連續(xù)性非臥床腹膜透析患者 1個(gè)月后血壓及殘余腎功能變化研究

王成玉,薛 超,黎 偉,廖蘊(yùn)華

連續(xù)性非臥床腹膜透析 (CAPD)是終末期慢性腎臟病有效的腎臟替代治療方法之一,腹膜透析操作簡單、可居家治療,最大限度保護(hù)殘余腎功能。為了進(jìn)一步提高腹膜透析患者的治療效果,對(duì) 2007—2009年在我院進(jìn)行腹膜透析安置管術(shù)后 (新插管)行腹膜透析的 129例患者進(jìn)行臨床觀察,分析患者規(guī)律 CAPD 1個(gè)月后血壓、殘余腎功能及尿量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 129例患者中,男 87例,女 42例;年齡 24～79歲,平均 (52.80±11.98)歲;其中慢性腎炎 78例,良性腎小動(dòng)脈硬化癥19例,糖尿病腎病 18例,成人型多囊腎3例,痛風(fēng)性腎病 3例,IgA腎病 2例,梗阻性腎病 2例,腎淀粉樣變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)腎損害、強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)性腎損害、慢性移植性腎病各 1例。

1.2 方法

1.2.1 透析管及透析液 采用美國百特公司生產(chǎn)的 Tenckhoff硅膠直管。透析液為美國百特公司生產(chǎn)的低鈣透析液。

1.2.2 治療步驟 均采用腹部手術(shù)置管術(shù),術(shù)后當(dāng)天用含肝素 1 000 U的腹透液 2 000 ml(1袋)分 4次沖腹,每次 500 Ml。術(shù)后第 1～8天進(jìn)行間歇性腹膜透析,第 1天 8次,每次500m l,共 2袋;逐步由 2袋過渡到 3～4袋/d,第 9天行CAPD。

1.2.3 CAPD操作訓(xùn)練和隨訪 培訓(xùn)對(duì)象為患者和家屬,由醫(yī)生講解腹膜透析的原理、方法及常見并發(fā)癥的處理,由專職護(hù)士進(jìn)行腹膜透析操作示范和培訓(xùn),直至患者或家屬熟練掌握操作方法。本組患者隨訪 2年 6個(gè)月 ～3年 6個(gè)月 39例,1年6個(gè)月 ～2年 5個(gè)月 35例,6個(gè)月 ～1年 5個(gè)月 55例。新插管出院后第 1個(gè)月回院復(fù)查,評(píng)估透析充分性,檢測總尿素清除率 (KT/V)、總肌酐清除率 (Ccr)、血清尿素氮、血清肌酐、終末腎小球?yàn)V過率 (eGFR)、尿量、收縮壓、舒張壓等。并對(duì)患者進(jìn)行再次操作培訓(xùn),檢查血壓、脈搏、腹膜透析管出口、腹膜透析液顏色等。以后每 3個(gè)月復(fù)查 1次,每半年更換一次連接短管。隨時(shí)電話咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。結(jié)果以±s)表示,采用配對(duì) t檢驗(yàn);配對(duì)非參數(shù)分析,結(jié)果以 M(25th,75th)表示。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析劑量 (6 790.6±1 183.7)ml,總尿素清除率 (KT/V)為 (2.24±0.66),腹膜 KT/V為 (1.26±0.55),總 Ccr為 (60.23±5.66)ml/min,腹膜 Ccr為 (46.11±6.77)ml/Min?；颊?CAPD 1個(gè)月后,尿素氮、肌酐低于透析前,血紅蛋白高于透析前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 1),清蛋白略有增高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 1)。2.2 CAPD 1個(gè)月后患者的收縮壓、舒張壓明顯下降,與透析前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),而 eGFR、尿量腹透前后比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表 2)。

表 1 腹透前及 CAPD 1個(gè)月后患者各生化指標(biāo)比較Table 1 The comparison of clinic data of the patients between the initiation of dialysis and at 1month after peritoneal dialysis

表 2 腹透前及 C APD 1個(gè)月后患者血壓、eGFR及尿量比較 ±s)Tab le 2 The comparison of blood pressure,eGFR,urine volume of the patients between the initiation of dialysisand at 1month after peritoneal dialysis

表 2 腹透前及 C APD 1個(gè)月后患者血壓、eGFR及尿量比較 ±s)Tab le 2 The comparison of blood pressure,eGFR,urine volume of the patients between the initiation of dialysisand at 1month after peritoneal dialysis

注:eGFR=終末腎小球?yàn)V過率

收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)eGFR(Ml/min)尿量(Ml/d)腹透前 154.95±22.32 89.95±14.60 4.87±2.53 1 346.25±482.31 CAPD 1個(gè)月后 136.97±8.29 82.00±7.24 4.52±2.37 1 204.17±509.66 t值.810 P值 0.001 0.001 0.725 0.435 10.772 6.951 0.367 0

3 討論

本研究結(jié)果表明,患者收縮壓、舒張壓在 CAPD 1個(gè)月以后明顯下降,腹膜透析患者經(jīng) 2～4種降壓藥物控制血壓,平穩(wěn)地清除部分水分,飲食上盡量控制食鹽和水的攝入,從而控制血壓。另外,腹膜透析患者無需動(dòng)靜脈造瘺,從而減少了動(dòng)靜脈短路引起循環(huán)壓力增高的機(jī)會(huì);腹膜透析患者體內(nèi)容量變化是持續(xù)緩慢的,不像血液透析數(shù)小時(shí)內(nèi)波動(dòng)很大,有利于心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者在 CAPD 1個(gè)月后,殘余腎功能下降不明顯,患者尿量無明顯減少。目前有學(xué)者認(rèn)為,與血液透析相比,CAPD能更好地保護(hù)殘余腎功能,原因可能是腹膜透析避免了血漿滲透壓快速變化和循環(huán)血容量減少而引起腎組織缺血;加之對(duì)心血管系統(tǒng)影響小,可起到較好的保護(hù)作用[1]。香港學(xué)者 Wang等[2]也指出殘余腎功能、炎癥和左室肥大影響腹膜透析患者的預(yù)后;無尿的腹膜透析患者心血管事件多、死亡率高。CANUSA研究表明尿量每增加 250 ml/d,死亡率降低 36%[3]。本研究結(jié)果表明,在腹膜透析開始短期內(nèi)殘余腎功能較平穩(wěn),尿量無明顯減少,從而改善患者生活質(zhì)量,減少死亡率。

透析充分性一般包括:(1)尿毒癥的臨床癥狀和體征控制良好;(2)充分的溶質(zhì)清除 (KT/V、Ccr等);(3)充分的超濾和良好的容量控制,無液體過多和脫水征象,血壓控制良好;(4)酸中毒和水電解質(zhì)的平衡控制良好;(5)充分的營養(yǎng)攝入和良好的營養(yǎng)狀態(tài);(6)鈣、磷和甲狀旁腺激素控制良好;(7)貧血糾正、對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)良好;(8)良好的生存狀態(tài);(9)其他并發(fā)癥的有效控制。本研究對(duì)象的平均日透析劑量為(6 790.6±1 183.7)ml,總 KT/V為(2.24±0.66),不低于近年來推薦的最低 KT/V值 1.70[4],患者清蛋白接近正常,血尿素氮基本穩(wěn)定在 17 mmol/L水平,說明患者食欲及營養(yǎng)狀況在規(guī)律腹膜透析 1個(gè)月后改善,此外,CAPD 1個(gè)月后患者血紅蛋白較腹透前明顯升高,常見并發(fā)癥如水腫、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的癥狀較腹透前明顯減少,患者透析充分性良好。

總之,eGFR對(duì)腹膜透析患者是一個(gè)非常有價(jià)值的指標(biāo),其影響著患者的生存預(yù)后,當(dāng)患者長期腹膜透析時(shí)更要加強(qiáng)對(duì)eGFR的關(guān)注和保護(hù),控制血壓,盡可能地延緩患者進(jìn)入無尿階段,盡可能保護(hù)好殘余腎功能。

1 劉伏友.腹膜透析殘余腎功能的保護(hù)[J].中國血液凈化,2008,6(7):293-295.

2 Wang AY,Wang M,Woo J,etal.Inflammation,residualkidney function,and cardiac hypertrophy are interrelated and combine adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients[J].JAm Soc Nephrol,2004,15:2186-2194.

3 Ates K,Nergizoglu G,Keven K,et al.Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritonealdialysis patients[J].Kedney Int,2001,60(2):767-776.

4 LoWK,Ho YW,LiCS,et al.Effect of KT/V on survivaland clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study[J].Kidney Int,2003,64(2):649-656.