腦白質(zhì)疏松癥與老年抑郁的關(guān)系研究

劉小利，于恩彥，吳萬振，舒勤奮，倪嬌娜

腦白質(zhì)疏松leukoaraiosis(LA)是由希臘文詞根“l(fā)euko－” (意思是“白色的”特指腦白質(zhì))和形容詞“araios”(意思是稀疏的)組合而成。早在20年前Hachinski等最先使用“腦白質(zhì)疏松”這一專業(yè)術(shù)語。最初，這種現(xiàn)象被認(rèn)為與Binswanger病的影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，但后來發(fā)現(xiàn)這種腦白質(zhì)病變的影像學(xué)表現(xiàn)和病理生理之間的聯(lián)系更為復(fù)雜。越來越多的研究表明LA不僅與認(rèn)知功能減退有關(guān)，與神經(jīng)心理學(xué)也有一定的關(guān)系［1］。抑郁是老年最常出現(xiàn)的一種非運(yùn)動(dòng)性的神經(jīng)精神癥狀。本研究旨在對(duì)無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的不同程度LA與老年抑郁的關(guān)系進(jìn)行分析，從臨床神經(jīng)心理學(xué)角度為老年精神障礙的早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年9月—2009年9月在我院門診以頭昏、頭暈、頭脹等為主訴就診的患者作為研究對(duì)象。對(duì)受檢者進(jìn)行體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和顱腦MRI檢查?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn):(1)MRI檢查結(jié)果符合LA的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)無神經(jīng)精神病史;(3)神經(jīng)精神查體無異常;(4)檢查合作。排除標(biāo)準(zhǔn):有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史 (如腔隙性腦梗死、腦出血)、腦萎縮、精神病史、藥物及酒精依賴史、焦慮、抑郁、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病、一氧化碳 (CO)中毒、正常顱壓腦積水等其他器質(zhì)性疾病。共60例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例，女30例;年齡50～85歲，平均 (70±3)歲;文化程度:初中。另選擇60例參加體檢的健康者作為正常對(duì)照組，其中男30例，女30例;平均年齡75歲，兩組均行顱腦MRI檢查，且性別、年齡、平均受教育年限間具有均衡性。

1.2 LA診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)主要依據(jù)MRI所見，即影像上有腦室周圍白質(zhì)異常，但臨床上不符合Binswanger病標(biāo)準(zhǔn);(2)有LA的病因，并除外特異性腦白質(zhì)疾病;(3)有或無認(rèn)知功能障礙及下肢功能障礙。

1.3 LA影像學(xué)表現(xiàn) LA在MRI上呈現(xiàn)長(zhǎng)T1或長(zhǎng)T2信號(hào)，T2加權(quán)像可較明顯地顯示病灶。具體可有以下幾種表現(xiàn):深部白質(zhì)或基底核區(qū)的點(diǎn)狀異常高信號(hào);圍繞側(cè)腦室前后角的帽狀異常高信號(hào);圍繞側(cè)腦室白質(zhì)的斑片狀、條狀或環(huán)狀異常高信號(hào);彌漫性改變，即異常高信號(hào)連接成片，彌散分布于大腦白質(zhì)區(qū)。本研究中LA患者的MRI表現(xiàn)符合上述特征。

1.4 LA量化分級(jí) Ⅰ度 (輕度)單個(gè)病灶＜10 mm和 (或)成簇病灶任意直徑＜20 mm;Ⅱ度 (中度)單個(gè)病灶直徑10～20 mm，連接病灶任意直徑＞20 mm;Ⅲ度 (重度)單個(gè)病灶及融合病灶任意直徑均＞20 mm。LA量化分級(jí)由放射科醫(yī)生評(píng)定。

1.5 測(cè)評(píng)工具 (1)抑郁自評(píng)量表 (SDS):用于篩查，SDS評(píng)分≥41分為抑郁狀態(tài)。 (2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項(xiàng)版本):對(duì)SDS評(píng)分＞30分者進(jìn)行HAMD評(píng)分，HAMD評(píng)分＜8分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.6 分組 所有抑郁患者為抑郁組，均符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂本 (CCMDⅡR)、國(guó)際疾病分類第10版 (ICD10)和美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DMⅣ)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。SDS評(píng)分≤30分或HAMD評(píng)分＜8分的患者為非抑郁組。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。多組間均值的比較采用方差分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁發(fā)生率 經(jīng)SDS篩查60例患者中有41例合并抑郁，抑郁發(fā)生率為68.3%。HAMD評(píng)分顯示輕度抑郁35例，占85.4%(35/41);中度抑郁4例，占9.7%(4/41);重度抑郁2例，占4.9%(2/41)。

2.2 不同程度LA患者抑郁量表評(píng)分比較 Ⅰ度 (輕度)患者HAMD評(píng)分 (11±2)分，Ⅱ度 (中度)患者HAMD評(píng)分(12±3)分，Ⅲ度 (重度)患者HAMD評(píng)分 (13±3)分，對(duì)照組的HAMD評(píng)分為 (9±2)分，4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=10.13，p＜0.05)。其中中、重度患者的HAMD評(píng)分均高于輕度患者組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。

3 討論

腦白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維構(gòu)成，而神經(jīng)纖維分有髓和無髓兩種。有髓神經(jīng)纖維的外周有髓樣結(jié)構(gòu)包裹，稱之為髓鞘。在電子顯微鏡下，髓鞘由少突膠質(zhì)細(xì)胞突起末端的扁薄膜包卷軸突而形成。一個(gè)少突膠質(zhì)細(xì)胞有多個(gè)突起，分別包卷多個(gè)軸突，其胞體位于神經(jīng)纖維之間。一個(gè)軸突可被鄰近幾個(gè)少突膠質(zhì)細(xì)胞的突起包繞，這些突起相互融合，形成軸突外層“絕緣”的髓鞘。髓鞘伴軸突一起生長(zhǎng)，并反復(fù)包卷軸突多次，形成多層同心圓的螺旋“板層”樣結(jié)構(gòu)，其主要化學(xué)成分是類脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，習(xí)慣上稱之為髓磷脂。由于類脂質(zhì)約占髓鞘的80%，呈嫌水性，帶離子的水不容易通過，起“絕緣”作用。當(dāng)其受損時(shí)，較多水進(jìn)入髓磷脂內(nèi)，引起腦白質(zhì)的水含量增加，形成腦白質(zhì)病變，其中以無癥狀的LA最為常見。隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，近年無臨床癥狀的腦白質(zhì)病變?cè)诶夏耆巳褐械臋z出率明顯增加。研究顯示CT和MRI檢測(cè)到的LA發(fā)生率和嚴(yán)重程度與年齡相關(guān)，并認(rèn)為在所有LA的危險(xiǎn)因素中年齡與白質(zhì)異常程度相關(guān)最密切，提示LA可能與老年化過程本身有一定的關(guān)。

LA是由多種原因引起腦室周圍白質(zhì)異常的一組影像學(xué)所描述的臨床綜合征，不易被臨床醫(yī)師早期診斷和發(fā)現(xiàn)。LA多見于60歲以上的老年人，即使在健康人群中，CT對(duì)LA的檢出率也高達(dá)7%～30%，而MRI對(duì)LA的檢出率則高達(dá)8%～100%。隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，LA的檢出率明顯增加。目前研究發(fā)現(xiàn)LA與皮層下癡呆及腦梗死關(guān)系密切，許多腦部疾病都存在LA，諸如血管性癡呆、老年性癡呆、Binswanger病以及多發(fā)性腦梗死等。并且有研究者發(fā)現(xiàn)LA與癡呆的發(fā)生及其程度相關(guān)，與認(rèn)知功能減退有密切關(guān)系［3］。隨著影像學(xué)特別是顱腦CT及MRI的發(fā)展，LA的診斷率日漸增多，而且此癥被認(rèn)為可能與認(rèn)知功能有關(guān)。但有學(xué)者認(rèn)為，只有當(dāng)LA損害到一定量時(shí)，即達(dá)到一定程度時(shí)，才表現(xiàn)為認(rèn)知下降［4］。

在一項(xiàng)非癡呆老年個(gè)體的大樣本 (n=1 077)研究中，采用MRI對(duì)LA的嚴(yán)重性、抑郁癥狀及其抑郁病史進(jìn)行了評(píng)定，多元分析顯示:嚴(yán)重LA患者存在較多的抑郁癥狀和抑郁病史。Teodorczuk等［5］研究發(fā)現(xiàn):抑郁癥狀與額顳葉的腦白質(zhì)高信號(hào)相關(guān)，而枕頂區(qū)的腦白質(zhì)高信號(hào)與其關(guān)系不大。并且腦白質(zhì)高信號(hào)比腔隙性腦梗死對(duì)抑郁癥狀有更大的影響。Teodorczuk等的對(duì)比研究表明，在一項(xiàng)639例老年人的多中心研究中，評(píng)定MRI腦白質(zhì)改變、人口學(xué)及臨床資料 (包括認(rèn)知分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量、殘疾和抑郁癥狀)等基線狀態(tài)，1年后重新進(jìn)行臨床評(píng)定。經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:在基礎(chǔ)抑郁癥狀、生活質(zhì)量和惡化的殘疾被控制1年后，腦白質(zhì)改變的嚴(yán)重性能夠獨(dú)立地預(yù)測(cè)抑郁癥狀。

本研究結(jié)果顯示LA和抑郁癥狀有一定的相關(guān)性。從功能解剖角度來看，白質(zhì)主要起連接作用，將皮層、皮層下灰質(zhì)連接起來，構(gòu)成完整的功能體系。腦白質(zhì)的完整是保證神經(jīng)傳導(dǎo)功能的基礎(chǔ)，LA使相關(guān)皮層功能受損，導(dǎo)致皮層和皮層下白質(zhì)功能不完整可能是老年性抑郁的原因。此外，LA還會(huì)影響皮層的能量代謝和功能，可能是老年性抑郁的原因之一［7］。皮層及皮層下分布有較多的膽堿能相關(guān)神經(jīng)纖維，膽堿能相關(guān)纖維的減少可能是LA影響老年性抑郁的一個(gè)主要方面，另外，本研究還表明中、重度LA患者抑郁量表評(píng)分明顯高于輕度患者，說明腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度及部位分布可能與抑郁的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，但與此相關(guān)的研究目前尚少，還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的臨床相關(guān)試驗(yàn)來證實(shí)。

總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)A的出現(xiàn)提示輕度腦損害，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀，均應(yīng)予以重視，排查相關(guān)危險(xiǎn)因素，尤其是神經(jīng)心理學(xué)方面的檢查，及早進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)。

1 Schmidt R，Petrovic K，Ropele S.Progression of leukoaraiosis and cognition［J］.Stroke，2007，38(9):2619－2625.

2 O'Sullivan M.Leukoaraiosis［J］.Pract Neurol，2008，8(1):26－38.

3 Inzitari D，Pracucci G，Poggesi A，et al.Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients:three year follow－up of LADIS(leukoaraiosis and disability)study cohort［J］.BMJ，2009，339:b2477.

4 Jiménez I，Agulla J，Pouso M，et al.Cognitive impairment associated to leukoaraiosis:its pathophysiology，clinical manifestations and treatment［J］.Rev Neurol，2008，47(10):536 －544.

5 Teodorczuk A，F(xiàn)irbank MJ，Pantomi L，et al.Relationship between baseline white－matter changes and development of late－life depressive symptoms:3－year results from the LADIS study［J］.Psychol Med，2010，40(4):603－610.

6 Schmidt R，Petrovic K，Ropele S.Progression ofleukoaraiosis and cognition ［J］.Stroke，2007，38(9):2619－2625.

7 Bohnen NI，Müller ML，Kuwabara H.Age－ associated leukoaraiosis and cortical cholinergic deafferentation ［J］.Neurology，2009，72(16):1411－1416.