肺癌伴多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)及其臨床意義

肖靜 吳玉芬 徐亮 黃勇 劉聿輝

隨著低劑量CT和肺癌的篩查越來越普遍，肺癌的檢出率越來越高[1]。并且部分肺癌除原發(fā)灶外，在CT上還表現(xiàn)為肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)純的磨玻璃影（pure ground-glass opacities, pGGO）。pGGO可能為腫瘤病變，例如非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）、細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma,BAC），還有極少數(shù)情況下為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。這些腫瘤性病變可影響治療策略和臨床療效。本研究旨在探討肺癌患者伴發(fā)多個(gè)pGGO在CT上的表現(xiàn)及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取山東省腫瘤醫(yī)院2006年1月-2010年10月的25例患者（9例男性，16例女性，年齡43歲-81歲，平均59.8歲），均被病理證實(shí)為肺癌患者，并且在CT圖像上肺內(nèi)均伴發(fā)多個(gè)pGGO，不伴有任何實(shí)性成分。

1.2 影像學(xué)檢查方法 采用Siemens Somatom Sensation 16排多層螺旋CT掃描。掃描范圍自肺尖掃描至雙側(cè)膈肌。肺窗窗寬1,600 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU。采集層厚1.5 mm，層厚5.0 mm，部分層厚2 mm-3 mm。

1.3 CT表現(xiàn)分型 根據(jù)原發(fā)灶所在肺葉把這些病變分成4型：1型，pGGO和原發(fā)灶在一個(gè)肺葉；2型，pGGO和原發(fā)灶在不同的肺葉；3型，pGGO和原發(fā)灶同時(shí)在相同和不同的肺葉；4型，pGGO和兩個(gè)或多個(gè)原發(fā)腫瘤在相同和不同的肺葉。其中1型、2型、3型原發(fā)灶均只有一處。對(duì)pGGO的邊界（明確界定或定義不清）和形狀（圓形或多角形）的形態(tài)特征進(jìn)行了評(píng)估。

2 結(jié)果

25例患者中，19例患者為1處原發(fā)灶，5例為2處原發(fā)灶，1例為3處原發(fā)灶?？偣?2處原發(fā)灶。其中23例患者的29處原發(fā)灶被切除。另外3例在CT引導(dǎo)下穿刺活檢。32處原發(fā)性灶的組織學(xué)類型：31處為腺癌，另1處為鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)2007年國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期，Ia：18/25；Ib：4/25；IIIa：1/25；IIIb：2/25。

患者的預(yù)后：初次CT檢查后，2例患者于初次CT檢查后24個(gè)月和34個(gè)月死于肺癌。1例患者初次CT檢查的第82個(gè)月復(fù)發(fā)。其它22例均存活，并在28個(gè)月-94個(gè)月（中位數(shù)為61.5個(gè)月）隨訪期間無復(fù)發(fā)跡象。120處隨訪的pGGO，113（94.2%）處病變沒有變化，1處縮小，6處消失。

CT表現(xiàn)：原發(fā)灶大小介于3 mm-46 mm，平均直徑為21.3 mm。26處原發(fā)灶在CT上表現(xiàn)為混合性磨玻璃密度（mixed ground-glass opacities, mGGO），均為腺癌。6處在CT上表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的原發(fā)灶，5例為腺癌，1例為鱗狀細(xì)胞癌。

CT圖像的pGGO的數(shù)量為2個(gè)-43個(gè)，平均8.5個(gè)，總數(shù)為207個(gè)。pGGO的最大徑2 mm-30 mm，平均6.2 mm。207個(gè)pGGO的形態(tài)學(xué)特征，如表1所示。183（88.4%）處的病變，有明確的邊界或?yàn)閳A形。手術(shù)切除其中17處病變，病理證實(shí)13處為AAH（圖1），3處為BAC，1處為纖維灶。

將這些病例按照原發(fā)灶與pGGO的關(guān)系分為4種類型。根據(jù)這個(gè)CT分類，1型3例，2型4例（圖2），3型12例，4型6例。每一型病例的pGGO數(shù)量：1型，2-5（平均3.3）；2型，2-3（平均2.3）；3型，2-18（平均8.0）；4型，2-41（平均15.2）。

3 討論

CT技術(shù)的進(jìn)步使表現(xiàn)為pGGO的小病灶檢出率越來越高。pGGO是一種非特異性的發(fā)現(xiàn)，在各種疾病的CT上都可以表現(xiàn)為pGGO，包括炎癥、纖維化、腫瘤性疾病。腫瘤性病變包括BAC、AAH、淋巴瘤，當(dāng)其pGGO持續(xù)增大時(shí)更應(yīng)該考慮腫瘤性病變[2]。

多發(fā)pGGO常在原發(fā)性肺癌患者的CT中偶然發(fā)現(xiàn)。在本研究中，88.4%的pGGO有一個(gè)明確的邊界或圓形。據(jù)Nambu等[3]的研究，邊界清晰的pGGO腫瘤性病變比非腫瘤性病變更多。所以本研究中大多數(shù)pGGO更可能是腫瘤病灶，包括BAC和AAH。

pGGO的隨訪變化也是評(píng)價(jià)這些病灶的一個(gè)重要因素。在我們的隨訪研究中，94.2%的pGGO的大小沒有改變。有研究[4]顯示，與肺癌患者相關(guān)的pGGO隨訪期間并沒有改變。在本研究中，1處pGGO病灶縮小，6處pGGO病灶消失。所有這7處pGGO在HRCT圖像上表現(xiàn)為多邊形形狀，這表明它們是炎性病變。肺結(jié)節(jié)已被普遍認(rèn)為如果在兩年觀察期內(nèi)大小不變或者縮小表明為良性結(jié)節(jié)[5]。更長的隨訪時(shí)間是必需的，但理想隨訪期間確認(rèn)良性病變的性質(zhì)仍有爭議。據(jù)報(bào)道[6]，如果pGGO結(jié)節(jié)增大，或在隨訪期間其內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，包括切除（側(cè)或楔形切除術(shù)）和立體定向照射[7]。

表1 pGGO結(jié)節(jié)的形態(tài)特征Tab 1 The morphological characteristics of the pGGO nodules

圖1 男，56歲，腺癌（3型）。A：中示右肺下葉原發(fā)灶（白色空心箭頭）；B、C、D中pGGO（黑色空心箭頭）與原發(fā)灶一同被切除，病理證實(shí)為AAH，另外兩處pGGO（黑色實(shí)心箭頭）未切除。Fig 1 Male, 56 years old, adenocarcinoma (type 3). A shows the primary tumor in the right lower lobe (white hollow arrow)； B, C, D show pGGO(the black hollow arrow) together with the primary tumor surgical resection, pathologically confirmed as AAH, another two pGGO (black solid arrows) is not removed.

圖2 女，68歲，腺癌（2型）。A中示原發(fā)灶(白色實(shí)心箭頭)位于左肺下葉；B、C、D可見到右肺上葉、中葉及左肺上葉pGGO（黑色實(shí)心箭頭），E、F、G示術(shù)后CT隨診pGGO均無變化。Fig 2 Female, 68 years old,adenocarcinoma (type 2). A shows primary tumor (white solid arrow) in the left lower lobe； B, C, D show right upper lobe, the mid and left upper lobe pGGO (black solidarrow), E, F, G show pGGO CT followed up after surgery no change.

本研究主要基于pGGO與原發(fā)腫瘤的位置和分布的局部性病灶分為4個(gè)類型。根據(jù)這一分類，大約一半的病例3型，即pGGO與原發(fā)腫瘤在相同與不同的葉。在本研究中，與肺癌在不同肺葉的只有一個(gè)AAH病理被證實(shí)。一些報(bào)道[8]所描述的與肺癌相關(guān)的多個(gè)AAH，這些AAH大部分發(fā)現(xiàn)于原發(fā)腫瘤切除病理標(biāo)本。應(yīng)當(dāng)指出，肺癌和pGGO可以在同一肺葉中被發(fā)現(xiàn)。

雖然有學(xué)者研究[9]多個(gè)原發(fā)性肺癌成功切除，基于手術(shù)結(jié)果，但沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。我們?cè)贑T分類體系的基礎(chǔ)上，可以提出適當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?型建議單肺葉切除，因?yàn)樵l(fā)腫瘤和pGGO在同一肺葉。2型或3型也可進(jìn)行單肺葉切除，未切除的pGGO可以穩(wěn)定很長時(shí)間，故可行觀察。有報(bào)道[4]稱，大多數(shù)與肺癌相關(guān)的pGGO在隨訪期間大小沒有變化。Kim等[10]報(bào)道，與原發(fā)灶共存的AAH或BAC患者預(yù)后可能完全取決于原發(fā)灶，而不是AAH或BAC。另一種選擇是可以在另一個(gè)肺葉對(duì)pGGO行附加段或楔形切除術(shù)。4型的治療策略取決于多個(gè)原發(fā)腫瘤的分布。如果所有原發(fā)腫瘤在相同的葉，pGGO在其它葉視為類型2型或3型，可以行單一肺葉切除。當(dāng)原發(fā)腫瘤是在多個(gè)葉，結(jié)合肺葉、段切除和楔形切除術(shù)是必要的[9]。另一種選擇是對(duì)這些腫瘤進(jìn)行立體定向放射。 即使在這種情況下，pGGO也可密切隨訪，不用治療。

綜上所述，肺癌和pGGO中可以出現(xiàn)在相同和/或不同的葉。大多數(shù)pGGO在隨訪期間大小沒有變化。為數(shù)不多的病變組織學(xué)診斷，大部分為AAH和BAC。本研究表明切除原發(fā)性腫瘤的治療策略對(duì)余下的pGGO預(yù)后沒有影響。