主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的療效和安全性評(píng)價(jià)

汪硯雨，段洪強(qiáng)，董平栓，王紹欣，李轉(zhuǎn)珍，尚喜艷

急性心肌梗死 (AMI)合并心源性休克病情危重，病死率高達(dá)60% ～70%［1］，老年患者病死率更高。雖然直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (PCI)能迅速、完全和持續(xù)地開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)心臟功能，提高治療成功率，但是對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和病死率增加。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) (intra－aortic balloon pump，IABP)是一種通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步充氣、放氣，改善心肌供氧的方法。本臨床研究旨在對(duì)IABP在AMI合并心源性休克的老年患者PCI術(shù)中的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2007－08－01—2010－01－01在我院心內(nèi)科所有在IABP支持下行急診PCI的AMI合并心源性休克的老年患者52例設(shè)為治療組，并將同期行急診冠狀動(dòng)脈介入治療但未應(yīng)用IABP的AMI合并心源性休克的老年患者45例設(shè)為對(duì)照組，對(duì)照組采用藥物維持血壓。介入治療的時(shí)機(jī)為胸痛發(fā)作時(shí)間至球囊擴(kuò)張時(shí)間在12 h內(nèi)或雖然時(shí)間超過12 h但仍有持續(xù)性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。AMI診斷根據(jù)典型胸痛、心電圖ST段抬高及動(dòng)態(tài)演變、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白定量確診。心源性休克是指收縮壓≤80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴周圍循環(huán)灌注不足的體征 (如煩躁、大汗、四肢冰冷、少尿等)，并除外由于出汗、嘔吐、藥物應(yīng)用引起的血容量不足的情況。

1.2 研究方法 明確診斷后患者在心導(dǎo)管室行IABP置入術(shù)后再行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以及介入治療。IABP置入途徑均為股動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置管，根據(jù)患者身高選擇球囊反搏導(dǎo)管，采用美國ARROW公司的主動(dòng)脈球囊反搏機(jī);置入IABP后給予靜脈肝素持續(xù)靜脈滴注〔1 000 U/h，維持活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)為正常對(duì)照組的1.5～2.0倍〕。IABP采用心電觸發(fā)模式。IABP禁忌證:(1)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(2)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤、竇瘤破裂;(3)全身有出血傾向，內(nèi)臟出血者;(4)不可逆腦損害;(5)周圍血管疾患，放置氣囊管有困難者。IABP拔除指征為:當(dāng)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)明顯改善，病情穩(wěn)定后，可逐漸減少主動(dòng)脈球囊反搏比例，當(dāng)患者可以耐受1∶4的反搏比例時(shí)，即可以安全撤除IABP。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者的一般資料、冠狀動(dòng)脈造影以及介入治療資料;比較兩組住院時(shí)間。比較兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的左室射血分?jǐn)?shù) (1eft ventricular ejection fraction，LVEF)值，主要心血管事件 (major adversecardiac events，MACE)發(fā)生率〔術(shù)后30 d的MACE事件包括非致死性心肌梗死，急性支架內(nèi)血栓形成 (術(shù)后24 h內(nèi))，亞急性支架內(nèi)血栓形成 (1～30 d)，再次PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery by pass graft，CABG)，死亡;術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的MACE事件包括再發(fā)心肌梗死，再次PCI/CABG以及死亡〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、高血脂、吸煙、高血壓、心肌梗死分類、病變分型、心肌梗死相關(guān)血管、支架數(shù)、術(shù)前LVEF值等因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，表1)，而IABP組的住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01，見表1)。

2.2 IABP組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的LVEF值明顯高于對(duì)照組 〔(44.5% ±8.2%)和 (36.3%士4.7%)，(46.7% ±5.6%)和 (39.1% ±4.5%)， (46.7% ±5.6%)和 (39.1% ±4.5%)，均p＜0.05〕;術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月治療組的MACE事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，主要表現(xiàn)在減少病死率方面 (p＜0.05，見表2)。

2.3 IABP并發(fā)癥 治療組中12例 (23.1%)患者發(fā)生了與IABP治療相關(guān)的至少1種并發(fā)癥，其中2例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例發(fā)生腸系膜動(dòng)脈栓塞，1例發(fā)生股動(dòng)脈合并腸系膜動(dòng)脈血栓形成，均經(jīng)造影證實(shí)，并及時(shí)行血栓清除;2例出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤;穿刺部位血腫5例，經(jīng)局部加壓包扎血腫無繼續(xù)擴(kuò)大;穿刺部位滲血有7例，其中4例因此提前終止IABP;3例出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀，經(jīng)回撤IABP鞘管后癥狀消失。有3例患者并存穿刺部位血腫和滲血 (見表3)。

表1 兩組基本臨床情況比較Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups

表2 兩組臨床事件和預(yù)后比較Table 2 Comparison of clinical events and prognosis between two groups

表3 IABP并發(fā)癥發(fā)生情況 (n=52)Table 3 Occurrence of complications of IABP

3 討論

盡管隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的進(jìn)展，AMI并發(fā)心源性休克患者的預(yù)后較前有所改善，但其高病死率仍是目前急需攻克的難題［1］。近年來，IABP的應(yīng)用給予人們新的希望。在AMI患者的治療中，IABP可使冠狀動(dòng)脈血流灌注增加，減少主動(dòng)脈舒張末期容量及心臟收縮時(shí)左心室后負(fù)荷，改善心肌供氧，增加心肌收縮力，改善心功能，增加心排血量，改善外周循環(huán)，糾正低血壓和心源性休克。在行PCI進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，特別是當(dāng)出現(xiàn)低血壓、低心排血量或急性左心功能不全時(shí)，早期應(yīng)用IABP可使外周循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)明顯得到改善。2004年AHA/ACC將IABP推薦為AMI合并心源性休克患者的Ⅰ類適應(yīng)證［2］。SHOCK研究結(jié)果表明AMI合并心源性休克患者IABP使用輔助治療可使住院病死率下降20%［3］。2010年我國的急性心力衰竭診斷和治療指南也將IABP推薦為AMI合并心源性休克患者的Ⅰ類適應(yīng)證。而關(guān)于IABP應(yīng)用的時(shí)機(jī)，已有較多臨床研究證實(shí)PCI術(shù)前應(yīng)用較術(shù)后更能降低病死率。由于AMI合并心源性休克老年患者，多數(shù)合并多臟器的功能障礙，臨床情況復(fù)雜［4］，IABP應(yīng)用并發(fā)癥多，病死率更高。

從本研究結(jié)果可以看出，入選患者病死率較高，這可能與患者均合并心源性休克、病情危重有關(guān);但積極應(yīng)用IABP的患者術(shù)后2周、3個(gè)月和6個(gè)月的LVEF值明顯改善，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月治療組的MACE事件發(fā)生率也明顯減少。亞組分析表明差異主要表現(xiàn)在兩組的病死率方面，這說明IABP在AMI合并心源性休克患者的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中應(yīng)用的有效性。國內(nèi)陳軍等［5］研究表明對(duì)高危AMI患者應(yīng)用IABP同樣能改善左室功能以及術(shù)后的MACE事件。與此相似，國外Chen等［6］研究說明介入治療能明顯提高AMI合并心源性休克患者的生存率，而IABP支持治療對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有益影響，增加冠狀動(dòng)脈灌注，減少心肌耗氧。此外，對(duì)于AMI合并心源性休克的老年患者，PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象較多，過程兇險(xiǎn)，預(yù)后差，IABP有可能增加再灌注后心肌組織水平的灌注，減少由于微血管阻塞引起的無復(fù)流現(xiàn)象［7－10］。

以往研究報(bào)告的IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～20%。Stone等［11］分析目前最大的多國注冊(cè)登記資料結(jié)果顯示，在5 495例植入IABP的AMI患者中，8.1%發(fā)生了至少1種并發(fā)癥，其中2.7%為嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中，IABP并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%。表明在老年患者中IABP并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高。

綜上所述，本研究嘗試觀察IABP在AMI合并心源性休克老年患者的急診PCI術(shù)中以及術(shù)后的輔助治療效果和安全性。結(jié)果表明IABP治療可改善AMI并發(fā)心源性休克老年患者的心功能，并能降低近期病死率，降低近期MACE事件的發(fā)生率。但同時(shí)IABP治療并發(fā)癥也較以往的研究明顯增高。但本研究入選病例有限，尚需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)上述研究結(jié)果。

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