PET/CT鑒別肺癌中胸腔積液性質(zhì)的臨床價值

廖日強 楊學(xué)寧 王思云 周清 聶強 鐘文昭 董嵩 吳一龍

胸腔積液（胸水）是肺癌患者常見的臨床表現(xiàn)，但是并非所有的胸腔積液都是惡性，鑒別胸水的性質(zhì)對明確分期和制定治療方案具有重要意義。影像學(xué)檢查如計算機體層攝影（computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等，診斷惡性胸腔積液的敏感性高，但特異性和準(zhǔn)確率不高。胸腔穿刺術(shù)和胸膜活檢術(shù)是最常用的有創(chuàng)檢查，其中胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)的診斷率最高，但需要特殊的設(shè)備，難以在臨床中常規(guī)使用。

正電子發(fā)射斷層掃描/計算機體層攝影（positron emission tomography/computed tomography, PET/CT）能鑒別肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，與CT相比，其縱隔分期的敏感性、特異性更高，而且能減少無效開胸率。目前，有關(guān)PET/CT診肺癌胸腔積液性質(zhì)的研究[1]較少，國內(nèi)未見較大樣本的報道。本研究旨在回顧性分析廣東省人民醫(yī)院收治的肺癌合并胸腔積液的患者并行PET/CT檢查的資料，探討PET/CT在肺癌患者中鑒別其胸腔積液性質(zhì)的價值。

1 材料與方法

1.1 入組條件 廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心2009年1月-2011年6月病理確診肺癌且滿足以下條件的病例：①合并胸腔積液伴或不伴胸膜結(jié)節(jié)；②在我院行PET/CT檢查；③有胸水細(xì)胞學(xué)或胸膜組織學(xué)診斷者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并其它惡性腫瘤；②只行PET檢查或外院行PET/CT檢查；③無胸水細(xì)胞學(xué)或胸膜組織學(xué)診斷；④只行1次胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，且未獲得明確診斷者。胸水判定標(biāo)準(zhǔn)：①少量胸水：CT可見胸水，但胸部立位片肋膈角未變鈍；②中等量胸水：肋膈角變鈍，胸水低于第2前肋；③大量胸水：胸部立位片胸水超過第2前肋。血性胸水定義為胸水呈肉眼紅色。

1.2 PET/CT檢查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中，所有的PET/CT檢查都為同一部機器，按照統(tǒng)一的步驟進(jìn)行操作，從而最大限度地減少機器和操作導(dǎo)致的誤差。步驟如下：所有檢查者空腹4 h-6 h以上，測空腹血糖＜8 mmol/L，注射藥物18氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG），注射劑量0.2 mCi/kg。注藥后檢查者安靜避光平臥60 min進(jìn)行檢查。PET/CT設(shè)備型號為Biograph16，Siemens，German。先行體部CTAC（computed tomography attenuation correction）掃描，確定掃描范圍（雙側(cè)股骨上段至顱底），管電壓120 kV，管電流50 mAs。再行體部PET掃描，3D采集模式，2 min/床位，每位患者約5個-7個床位。后行頭顱CTAC掃描，管電壓120 kV，管電流200 mAs。再行頭顱PET掃描，3D采集模式，5 min/床位，1個床位。PET/CT圖像重建完畢，利用Wizard工作站MSV軟件進(jìn)行融合處理。如果符合以下條件之一者診斷為陽性：①胸膜SUVmax≥2.5；②胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)并代謝增高者（即使SUVmax＜2.5）。

惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸水細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；②胸膜活檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。如果胸水細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，需隨訪1個月沒有胸水復(fù)發(fā)方診斷為良性胸腔積液（因為惡性胸水只是行胸腔穿刺術(shù)，1個月后幾乎都復(fù)發(fā)[2]），以上述標(biāo)準(zhǔn)為胸腔積液良惡性的最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下條件之一者均診斷為惡性胸腔積液，計算PET/CT診斷肺癌惡性胸腔積液的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件計算PET/CT診斷肺癌并惡性胸腔積液的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2009年1月-2011年7月間共33例肺癌患者符合上述條件納入分析（表1），其中30例為初治，3例復(fù)治。33例患者中，27例最后診斷為惡性胸腔積液，另外6例診斷為良性胸腔積液，其中2例患者接受肺癌完全切除術(shù)，術(shù)中未見惡性胸腔積液和胸膜轉(zhuǎn)移，術(shù)后胸腔沖洗液也未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，最后病理分期為II期，其余4例患者1個月后胸水未復(fù)發(fā)（1例II期患者接受放療，1例III期小細(xì)胞肺癌患者接受根治性化放療，1例IV期患者接受化療，1例IV期患者只行胸腔穿刺術(shù)，未接受化療或靶向治療）。

PET/CT診斷23例肺癌合并惡性胸腔積液（表2），22例為真陽性（圖1），1例通過內(nèi)科胸腔鏡診斷為結(jié)核性胸膜炎，抗結(jié)核治療后接受完全性肺癌切除術(shù)，術(shù)后病理分期為II期，判斷為PET/CT假陽性； PET/CT診斷10例良性胸腔積液，其中5例假陰性。PET/CT診斷肺癌惡性胸腔積液的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為81.5%、83.3%、95.7%、50.0%和81.8%。如果以PET/CT的SUVmax≥2.5作為診斷惡性胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性下降為59.3%，而陰性預(yù)測值更低至31.3%。

3 討論

本回顧性研究顯示，PET/CT是敏感性和特異性較高的診斷肺癌合并惡性胸腔積液的無創(chuàng)方法，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確率為81.5%、83.3%和81.8% ，陽性預(yù)測值95.7%，而陰性預(yù)測值只有50.0%。胸腔積液是肺癌患者常見的臨床表現(xiàn)，在整個疾病發(fā)展過程中，10%-50%的患者將出現(xiàn)惡性胸水[3]。但胸腔積液并非都是惡性，例如肺不張、阻塞性肺炎和其它炎癥性病變，如結(jié)核等也可能引起胸水。因此鑒別胸腔積液的性質(zhì)對明確分期和制定治療方案具有重要意義。CT以胸膜結(jié)節(jié)樣增厚或壁層胸膜增厚超過1 cm作為診斷惡性胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性88%-100%，特異性22%-56%[4-6]。MRI對軟組織的分辨率高于CT，能更清楚地顯示腫瘤是否侵犯胸壁或膈肌，而且能辨別胸膜形態(tài)學(xué)的變化，因此診斷惡性胸膜病變的敏感性和特異性與CT相似或更高[7]。但由于MRI對肺實質(zhì)的顯示不如增強CT，因此MRI不作為胸腔積液的常規(guī)檢查，而只用于復(fù)雜病例的鑒別。胸腔穿刺術(shù)是診斷惡性胸腔積液最常用的方法，但診斷率只有65%[8]，多次送檢可以提高診斷率。內(nèi)科胸腔鏡以及電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）在直視下觀察胸膜情況，并能活檢可疑的部位，敏感性達(dá)90%-100%[2,9]，是所有檢查中敏感性最高的診斷方法。但是內(nèi)科胸腔鏡和VATS均需要特殊的設(shè)備，并由專科醫(yī)生操作，因此限制其在臨床中常規(guī)應(yīng)用。

圖1 PET/CT顯示右側(cè)胸腔積液，胸膜增厚，SUVmax升高，診斷肺癌合并惡性胸腔積液。Fig 1 PET/CT shows right-side pleural effusion and reveals nodular thickening increased uptake in parietal pleura.

表2 33例合并胸腔積液肺癌患者PET-CT和根據(jù)SUVmax的診斷結(jié)果Tab 2 Diagnostic results of PET-CT and SUVmax in pleural effusion in 33 patients with lung cancer

PET和PET/CT主要通過攝取值的高低鑒別肺部良惡性腫瘤，與CT相比，PET和PET/CT診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性更高，能比常規(guī)的術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而減少無效開胸率。PET也有助于鑒別胸腔積液的性質(zhì)，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為95%-100%、67%-71%、63%-95%、67%-100%和80%-92%[1,10-14]，高于胸水的細(xì)胞學(xué)檢查，而與胸腔鏡下胸膜活檢的結(jié)果類似。本研究的結(jié)果顯示如果僅以代謝值（胸膜SUVmax≥2.5）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷惡性胸腔積液的敏感性與胸腔穿刺術(shù)類似，只有59.3%，低于國外的研究，其主要原因可能與病例的選擇有關(guān)，例如國外的研究選擇CT胸膜異常的患者行PET檢查，而本研究并沒有專門選擇胸膜增厚或多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，因此如果患者胸膜轉(zhuǎn)移病灶小，受PET空間分辨率的影響，PET容易出現(xiàn)假陰性。因此PET并非鑒別肺癌合并胸腔積液性質(zhì)的有效診斷方法，特別是CT未顯示胸膜有異常改變時。

PET/CT融合PET和CT技術(shù)，能準(zhǔn)確地定位代謝異常的解剖部位，近年來已逐步取代PET用于肺部腫瘤的鑒別診斷和分期。Kim等[1]的研究顯示PET/CT是鑒別胸腔積液性質(zhì)的可靠方法，其中胸膜形態(tài)異常且代謝升高是診斷惡性胸腔積液的最佳參數(shù)，其敏感性為87.5%，特異性為88.8%，陽性預(yù)測值為95.2%，陰性預(yù)測值為72.7%。本研究的敏感性和特異性基本與Kim等[1]結(jié)果類似；本研究另一個重要結(jié)果是，PET/CT診斷肺癌合并惡性胸腔積液的假陽性率低，只有4.4%，而假陰性率高達(dá)50.0%，此結(jié)果與PET/CT診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性較高、假陰性低相反。因此，對于PET/CT陰性的胸腔積液，需胸腔穿刺術(shù)或胸膜活檢術(shù)進(jìn)行病理學(xué)確認(rèn)，而PET/CT陽性的結(jié)果可信度更高，如果多次細(xì)胞學(xué)陰性，應(yīng)該對PET/CT異常的胸膜行胸腔鏡活檢。

雖然PET/CT是敏感性、特異性和準(zhǔn)確性較高的診斷肺癌合并惡性胸腔積液的無創(chuàng)檢查，但存在較高的假陰性，其主要原因可能是當(dāng)胸膜轉(zhuǎn)移病灶較小時，受空間分辨率的影響而不能顯示代謝異常。另外，本研究中有2例通過臨床隨訪診斷良性胸腔積液，由于患者接受化療，可能會影響對胸腔積液性質(zhì)的判斷，因而高估敏感性和特異性，但其例數(shù)少，而且不影響陽性預(yù)測值的結(jié)果。

總的來說，PET/CT作為無創(chuàng)檢查，診斷肺癌惡性胸腔積液的敏感性和特異性較高，假陽性率低，對PET/CT陰性的胸腔積液需病理學(xué)檢查確認(rèn)。