腦磁圖聯(lián)合視頻腦電圖定位治療難治性癲癇病人的圍術(shù)期護(hù)理

潘金玉,吳國(guó)材,鮮繼淑

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),我國(guó)癲癇發(fā)病率為0.5%～1.0%,其中20%～30%通過(guò)正規(guī)抗癲癇藥物治療2年以上不能控制臨床發(fā)作癥狀者,發(fā)展成為難治性癲癇,需進(jìn)行外科手術(shù)治療。影響手術(shù)療效的關(guān)鍵在于致癇灶的準(zhǔn)確定位[1]。腦磁圖是一種新的癲癇灶定位方法,與傳統(tǒng)腦電圖不同的是,它可以探測(cè)來(lái)自神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)樹(shù)突電流產(chǎn)生的電磁信號(hào),不受顱骨等傳導(dǎo)介質(zhì)影響,采集的信號(hào)不失真、無(wú)衰減,與核磁共振成像(MRI)數(shù)據(jù)疊加、融合生成磁源性影像(MSI),能對(duì)電流源的方向、位置、強(qiáng)度行三維空間定位,解析度達(dá)毫米級(jí),時(shí)間分辨率達(dá)毫秒級(jí)[2]。我院2006年12月-2009年10月通過(guò)腦磁圖聯(lián)合視頻腦電圖精確定位后,對(duì)73例難治性癲癇病人實(shí)施外科手術(shù)治療,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共73例,男 58例,女 15例,年齡4歲～62歲,平均36.7歲。單純部分性發(fā)作5例,單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作11例,復(fù)雜部分性發(fā)作14例,復(fù)雜部分性發(fā)作伴全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作13例,全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作9例,強(qiáng)直性發(fā)作4例,陣攣性發(fā)作5例,肌陣攣性發(fā)作2例,失張力發(fā)作 1例,失神發(fā)作 9例。臨床發(fā)作2個(gè)月至 25年,發(fā)作頻率每個(gè)月5次至每日100余次。

1.2 腦磁圖與視頻腦電圖術(shù)前定位 采用加拿大CT F151導(dǎo)腦磁圖對(duì)病人行術(shù)前磁源描記,腦磁波數(shù)據(jù)結(jié)合MRI數(shù)據(jù)采用等效電流偶極子模型和合成孔徑磁力計(jì)法行磁源分析,并結(jié)合磁源性影像定位致癇灶。采用加拿大132導(dǎo)stellte視頻腦電圖(V-EEG)對(duì)本組病人行長(zhǎng)時(shí)程36導(dǎo)或/和64導(dǎo)檢查,其中52例同時(shí)加做蝶骨電極描記,檢查期間要求捕獲1次以上的臨床發(fā)作,描記時(shí)間10 h～72 h。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合分析定位致癇灶,術(shù)中采用磁源性影像導(dǎo)航技術(shù)導(dǎo)向,并在ECoG監(jiān)測(cè)下行外科手術(shù)治療。其中8例行一側(cè)顳葉前部切除,15例行一側(cè)顳葉前部切除加選擇性部分海馬和杏仁核切除,3例致癇灶切除加多處皮質(zhì)軟膜下橫纖維切斷術(shù)(MST),19例病灶、致癇灶切除加皮層低功率電凝熱灼術(shù),3例致癇灶切除加胼胝體切開(kāi)術(shù),2例行一側(cè)額葉切除,5例一側(cè)額葉加顳葉前部切除,1例行右側(cè)大腦半球切除,17例行病灶、致癇灶切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～12個(gè)月,39例臨床癥狀完全消失,21例臨床發(fā)作改善顯著,6例臨床發(fā)作改善較顯著,7例臨床發(fā)作改善較差或無(wú)效。術(shù)后出現(xiàn)無(wú)動(dòng)緘默綜合征2例,2周內(nèi)恢復(fù)正常,1例病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于長(zhǎng)期癲癇發(fā)作以及服用抗癲癇藥物影響,癲癇病人普遍存在一定程度的智力和人格障礙,病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒、緊張、自卑等心理,甚至還伴有情緒波動(dòng)、煩躁、抑郁等精神癥狀。由于長(zhǎng)期受疾病折磨,病人及家屬都普遍存在著對(duì)手術(shù)較高的期望,對(duì)于疾病與手術(shù)不能夠科學(xué)的認(rèn)識(shí)。護(hù)士通過(guò)病史詢(xún)問(wèn),并對(duì)病人智力、心理、精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,了解病人的整體狀況。根據(jù)病人及家屬的文化程度,利用多種形式使其對(duì)該疾病的特點(diǎn)、治療和預(yù)后的情況進(jìn)行了解,通過(guò)正面效果引導(dǎo),幫助病人及其家屬盡快面對(duì)疾病,調(diào)整心態(tài),在正確認(rèn)識(shí)疾病與手術(shù)的基礎(chǔ)上,以積極的態(tài)度配合治療。

3.1.2 檢查前準(zhǔn)備 為了提高致癇灶檢出的陽(yáng)性率,減少藥物的抑制作用,在腦磁圖與視頻腦電圖檢查前3 d需停用抗癲癇藥,為了誘發(fā)癲癇發(fā)作,部分病人甚至需要在檢查前行睡眠剝奪。護(hù)士應(yīng)及時(shí)與病人和家屬溝通,告知停藥是誘導(dǎo)癲癇發(fā)作以便檢查成功,查出癲癇源灶,為手術(shù)定位提供有力證據(jù),讓病人有更好的心理準(zhǔn)備。在停藥期間病人多臥床休息,專(zhuān)人看護(hù),不能單獨(dú)外出或如廁。此外,床旁放置吸氧裝置和各種安全設(shè)施,如頭部放靠墊、加床擋以免癲癇發(fā)作時(shí)摔傷,盡量避免各種誘發(fā)因素,減少癲癇發(fā)作。監(jiān)測(cè)前1 d做好病人頭皮準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑理發(fā)或洗頭,不用任何護(hù)發(fā)品,保證電極與頭皮接觸良好,以免增加頭皮電阻影響判斷結(jié)果。

3.1.3 腦磁圖檢測(cè)的護(hù)理 腦磁信號(hào)微弱,在磁屏蔽室才能進(jìn)行檢測(cè),由于受金屬偽影影響較大,在檢查時(shí)應(yīng)去除病人所有帶磁性的金屬飾品(包括義齒等)。安裝眼肌電圖,以便在分析過(guò)程中消除眨眼與眼球運(yùn)動(dòng)的偽影。在眉間與雙側(cè)耳前粘附磁敏感定位線(xiàn)圈,方便與MRI結(jié)構(gòu)進(jìn)行配準(zhǔn)融合。在檢查過(guò)程中病人應(yīng)保持頭部穩(wěn)定,控制頭動(dòng)范圍在5 mm之內(nèi)。

3.1.4 視頻腦電圖檢查的護(hù)理 發(fā)作期腦電圖對(duì)于癲癇灶定位具有重要的意義,而癲癇發(fā)作具有一定得危險(xiǎn)性,所以在檢查室應(yīng)備開(kāi)口器、壓舌板、地西泮等搶救藥品和器材。在監(jiān)測(cè)期間密切觀(guān)察癲癇發(fā)作頻率、強(qiáng)度,詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作部位、順序、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間,以便給醫(yī)生提供診治依據(jù)。遇到全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作時(shí),立即予以藥物控制。監(jiān)測(cè)期間保持環(huán)境安靜,盡量避免人為的干擾因素。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 密切觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓的變化。保持頭部抬高15°～30°,持續(xù)低流量吸氧,注意觀(guān)察引流與傷口狀況,加強(qiáng)安全防護(hù),保持環(huán)境安靜。

3.2.2 并發(fā)癥護(hù)理

3.2.2.1 顱內(nèi)血腫 癲癇病人容易出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的原因有幾個(gè)方面:由于癲癇手術(shù)多采用聯(lián)合術(shù)式,手術(shù)導(dǎo)致腦脊液的丟失較多;顳葉切除或者大塊癲癇灶切除引起顱壓降低;頑固性癲癇病人長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物,肝功能與凝血功能一般較差。顱內(nèi)血腫一般發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi),在病情觀(guān)察中應(yīng)格外注意意識(shí)與瞳孔變化,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)復(fù)查CT,以免延誤治療。

3.2.2.2 癲癇發(fā)作 雖然手術(shù)切除了致癇灶,但病人手術(shù)早期往往容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,這是由于顱腦術(shù)后腦水腫、手術(shù)創(chuàng)傷及感染等原因?qū)е履X組織缺氧,皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致。由于術(shù)后病人麻醉清醒程度不佳,出現(xiàn)癲癇發(fā)作對(duì)病人影響很大,一般采用靜脈抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作。一旦癲癇發(fā)作,首先將病人取平臥位,及時(shí)清除呼吸道分泌物,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,同時(shí)替病人松開(kāi)領(lǐng)口和褲帶,并放入口咽通氣管,給氧,4 L/min。強(qiáng)直期病人因全身肌肉收縮,牙關(guān)緊閉,將壓舌板包裹多層紗布插入上下牙之間,防止舌咬傷。立即靜脈注射丙戊酸鈉、地西泮等藥物。發(fā)作期間不要用力壓迫抽搐肢體,避免由于肢體抽搐引起骨折或脫位。

3.2.2.3 緘默綜合征的護(hù)理 部分胼胝體切開(kāi)的病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)緘默綜合征,表現(xiàn)為對(duì)外界無(wú)反應(yīng),不能自主進(jìn)食,這是由于胼胝體切開(kāi)造成大腦失聯(lián)合所致,一般在2周內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)緘默綜合征出現(xiàn)時(shí),應(yīng)加強(qiáng)翻身、叩背、吸痰,防止發(fā)生肺炎。留置胃管,行管喂飲食,保證胃腸營(yíng)養(yǎng)攝入。

3.3 出院健康教育 癲癇術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物治療,一般仍應(yīng)堅(jiān)持服用2年左右,根據(jù)發(fā)作情況及腦電圖變化,在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物。術(shù)后突然停藥往往會(huì)影響手術(shù)的療效。但部分病人術(shù)后不愿繼續(xù)服用抗癲癇藥物,護(hù)士應(yīng)盡可能做好病人及家屬思想工作,以保證出院后能得到較好的康復(fù)。要病人主動(dòng)做到幾點(diǎn):保持良好情緒,生活要有規(guī)律,避免過(guò)度勞累;明確長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行用藥,不可自行停藥、換藥、加量、減量以免復(fù)發(fā);定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)以及血藥濃度;注意安全,避免攀高、游泳、駕駛車(chē)輛,反復(fù)癲癇發(fā)作者,不宜單獨(dú)外出。

[1] 婁平陽(yáng),張建國(guó).難治性癲癇的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)療效[J].立體定向和功能神經(jīng)外科雜志,2008,21(3):176-181.

[2] 吳國(guó)材,李梅,吳南.腦磁圖、視頻腦電圖在癲癇術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(11):1080-1083.