肌皮瓣和筋膜皮瓣加創(chuàng)面灌洗治療創(chuàng)傷后脛骨慢性骨髓炎療效研究

王 浩,張普柱

小腿是創(chuàng)傷的高發(fā)部位,由于脛骨全長的近 1/3位于皮下,因此脛骨的開放性骨折比其他任何部位更為常見。開放性骨折如果處理不當或是骨折周圍的皮膚肌肉損傷后感染壞死,極易轉(zhuǎn)化成慢性骨髓炎。創(chuàng)傷后慢性骨髓炎是臨床上常見的一種慢性遷延性疾病,病程長,易復發(fā),其治療十分困難[1-2]。過去的常規(guī)治療方法是病灶清除后使用抗生素溶液沖洗,但是沖洗時間長 (2～4周),細菌容易產(chǎn)生耐藥,治療效果并不滿意。

2008年 2月—2010年 10月,我院使用肌皮瓣和筋膜皮瓣加術(shù)后創(chuàng)面局部灌洗治療創(chuàng)傷后脛骨慢性骨髓炎患者 26例,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例創(chuàng)傷后脛骨慢性骨髓炎患者中,男 21例,女 5例;年齡 10～47歲,平均 29歲,多為青壯年;病程3個月 ～5年,平均 9個月。病因:骨折附近皮膚肌肉碾挫,繼發(fā)壞死感染 17例,內(nèi)固定術(shù)后感染 9例。部位:脛骨上1/3段 5例,中段 10例,下 1/3段 11例。X線片顯示患者脛骨均為骨折局部感染,長度 3～8 cm,有死骨或骨硬化形成,部分有空洞樣骨缺損。創(chuàng)面細菌分離培養(yǎng):金黃色葡萄球菌 19例,銅綠假單胞菌 6例,鏈球菌 1例。

1.2 手術(shù)治療方法 在術(shù)前 1 d開始根據(jù)藥敏試驗結(jié)果全身使用敏感抗生素。術(shù)中徹底清創(chuàng),將病灶周圍的瘢痕組織、鈣化的肌肉組織盡可能切除,取出內(nèi)固定,去除死骨和硬化骨,徹底刮除髓腔內(nèi)的炎性肉芽組織,創(chuàng)面用 3%過氧化氫溶液、碘伏溶液和 0.9%氯化鈉溶液反復沖洗,使用組織瓣修復創(chuàng)面。對于骨質(zhì)缺損較大、感染嚴重的創(chuàng)面,采用肌皮瓣或肌瓣填塞,其中腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復脛骨上段骨缺損 3例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀肌皮瓣修復脛骨下段骨缺損 3例,比目魚肌肌瓣填塞脛骨中段骨缺損 1例;對于清創(chuàng)后骨缺損較小、感染較輕的創(chuàng)面,使用筋膜皮瓣覆蓋,骨缺損處以筋膜皮瓣遠端串聯(lián)的筋膜組織瓣或肌瓣填塞,也可將脛前肌 “合頁樣”翻轉(zhuǎn)填塞骨缺損腔隙,以局部筋膜皮瓣修復局部皮膚缺損。術(shù)中在骨腔內(nèi)平行反向放置抗壓管作為術(shù)后灌洗管和負壓引流管,從健康皮膚引出并縫合固定。術(shù)后持續(xù)創(chuàng)面灌洗治療7～10 d,直至洗出液清亮 2～3 d后拔除抗壓管。術(shù)后全身使用敏感抗生素治療 7～10 d。

2 結(jié)果

26例患者經(jīng)過手術(shù)加術(shù)后灌洗治療,創(chuàng)面均一期愈合。隨訪 3～36個月,未見骨髓炎復發(fā)。

典型病例:患者,男,20歲,于 2009年 10月車禍傷致左脛骨及腓骨開放骨折,左小腿皮膚缺損。在當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù),外固定架固定,交腿皮瓣術(shù)治療,術(shù)后左小腿下段創(chuàng)面不能愈合,于傷后 6個月來我院。檢查:可見左小腿下段兩處直徑 1 cm的竇道,深達脛骨,有少許膿性分泌物。術(shù)中切除竇道周圍炎性組織和瘢痕組織,見兩處竇道相通,將脛骨開窗,刮除骨腔內(nèi)感染肉芽組織,探查見脛前肌全部缺損,設(shè)計小腿后側(cè)逆行筋膜皮瓣修復創(chuàng)面,以筋膜填塞骨腔缺損,供瓣區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后持續(xù)創(chuàng)面灌洗治療 7 d,皮瓣成活,2周后創(chuàng)面痊愈,拆線出院。術(shù)后隨訪半年,未見骨髓炎復發(fā) (見圖 1～4)。

圖 1 術(shù)前左小腿下段 2處竇道Figure 1 Sinuses in the left leg before the surgery

圖 2 術(shù)中清創(chuàng)后的創(chuàng)面Figure 2 The wound after debridement during the surgery

圖 3 術(shù)中以筋膜皮瓣覆蓋創(chuàng)面并留置灌洗管和引流管Figure 3 The wound was stuffed with fasciocutaneous flap during the operation,with catheters lefted for irrigation and drainage

圖 4 術(shù)后 2周創(chuàng)面痊愈Figure 4 The wound healed two weeks after the surgery

3 討論

慢性骨髓炎一直是臨床治療中的難題,病程遷延,容易復發(fā)。創(chuàng)傷后慢性骨髓炎常伴有不同程度的皮膚缺損,修復起來更為困難。

3.1 病灶清除 對于慢性骨髓炎,抗感染是最關(guān)鍵的治療。由于多次手術(shù),局部炎癥、水腫及血腫機化都會使病灶周圍組織廣泛瘢痕化,再加上死骨形成,局部膿液引流困難等因素,單純?nèi)硎褂妹舾锌股刂委煻嚯y以治愈。Simpson等[3]報道將 50例慢性骨髓炎患者分為骨邊緣切除≥5 mm和 ＜5 mm兩組,術(shù)后抗生素治療 6周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前一組中無一例復發(fā),而后一組中復發(fā)率達 28%,提示手術(shù)中徹底清創(chuàng)的重要性。因此必須徹底切除病灶周圍的瘢痕組織,取出內(nèi)固定物,清除死骨,將髓腔內(nèi)的炎性肉芽組織徹底刮除,局部用 3%過氧化氫溶液、碘伏溶液和 0.9%氯化鈉溶液反復沖洗,為下一步修復創(chuàng)造條件。

3.2 復合組織瓣移植 清創(chuàng)后形成的軟組織缺損和骨腔,應盡可能地用血運豐富的組織瓣填塞或覆蓋,以改善局部血運,增強局部組織的抗感染能力。過去多采用清創(chuàng)后以大量抗生素溶液持續(xù)沖洗的治療方法[4],但是沖洗量大 (5 000～20 000 Ml),沖洗時間長,容易發(fā)生二次污染或是沖洗管堵塞、脫落等現(xiàn)象,療效也并不理想。高雷等[5]報道 24例慢性骨髓炎患者清創(chuàng)后未用組織瓣填塞,創(chuàng)面用抗生素灌洗治療,平均住院105 d,而治愈率僅為 58.3%。因此,單純大容量灌洗的方法已經(jīng)很少應用。近年來,清創(chuàng)后采用血運豐富的組織瓣填塞,消滅死腔,已成為慢性骨髓炎治療中的一個重要手段[6-7]。

肌皮瓣血運豐富,抗感染能力強,不僅能修復組織缺損,還可以改善受區(qū)的血液循環(huán),促進骨折愈合和控制感染。因此,對于感染較重、骨腔缺損較大的創(chuàng)面最好使用肌瓣或肌皮瓣來填塞。腓腸肌肌皮瓣可用于修復脛骨上段的較大缺損;脛骨中段的缺損則可以使用比目魚肌肌瓣填塞;而對于脛骨下段,由于局部肌肉較少,治療較困難,近年來使用帶部分腓腸肌或比目魚肌的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀肌皮瓣來修復,取得良好效果[6-7],本組病例中也有 3例采用此方法。對于感染較輕、骨腔缺損較小的創(chuàng)面,可以將脛前肌劈開形成合頁狀肌瓣,翻轉(zhuǎn)填塞,表面以局部筋膜皮瓣覆蓋。也可以在筋膜皮瓣前方設(shè)計一個串聯(lián)的筋膜皮下組織瓣來填充骨腔,而筋膜皮瓣則可用于修復皮膚缺損。自從 1981年 Ponten[8]首先將筋膜皮瓣應用于修復小腿軟組織缺損以來,筋膜皮瓣被越來越多地應用于修復四肢和軀干創(chuàng)面。筋膜皮瓣的抗感染能力雖不及肌皮瓣,但由于解剖層次淺,手術(shù)操作簡便,切取方便,術(shù)中損傷小,且皮瓣血運好,厚度合適,對于難以選擇適合肌皮瓣的較小、感染較輕的創(chuàng)面,筋膜皮瓣常能取得滿意的修復效果。Yazar等[9]報道應用筋膜皮瓣修復較小的脛骨和踝關(guān)節(jié)缺損,與使用肌皮瓣修復嚴重的缺損比較,兩者的修復效果并無顯著差異。本組患者的筋膜皮瓣也都取得良好的修復效果。

3.3 灌洗治療 在術(shù)中無法做到徹底清除細菌和炎性組織,傷口內(nèi)還有細菌殘留,導致術(shù)后傷口感染不愈合。為了減輕局部感染,促進創(chuàng)面愈合,曾有骨髓炎創(chuàng)面使用皮瓣修復后輔助灌洗治療的報道[10-11]。在本研究中,根據(jù)創(chuàng)面選擇不同的灌洗方案:(1)灌洗液量:對于感染較重、骨缺損較多的創(chuàng)面,術(shù)后前 2 d灌洗量通常為 2 000～3 000 ml/d,以后適度減少為1 000～1 500 ml/d;對于較小的、感染較輕、骨缺損較小的創(chuàng)面,灌洗量可以減少但不宜 ＜1 000 ml/d,以免出現(xiàn)灌洗管堵塞。通過機械的水流沖洗,有利于清除皮瓣、肌皮瓣下的血腫,減少細菌數(shù)量,還可以清除肉眼看不見的組織碎屑、脫落細胞并減少局部代謝產(chǎn)物,有利于創(chuàng)面愈合。(2)灌洗液一般采用 0.9%氯化鈉溶液,并可以加用抗生素。一般采用慶大霉素 8萬 U加入 250m l0.9%氯化鈉溶液,早晚各一次。在灌洗液中加入的抗生素,能夠在局部形成高濃度,即使對于不敏感菌株,也有一定的抑菌效果。 (3)成纖維細胞生長因子(bFGF)的應用:有研究表明 bFGF能強烈刺激植入?yún)^(qū)血管的形成,使毛細血管數(shù)目增加,同時在皮瓣形成后的早期使血管擴張,增加皮瓣的微循環(huán)灌注[12-13]。因此對于較大的創(chuàng)面,灌洗液中可以加用 bFGF,從而使創(chuàng)面和皮瓣之間更快建立血液循環(huán),有利于創(chuàng)面的修復。(4)灌洗時間:為 7～10 d,待洗出液清亮 2～3 d后可以拔除灌洗管,1～2 d后再拔除引流管,必要時可以適度延長灌洗時間。

灌洗治療可以明顯縮短全身使用抗生素的時間,減少因長期使用抗生素造成的并發(fā)癥。本組患者的抗生素使用時間在 7～10 d,無一例出現(xiàn)抗生素不良反應。

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