權(quán)限使用現(xiàn)象、集中使用同一種抗菌藥物等現(xiàn)象。比如診斷上感，使用氨曲南;診斷發(fā)熱待查用頭孢地嗪或用頭孢米諾;診斷腹痛待查、高血壓、壓痛用頭孢米諾等等。

2.4 審核后總結(jié)

現(xiàn)場審核結(jié)束后，審核組長召集各審核小組溝通會議，聽取匯報，對提出的問題進行討論，初步判定不合格項，并與受審核科室負(fù)責(zé)人溝通。各審核小組長填寫《不合格/糾正預(yù)防措施表》，明確指出各科存在的質(zhì)量問題。

同時，審核組長召集受審核部門負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員召開末次會議，由審核組長報告審核經(jīng)過和通報現(xiàn)場審核發(fā)現(xiàn)，并提出針對性的改進措施或建議。

審核組長將此次的《專項審核報告》報告分管院長，內(nèi)容包括:審核的目的和范圍、審核組織成員、受審核科室、審核日期、審核依據(jù)、不合格項分布、審核結(jié)論。

質(zhì)管辦將《專項審核報告》在醫(yī)院藥事委員會和科主任會議上進行了反饋，并輸入當(dāng)年的管理評審。

3 不合格項處置

各科室負(fù)責(zé)人根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院抗菌藥物綜合整治方案》，對《不合格/糾正預(yù)防措施表》中指出的問題進行原因分析，制定糾正、預(yù)防措施并組織實施改進，明確改進期限。

4 跟蹤審核驗證

質(zhì)管辦根據(jù)科室具體情況確定的改進期限，進行跟蹤驗證并做好記錄?！恫缓细?糾正預(yù)防措施表》交質(zhì)管辦保存，作為《內(nèi)部審核報告》的附件。跟蹤審核驗證不合格的，在“驗證記錄”欄目內(nèi)說明情況，轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。

跟蹤結(jié)果表明醫(yī)院對抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項內(nèi)審，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的主要問題，同時以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，制定出《醫(yī)院抗菌藥物綜合整治方案》，使抗菌藥物得到合理應(yīng)用。醫(yī)院通過教育、培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格要求。目前各項主要指標(biāo)已有明顯進步，抗菌藥物使用率由原先的77.8%降低為 66.09%(要求≤60%);病原學(xué)送檢率由原先的 15.9% 上升為 23.1%(要求≥30%)，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥基本做到按照規(guī)范要求用藥。

5 討論

抗菌藥物的合理使用在醫(yī)療行為中非常重要，受到全社會的共同關(guān)注［2］。控制抗菌藥物的不合理使用是醫(yī)院管理工作中的難題，而專項內(nèi)審和召開聽證會對控制抗菌藥物不合理使用是一劑“良方”。

抗菌藥物的管理是一個涉及到多學(xué)科的系統(tǒng)工程［3］。此次專項內(nèi)審的結(jié)果除了在醫(yī)院藥事委員會上予以通報外，醫(yī)院還通過聽證會的形式進行反饋，典型違規(guī)者與醫(yī)藥專家面對面交流，共同討論抗菌藥物臨床應(yīng)用問題。目前，醫(yī)院典型違規(guī)現(xiàn)象較以前有明顯減少。

嚴(yán)格按要求執(zhí)行“接受抗菌藥物治療住院患者，微生物檢驗標(biāo)本送檢率不低于30%”，醫(yī)務(wù)處、院感科每月加大對各科送檢率檢查、考核，對未達(dá)到要求的科室給予通報批評，并附有經(jīng)濟處罰。嚴(yán)格落實分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。確因病情需要，超權(quán)限使用抗生素，應(yīng)征得上級醫(yī)生同意并簽字。以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強對圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的監(jiān)管［4］。

持續(xù)改進是專項內(nèi)審的主要目的。根據(jù)衛(wèi)生部、省、市各級文件精神要求，醫(yī)院結(jié)合實際情況制定了《醫(yī)院抗菌藥物綜合整治工作方案》，成立了“抗菌藥物綜合整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。加強對各級各類人員的職業(yè)道德和職業(yè)技能培訓(xùn)。將抗菌藥物臨床使用情況納入醫(yī)師定期考核。院感科將科室抗菌藥物使用率和病原學(xué)送檢率納入每月科室綜合目標(biāo)考核項目中，并與獎金掛鉤。藥劑科積極推進臨床藥師制度建設(shè)，加強合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作等。

同時，加強對臨床醫(yī)生的信息化培訓(xùn)。醫(yī)院臨床藥物軟件的應(yīng)用，可將控制抗菌藥物合理使用的內(nèi)容編制在中，從流程上、路徑上予以控制，也將能起到積極有效地控制作用。

［1］吳亦民，楊大鎖，張 明，等.內(nèi)部審核是質(zhì)量管理體系有效運行的關(guān)鍵［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(3):71 －73.

［2］馬 巍，尹 強.行政干預(yù)臨床抗菌素使用的工作體會［J］.醫(yī)院管理論壇，2010，11(27):38 －39.

［3］鄧彩菊.基層原因住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(22):171.

［4］趙春霞，王衛(wèi)軍.303例Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況分析［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(34):357.