抗菌藥常見不合理應(yīng)用原因分析

張德明　劉英杰

[摘要] 抗菌藥物作為臨床治療疾病的主要藥物之一,經(jīng)常出現(xiàn)一些不合理應(yīng)用現(xiàn)象,給患者造成身心損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,做好抗菌藥的合理應(yīng)用是廣大醫(yī)務(wù)工作者及全社會的共同責(zé)任與義務(wù)。筆者通過幾年來對抗菌藥物在臨床應(yīng)用上存在的一些常見不合理現(xiàn)象進(jìn)行總結(jié)分析,希望引起廣大醫(yī)務(wù)工作者及全社會的重視,糾正抗菌藥物的不合理應(yīng)用,探討出正確的給藥方案。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物;不合理應(yīng)用;原因分析

[中圖分類號] R97 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(a)-245-02

隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高,抗菌藥物的品種越來越多,在臨床上得到日益廣泛的應(yīng)用,其不合理應(yīng)用的現(xiàn)象也隨之增加。目前,因?yàn)E用抗菌藥物而導(dǎo)致的毒副作用,耐藥菌增加、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重以及治療的失敗等諸多問題,已經(jīng)引起了社會的廣泛關(guān)注。隨著衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的下發(fā),為臨床合理應(yīng)用抗菌藥提供了依據(jù),相信經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同努力,抗菌藥的不合理應(yīng)用現(xiàn)象將得到積極改善。

1 把抗菌藥物當(dāng)作安慰劑

1.1 無指征用藥

經(jīng)過多年的臨床觀察,經(jīng)常出現(xiàn)一些無指征用藥,有相當(dāng)一部分患者體溫稍有升高就用抗菌藥,總覺得不用抗菌藥物心里就不放心、不踏實(shí),對抗菌藥物產(chǎn)生依賴性,不使用抗菌藥物就覺得不保險。

1.2 抗菌藥當(dāng)作感冒藥

一些感冒患者最先用的是抗菌藥物。病毒或者細(xì)菌都可以引起感冒,分別屬于病毒性感冒和細(xì)菌性感冒?？咕幬镏粚?xì)菌性感冒有效。絕大多數(shù)感冒都是病毒感染引起的,對免疫功能正常者,根本不需要抗菌藥物,因抗菌藥物可以殺死細(xì)菌,卻不能殺死病毒。感冒是自限性疾病,自身產(chǎn)生抗體可以中和病毒而痊愈。人們往往忽視這一點(diǎn),亂用抗菌藥物,只會增大副作用,并使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性。在門診和臨床上經(jīng)?？吹揭粋€普通的感冒就用幾種抗菌藥物的現(xiàn)象,不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更主要的是使細(xì)菌的耐藥性增加,造成了二重感染,誘導(dǎo)其他疾病。

2 把抗菌藥物當(dāng)作消炎藥物

多數(shù)人誤以為抗菌藥可以治療一切炎癥,其實(shí)抗菌藥物僅適用于由細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥,而對非細(xì)菌感染引起的炎癥就沒有療效。而且,人體內(nèi)存在大量正常有益菌群,這些菌群互相制約,保持體內(nèi)的微生態(tài)平衡。如果抗菌藥物治療非細(xì)菌性炎癥,會引起菌群失調(diào),招致其他疾病的發(fā)生。日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等,都不宜使用抗菌藥物來進(jìn)行治療。有專家認(rèn)為,所有的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該有一個強(qiáng)烈的意識——使用抗菌藥物的過程,就是培養(yǎng)耐藥菌株的過程,每用一次抗菌藥物,就產(chǎn)生10%的耐藥率。

3 對抗菌藥物的認(rèn)識存在誤區(qū)

3.1 抗菌藥物越新越好、越貴越好

門診經(jīng)常有患者點(diǎn)名要抗菌藥物,而且越貴越好、越高檔越好、越新越好。有些人迷戀于“洋、新、貴”,盲目地大劑量使用廣譜抗菌藥物。其實(shí)每種抗菌藥物優(yōu)勢劣勢各不相同,必須因病、因人而選擇。比如紅霉素是老牌抗菌藥物,價格很便宜,它對于軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有特別好的療效,而價格非常高的碳青霉烯類的抗菌藥物和第三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。藥品不是商品,“便宜沒好貨”的規(guī)律不適用于藥品。只要使用得當(dāng),幾角錢一片的藥也能達(dá)到藥到病除的療效。對于初次使用抗菌藥物的患者,用幾元錢一支的抗菌藥和幾十元一支的抗菌藥物效果沒有什么不同。給根本不需要用高檔抗菌藥的患者用高檔抗菌藥,不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更主要的是給患者的身體造成了新的傷害,加速了耐藥菌的產(chǎn)生。

3.2 廣譜抗菌藥物比窄譜抗菌藥物療效好

每種抗菌藥物都有它自己的抗菌范圍,稱為抗菌譜。凡是抗菌譜即抗菌范圍不廣泛的抗生素稱為窄譜抗生素,如青霉素只對革蘭陽性菌有效,而對革蘭陰性菌、結(jié)核菌、立克次體等均無效,故青霉素就屬于窄譜抗生素。相反,氯霉素、四環(huán)素在以往由于對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、立克次體、沙眼衣原體、肺炎原體等也有不同程度的抑菌作用,所以稱為廣譜抗菌藥物。廣譜未必是最好,也不是萬能的,所有患者都希望藥到病除,特別是對抗菌藥物的療效有著過高的期望?？垢腥镜闹委熓且粋€循序漸進(jìn)的過程,對急性感染,抗菌藥物一般要用3～5 d。有不少患者急于求成,使用1 d后感到癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn),就誤以為無效,要求醫(yī)生用其他抗菌藥物或增加其他抗菌藥物。抗菌藥物使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的,能用低級的不用高級的,用一種能解決問題的就不用兩種。只有病原菌不明的重癥感染、同時感染兩種以上病菌或細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥時才聯(lián)合使用,輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗菌藥。

3.3 跟著廣告用藥

很多人喜歡跟著廣告用藥,經(jīng)常有患者到醫(yī)院后點(diǎn)名要廣告上的藥。有的老藥藥效比較穩(wěn)定,價格也便宜,人們不經(jīng)常使用反而可能更敏感?；颊咴谟盟幧弦欢ú荒苁軓V告的誤導(dǎo),如果用藥跟著廣告走,對濫用抗菌藥物就起到了推波助瀾的作用。

4 圍術(shù)期抗菌藥的不合理應(yīng)用

4.1 圍術(shù)期抗菌藥預(yù)防用藥范圍過廣

手術(shù)可分為污染手術(shù)、清潔-污染手術(shù)(半污染手術(shù))和清潔手術(shù)3種情況。圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)術(shù)野有無污染或污染可能,已決定是否需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。對于清潔手術(shù),術(shù)野無污染,通常無需應(yīng)用抗菌藥,而對于范圍大、時間長、高齡或免疫缺陷等高危人群手術(shù),則需要考慮適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物。但是,目前國內(nèi)各級醫(yī)療單位圍術(shù)期抗菌藥預(yù)防應(yīng)用范圍過大,且聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的問題異常突出。據(jù)宋娟[1]報道,其所在科室的104例手術(shù)患者曾全部應(yīng)用了抗生素,術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素的比例分別為10.6%和100.0%,術(shù)后抗生素二聯(lián)應(yīng)用率高達(dá)37%,三聯(lián)、四聯(lián)應(yīng)用抗生素的手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用率達(dá)到了24%和15%;廣東某醫(yī)院1 235例外科、內(nèi)科、眼科無菌手術(shù)手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率為100%,抗菌藥物二聯(lián)應(yīng)用率高達(dá)94.4%;北京某醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率也達(dá)到了100%。

4.2 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥時間過長

通常,需要抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的危險期不超過24 h,只要在手術(shù)開始至縫合完畢這段時間人體的抗菌藥物血藥濃度到達(dá)到有效范圍,就可抵御術(shù)后可能引起的感染。目前,國內(nèi)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用時間普遍偏常。宋娟[1]報道,清潔手術(shù)患者應(yīng)用抗生素的時間平均為4.9 d,污染手術(shù)應(yīng)用抗生素的時間平均為7.7 d;張麗輝等[2]報道,術(shù)后應(yīng)用抗菌藥超過5 d以上者占57.1%。而實(shí)際上那種術(shù)前“提前用藥,術(shù)后用藥天數(shù)越多越保險”的認(rèn)識是錯誤的。并且圍術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效地降低術(shù)后切口的感染率[3-4]。

5 忽視特殊人群導(dǎo)致不合理用藥

5.1 忽視肝腎功能不全人群導(dǎo)致不合理用藥

針對不同患者須選擇不同的抗菌藥,臨床上很大一部分忽視了肝、腎功能不全患者在用藥上的注意事項(xiàng),如給腎功能不全的患者應(yīng)用萬古霉素造成腎功能衰竭,應(yīng)用大劑量頭孢噻肟導(dǎo)致急性腎功能衰竭;或給肝功能不全的患者用異煙肼,阿奇霉素造成肝功能衰竭等[5]。

5.2 忽視小兒生理特點(diǎn)導(dǎo)致不合理用藥

小兒易受藥物傷害,對于像氨基糖苷類有明顯耳毒性、腎毒性的抗菌藥,在應(yīng)用時也應(yīng)注意。畢綺麗等[6]報道,廣州某醫(yī)院小兒燒傷患者中,抗菌藥物應(yīng)用率居首位的是奈替米星,盡管奈替米星用于燒傷后致病感染符合病原學(xué)要求,但大范圍應(yīng)用明顯對“小兒”這一特殊人群的用藥特點(diǎn)考慮不全。

5.3 忽視老年人生理特點(diǎn)導(dǎo)致不合理用藥

老年人因組織器官呈生理退行性改變,免疫功能減退,故在用藥時應(yīng)注意。目前,國內(nèi)老年人因不合理應(yīng)用抗菌藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)患者高居不下。

6 討論

筆者經(jīng)過長時間的觀察發(fā)現(xiàn),目前對抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象具有普遍性,醫(yī)務(wù)工作者和患者都有一些誤區(qū),希望廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者能夠正確認(rèn)識抗菌藥物,探討合理使用抗菌藥物的最佳方案,使抗菌藥物能夠更好地應(yīng)用于臨床、治愈疾病、減少患者的痛苦。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宋娟.圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(7):797.

[2]張麗輝,林俊平,張華生,等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用1235例調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,7(13):981.

[3]楊君,王芮.我院圍手術(shù)期抗菌藥使用情況的調(diào)查分析[J].中國藥師,2004,7(2):114.

[4]史占軍,張亞莉,景寶森,等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗菌藥預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(1):57.

[5]韓麗萍,朱惠英,姚小莉.1519例住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用回顧性調(diào)查與分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,10(6):575.

[6]畢綺麗,鄭企昆,黎月玲,等.198份小兒燒傷病例抗菌藥物應(yīng)用分析[J].藥物流行病學(xué)雜志,2003,12(5):251.

(收稿日期:2009-03-02)