經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺治療多囊卵巢綜合征不孕的臨床研究

馮煒 聶茹

[摘要] 目的 觀察B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道卵泡穿刺微創(chuàng)治療多囊卵巢綜合征（PCOS）合并不孕癥患者的臨床療效。 方法將30例PCOS患者，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)。觀察其術(shù)前、術(shù)后的激素水平變化，卵泡數(shù)、排卵率、妊娠率及加用克羅米芬后的排卵率。 結(jié)果 患者術(shù)后各項(xiàng)激素水平均有所變化，排卵率、妊娠率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)能改善患者的內(nèi)分泌狀況，提高機(jī)體對克羅米芬的敏感性，提高妊娠機(jī)會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 多囊卵巢綜合征；排卵誘導(dǎo)；激素水平；不孕癥

[中圖分類號] R713.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0061-02

The clinical research of the polycystic ovary syndrome infertility treatment using follicular puncture guided by the transvaginal ultrasound

FENG WeiNIE Ru

Dongguan Qingxi Hospital in Guangdong Province, Dongguan 523660, China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of the follicular puncture treatment guided by transvaginal B ultrasonic for polycystic ovary syndrome(PCOS) with infertility patients. Methods Trirty cases of patients with PCOS were examined, using B ultrasound guidance through vaginal technic of follicles. The preoperative and postoperative hormone level change, follicular number, ovulation rate, the pregnancy rate and the ovulation rate after clomiphene added were observed. Results Firstly, the hormone levels of postoperative changed. Secondly, the ovulation rate and the pregnancy rates increased, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion Ultrasound-guided percutaneous follicle can improve the endocrine condition of patients with and improve the sensibility of the body to the the clomiphene, and increase pregnancy opportunity.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Ovulation induction; Hormone levels; Infertility

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary system，PCOS）是女性常見婦科內(nèi)分泌紊亂性疾病，生育期的患病率為5%～10%，占生育期女性無排卵性不孕的70%[1]，以長期無排卵和高雄激素血癥為基本特征。此病影響女性的排卵，是育齡婦女不孕的重要原因。臨床常表現(xiàn)為異質(zhì)性，主要為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖和不孕。在治療方面，既往有藥物誘導(dǎo)排卵和手術(shù)治療，但療效和副作用各有利弊。本院采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道卵泡穿刺[2-4]合并術(shù)后加用克羅米芬（clomiphere citrate，CC）的方法，既能達(dá)到較高的排卵率及妊娠率，又能避免以往藥物及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且操作簡便、價(jià)廉，患者容易接受，是一種行之有效且值得推廣的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008～2011年在本院確診的PCOS不孕患者30例，原發(fā)不孕20例（66.67%），繼發(fā)不孕10例（33.33%），年齡22～35歲，不孕時(shí)間2～9年，均已用CC治療3個(gè)周期無卵泡發(fā)育。男方精液檢查結(jié)果正常，已排除卵巢早衰、甲狀腺功能亢進(jìn)，雙側(cè)輸卵管不通、子宮內(nèi)膜病變。

1.2 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）不排卵；（2）性激素檢查高雄激素；（3）超聲檢查卵巢體積﹥10 mL，或﹥12個(gè)直徑在2～9 mm的卵泡。上述3項(xiàng)符合2項(xiàng)、已排除其他疾病的即可診斷PCOS。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及凝血功能、白帶常規(guī)無異常，于月經(jīng)第3天抽取外周血測促黃體素（LH）、促卵泡素（FSH）、睪酮（T）。選擇月經(jīng)第10～18天（閉經(jīng)的用安宮黃體酮行撤藥性出血）行穿刺術(shù)；術(shù)前30 min注射哌替啶50 mg，患者取膀胱截石位于手術(shù)臺(tái)，采取HDII彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)消毒后安裝消毒穿刺架，于陰道后穹窿放置安裝穿刺架的陰道探頭，避開較粗血管，選擇最佳穿刺點(diǎn)，使用18G單腔穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線對卵泡進(jìn)行穿刺，將超聲下能看到的卵泡全部抽吸干凈。受術(shù)者平臥休息1 h，B超未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血時(shí)方可離院。

1.3.2 術(shù)后第一次月經(jīng)來潮第2天或閉經(jīng)期檢查激素水平，月經(jīng)第10天B超監(jiān)測卵巢大小及竇卵泡數(shù)及排卵情況。若術(shù)后2月未恢復(fù)排卵，則用克羅米芬50～100 mg口服，B超監(jiān)測卵泡長至18 mm時(shí)，肌注絨毛膜促性腺激素5 000 U，并指導(dǎo)患者于注射后36～38 h同房，并于注藥后48 h B超監(jiān)測有無排卵。如仍無排卵與受孕者，可反復(fù)穿刺2～3次及以上治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者用藥前后的各項(xiàng)激素水平有明顯變化，P < 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；用藥前后的竇卵泡數(shù)亦有明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；加用克羅米芬后的排卵率及妊娠率均有增加，顯示此術(shù)可提高克羅米芬的敏感性（表2）；對30例60個(gè)卵巢進(jìn)行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺，穿刺成功42個(gè)卵巢，12個(gè)卵巢因位置較高或旁邊有粗大動(dòng)脈血管而放棄穿刺，6例因卵巢活動(dòng)度較大、腹部固定不佳而穿刺失敗。

經(jīng)過1～6個(gè)月共進(jìn)行了65個(gè)周期的治療，30例患者中24例單側(cè)卵巢內(nèi)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)降至10個(gè)以下，其中，恢復(fù)排卵20例，12例正常妊娠（9例已分娩，2例自然流產(chǎn)，1例正在妊娠中）。其中4例為加用克羅米芬后3例恢復(fù)排卵，后2例妊娠。

3 討論

多囊卵巢綜合征是一種異質(zhì)性的發(fā)病機(jī)制不明的內(nèi)分泌紊亂性疾病。對于多囊卵巢綜合征引起的不孕，最主要的是促排卵治療。其長期不排卵的原因現(xiàn)在認(rèn)為可能與患者的卵巢合成過多的雄激素進(jìn)入卵泡有關(guān)。高雄激素又轉(zhuǎn)化為雌酮，在高雄及高雌的刺激下LH水平增高，F(xiàn)SH水平下降，卵泡發(fā)育受抑制[5]，并可刺激卵巢白膜的膠原蛋白增生，導(dǎo)致卵泡不易破裂。多囊卵巢綜合征以往的藥物治療方案都存在一定的不足及風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療以克羅米芬首選，但容易出現(xiàn)高排卵率（80%）而低妊娠率（35%～40%）[6]及CC抵抗（15%～20%）[7]；促性腺激素（gonadotropin，Gn）發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimuiation syndrome，OHSS）的比例較高及易多胎妊娠[8-9]。卵巢楔形切除因其副作用較大近年已基本淘汰。腹腔鏡下打孔術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，其排卵率及妊娠率較高[10]，成為一種切實(shí)有效的治療方案；但同時(shí)也有報(bào)道證實(shí)，術(shù)后卵巢粘連的發(fā)生率高達(dá)60%[11]。如果打孔數(shù)目較多（如4～6個(gè)），還有卵巢早衰的可能[12]，可能與電凝打孔產(chǎn)生的熱能有關(guān)。并且，在基層醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用相對高昂，而其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥常常讓患者望而生畏。筆者采用了超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)，既可以達(dá)到和腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)相近的治療效果，又可以避免腹腔鏡的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及高費(fèi)用，并可以多次使用，彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)的不足。其機(jī)制可能是：經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)破壞了部分卵巢間質(zhì)，卵泡內(nèi)的雄激素及抑制素被釋放，從而使卵巢的分泌功能恢復(fù)，減少了卵泡成熟的抑制，使之可以正常排卵；且可避免腹腔鏡下電凝產(chǎn)生的熱能對卵巢的損傷，且可重復(fù)多次進(jìn)行[13]。

本組研究30例PCOS合并不孕患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)后，穿刺成功患者的激素水平有所改善，無一例出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征。其中4例為加用克羅米芬后恢復(fù)排卵，2例妊娠，提示穿刺后可改善機(jī)體對克羅米芬的敏感性。術(shù)后2～6個(gè)月復(fù)查B超均未見卵巢粘連征象。本研究PCOS合并不孕患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)，穿刺成功率為70%。

綜上所述，經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)對CC抵抗的PCOS患者安全有效，比腹腔鏡操作更簡便，更微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少，且費(fèi)用低廉，又可重復(fù)使用，患者更易接受，更適合在基層醫(yī)院展開，為PCOS患者提供了另一種簡便易行經(jīng)濟(jì)有效的治療途徑。但穿刺成功率不夠高，今后需考慮改善方法，提高穿刺成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fleming R，Hopkinson ZE，Wallace AM，et al. Ovarian function and metabolic factors in women with oligomenorrhea treated with meyformin in a randomized double blind placebo-controlled trial[J]. J Clin Endocrinol Metab，2002，87：569-574.

[2]陳子江，李嬡，趙力新，等． 超聲下未成熟卵泡抽吸術(shù)治療多囊卵巢綜合征不孕的臨床研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（5）：295-298．

[3]王霞，劉艷紅． 宮腔內(nèi)人工受精及刺破卵泡后官腔內(nèi)人工授精對促排卵后PCOS患者妊娠率的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2009，31：1496．

[4]王愛華，張秀青，劉艷紅，等． 陰道B型超聲引導(dǎo)下促排卵前后卵泡穿刺聯(lián)合人工授精治療多囊卵囊巢綜合征療效分析[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（1）：45-46.

[5]敬宗玉，羅小燕. 超聲下卵泡穿刺術(shù)在治療多囊卵巢綜合癥中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（32）：4386.

[6]Imani B，Eijkemans MJ，Tevelde ER，et al. A normogram to predict theprobability of live birth after clomiphere citrate induction of ovulation innormogonadotropie oligoamenorrheic infertility[J]. Fertil Steril，2002，77：91-97．

[7]陳如鈞，江魚. 不孕不育治療學(xué)[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：47.

[8]Fadokow N，Vollenhoven B，Clark S，et al. Cumulative pregnan cy rates incouples with anovulation infertility compared with unexplained infertilityin an ovulation induction program[J]. Fertil Steril，1997，12：1939-1944．

[9]Hamilton-Faidey D，F(xiàn)ran ks S. Common problems in induction of ovulation[J]. Clin Obstet Gynaeeol，1990，4：609-625．

[10]Yousef H，Atallah M M. Unilateral ovarian drilling in polyeystie ovariansyndrome：a prospective randomized study[J]. Reprod Biomed，2007，15：457-462．

[11]Mercorio F，Mereorio A，Di Spiezio Sardo A，et al. Evaluation of ovarianadhesion formation after laparoscopie ovarian drilling by second-lookminilaparescopy[J]. Fertil Steril，2008，89：1229-1233．

[12]The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsered PCOS consensus workshop group. Consensus on infertility treatment related to polycystie ovary syndrome[J]. Hum Reprod，2008，23：462-477．

[13]陳智毅，梁偉翔，梁琨. 不同卵泡抽吸治療模式對氯米芬抵抗多囊卵巢綜合癥的療效[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：196-198.

（收稿日期：2012-06-13本文編輯：趙麗萍）