頸內(nèi)動脈起始段支架置入術血壓管理護理體會

郝莉莉 郭 銳 趙高峰

鄭州市中醫(yī)院腦病一科 鄭州 450007

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的常見原因。多由動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，中層組織變性、鈣化，管腔內(nèi)繼發(fā)血栓，導致管腔狹窄甚至閉塞［1］。它的治療方法目前有內(nèi)科藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術和血管內(nèi)介入支架治療。近些年因神經(jīng)介入技術的不斷進步，具有創(chuàng)傷小、病人痛苦小、見效快、并發(fā)癥少的特點［2］，CAS（頸動脈支架植入術）發(fā)展迅速，被更多的患者接受。但支架置入過程中及術后血壓、心率的改變是其常見并發(fā)癥，可引起腦組織的低灌注，加重腦缺血，引起嚴重后果。我院自2009－09—2011－11對15例頸內(nèi)動脈C1段狹窄的患者實施了CAS，手術順利，并發(fā)癥處理得當，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例，年齡58～76歲，平均65.2歲。臨床上均有相關前循環(huán)缺血癥狀（非特異頭暈、短暫性腦缺血發(fā)作、前循環(huán)相關梗死）。15例中狹窄程度：中度狹窄（癥狀性狹窄）6例（50%～70%），重度狹窄9例，狹窄程度＞71%。

1.2 方法 所有病人均術前行血小板雙抗治療（口服拜阿司匹林片300mg／d，玻立維75mg／d）至少4d，應用質(zhì)子泵抑制劑抑酸護胃。術中：心電血壓監(jiān)護，低流量吸氧，備好阿托品、副腎注射液以備術中應用。所有病例均局部麻醉完成手術，采用Seldinger技術穿刺股動脈，導引導管到達頸總動脈后，根據(jù)血管病變情況，選擇不同規(guī)格的PRECISS自膨式支架（美國Cordis公司生產(chǎn)），在狹窄處跨頸動脈分叉處釋放，覆蓋狹窄部位。部分狹窄嚴重病人進行球囊預擴張（本組3例進行了支架釋放前預擴張），均應用頸動脈保護傘。在支架或球囊壓力刺激頸動脈竇部前均常規(guī)預防應用阿托品0.5mg iv使心率在70次／min以上。經(jīng)造影證實，必要時進行球囊后擴張，回收保護裝置，顱內(nèi)灌注良好，無栓塞，撤出導管，返回病房，拔出動脈鞘，壓迫止血20min后彈力繃帶加壓包扎，右下肢制動24h，上覆1kg鹽袋6h。

1.3 結(jié)果 本組15例患者行CAS，成功率100%。手術過程順利，術后處理生命體征及時有效，患者原有癥狀及體征明顯改善。

2 護理

2.1 心理護理 多數(shù)患者對神經(jīng)介入這一新興治療措施缺乏了解，而且花費多，自覺風險較大，術前產(chǎn)生易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等復雜心理?；颊呓逃斨袘攸c對患者進行溝通，掌握患者的心理狀態(tài)，詳細介紹介入治療的方法、微創(chuàng)的優(yōu)點以及術前準備、術中配合、術后注意事項等，以消除患者的顧慮，取得患者的配合。同時應該詳細介紹病人可能出現(xiàn)的不適癥狀，早發(fā)現(xiàn)，早處理。囑患者練習床上排便，術前6 h禁食、禁水。

2.2 控制血壓（術中、術后） 本組患者術中均給予心電血壓監(jiān)測，術前2h常規(guī)應用尼莫同4～10mL／h微量泵入，預防血管痙攣，穩(wěn)定血壓。一般不可低于130／80mmHg，防止發(fā)生腦梗死。術中支架或球囊成形后，即遵醫(yī)囑給予降壓治療，應用烏拉地爾靜脈用藥，使用注射泵或輸液泵，以使藥物勻速泵入，血壓控制一般低于130／80mmHg。對于心率明顯下降造成血壓降低的患者，應用阿托品1mg iv提升心率至70次／min左右，同時告知患者保持情緒穩(wěn)定。術后仍需1周持續(xù)監(jiān)測血壓、心率并記錄。術后嚴密觀察，防治發(fā)生低血壓（尤其術后24h），發(fā)生低血壓應停用烏拉地爾，積極應用擴容，多巴胺升壓治療。對于單側(cè)頸動脈狹窄的病人經(jīng)支架成形術后血壓均控制低于130／80mmHg。尼莫同、烏拉地爾應用1～3d后換用口服降壓藥物維持。

2.3 低血壓發(fā)生的原因 術前有低血壓病史，血管斑塊位于頸動脈竇部，斑塊不穩(wěn)定，頸動脈狹窄程度較重，狹窄血管長，支架、球囊反復刺激頸動脈竇，支架選擇內(nèi)徑較大對壁壓力大，手術時間較長；因手術刺激頸動脈竇，導致迷走神經(jīng)張力增加，出現(xiàn)心動過緩、血壓下降，可發(fā)生于術中及術后。

2.4 護理體會 （1）術前行全腦血管造影以明確頸動脈狹窄的部位及程度。做好術前評估和準備，協(xié)助患者做好心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能等輔助檢查，以了解患者的全身情況。術前嚴格抗血小板治療，術前做碘過敏試驗，對兩側(cè)腹股溝及會陰部進行備皮，囑患者練習床上排便。必要時術晨留置尿管。術前充分的心理準備（消除顧慮保持良好心態(tài)），參與術前討論，對每一位患者的病史和手術部位以及狹窄程度了然于心，對可能發(fā)生的術中并發(fā)癥做出預案。（2）術中均給予心電血壓監(jiān)測，在支架釋放或球囊擴張時血壓的變化最為明顯，要嚴密監(jiān)測，最好在室內(nèi)嚴密觀察病情，必要時阿托品抽好備用，血管成形后立即實行控制性降壓，對于單側(cè)頸動脈狹窄的病人血壓均控制低于130／80mmHg，對于仍有未解決大動脈狹窄患者應緩慢控制性降壓，降壓幅度遵醫(yī)囑。（3）注意患者的意識情況，經(jīng)常詢問患者有無不適。注意有無憋尿性血壓升高。（4）術后要嚴密觀察患者意識、瞳孔和生命體征。術后24h內(nèi)易于發(fā)生低血壓，本組4例在術后6h內(nèi)發(fā)生低血壓，因發(fā)現(xiàn)及時，預案充分，處理得當，均得到很好糾正。血壓過低，可導致腦組織或其他重要器官的低灌注狀態(tài)，靜脈血栓形成和感染，如果不能盡早預見并發(fā)癥并積極做好預防工作，可能會影響介入治療效果，甚至危及患者的生命［3－4］。支架血管成形后血流增加顯著，血壓過高可能導致再灌注損傷，所以血壓的控制至關重要。

總之，血壓管理是頸動脈支架置入術決定成敗的重要方面，血壓過高或過低都可能使患者出現(xiàn)臨床并發(fā)癥［5］。所以術中及術后的預見性護理和及時恰當?shù)奶幚硎翘岣呤中g安全性的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 薛慶澄.神經(jīng)外科學［M］.天津：天津技術科學出版社，1990：327－344.

［2］ 李明華.神經(jīng)介入影像學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2000：60.

［3］ 朱青峰，郭紅梅 .頸內(nèi)動脈狹窄支架成形術中患者心率、血壓下降原因分析及防治措施［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（2）：55－56.

［4］ 李生，李寶民，王君，等.頸動脈支架置入術圍手術期血壓調(diào)控的探討［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（3）：240－242.

［5］ 周金細，黃雪芳 .經(jīng)股動脈行頸動脈內(nèi)支架置入術的全程健康教育［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（18）：26－28.