鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛的臨床分析

李俊義　孟新宇　畢京玉　李秀梅

[摘要] 目的:探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛的療效。方法:對(duì)88例鼻源性頭痛患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查,確定鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常的部位和程度,并進(jìn)行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)矯正。結(jié)果:術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,治愈67例,占76.1%;顯效14例,占15.9%;無(wú)效7例,占8.0%。臨床總有效率為92.0%。結(jié)論:鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療由鼻腔鼻竇的異常解剖結(jié)構(gòu)或疾病引起的鼻源性頭痛,視野清晰,操作精細(xì)準(zhǔn)確,去除病灶徹底,治療效果良好,采取合適對(duì)應(yīng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療此類頭痛的行之有效的手段之一。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡;鼻源性頭痛;手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(a)-241-02

鼻源性頭痛是耳鼻喉科的常見病之一,也是產(chǎn)生頭痛的常見原因之一,常為鼻腔、鼻竇的異常解剖結(jié)構(gòu)或疾病而引起,但是有相當(dāng)一部分無(wú)明顯病因的鼻源性頭痛長(zhǎng)期得不到診治,甚至有部分患者無(wú)明顯的鼻部癥狀,以致于長(zhǎng)期被誤診為血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、神經(jīng)官能癥等。鼻源性頭痛患者病史長(zhǎng)短不一,癥狀時(shí)輕時(shí)重,大多接受過(guò)多種藥物治療,反復(fù)不愈,給患者及其家庭帶來(lái)了極大的痛苦。按2004年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)的分類[1],鼻源性頭痛包括黏膜接觸點(diǎn)性頭痛和鼻-鼻竇炎所致頭痛兩種,前者是因?yàn)楸乔?、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致的一類頑固性頭痛。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及影像技術(shù)的發(fā)展,鼻源性頭痛的診斷率得到提高。2004~2009年我院采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻源性頭痛,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本院收治鼻源性頭痛患者88例。其中,男41例,女47例;年齡18～65歲,平均37.3歲;病程6個(gè)月～14年,平均5.5年?；颊呔灶^痛為主,疼痛部位多為鼻根部、眶周、前額、顳部或頂枕部鈍痛,疼痛一般有明顯的時(shí)間規(guī)律和固定部位。患者多有鼻部癥狀如鼻塞、流膿涕、嗅覺減退等,當(dāng)鼻黏膜充分收縮和鼻腔表面麻醉后,疼痛明顯消失或緩解。頭痛與鼻腔通暢程度有明顯關(guān)系的54例,即鼻腔愈阻塞,頭痛愈明顯,占61.4%;22例頭痛存在情緒不穩(wěn)定、勞累受涼等誘發(fā)因素;38例首診于神經(jīng)內(nèi)科,分別診斷為偏頭痛19例,血管神經(jīng)性頭痛15例,神經(jīng)官能癥4例。所有患者均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下檢查和CT鼻竇冠狀位或水平位掃描檢查:鼻中隔偏曲35例,鼻道竇口復(fù)合體病變致慢性鼻竇炎22例,鼻中隔偏曲伴鼻道竇口復(fù)合體病變11例,中隔偏曲伴下鼻甲肥大20例。術(shù)前患者均做系統(tǒng)檢查(包括神經(jīng)內(nèi)科檢查)以排除其他原因,術(shù)前常規(guī)鼻竇CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查。

1.2 治療方法

多數(shù)患者能夠在局麻下順利完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,對(duì)于恐懼心理嚴(yán)重、耐受能力差者采用全麻。具體手術(shù)方式根據(jù)不同患者具體病情、病變程度及范圍并結(jié)合CT決定。鼻中隔偏曲采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)或黏膜下矯正術(shù)。因解剖結(jié)構(gòu)變異所致的鼻道竇口復(fù)合體狹窄者,去除導(dǎo)致狹窄因素。鼻息肉合并慢性鼻竇炎患者行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù),用鼻剖系統(tǒng)去除鼻息肉,開放病變鼻竇。鼻中隔偏曲合并鼻道竇口復(fù)合體病變者,二者一并矯正。對(duì)泡性中鼻甲,用鼻竇鉗壓榨“瘦身”后作轉(zhuǎn)位;對(duì)肥大的中鼻甲,修整并部分切除中鼻甲的外側(cè)壁部分;對(duì)于中鼻甲反向彎曲,采用中鼻甲反向彎曲骨折復(fù)位術(shù);如中鼻甲肥大伴有反向彎曲則將彎曲部分切除。如中鼻甲與鼻中隔相接觸,可將中鼻甲輕輕外折移位,使其離開鼻中隔,以解除抵觸點(diǎn)。術(shù)中判斷鼻中隔與中鼻甲離開的距離以槍狀鑷遠(yuǎn)端(約3 mm)順利通過(guò)為依據(jù)[2]。對(duì)同時(shí)合并下鼻甲肥大者可同時(shí)行下鼻甲等離子射頻消融并下鼻甲成形術(shù),過(guò)于肥大的則給予部分切除。術(shù)后鼻腔填塞膨脹止血海綿或凡士林油紗條固定塑型,根據(jù)不同病情及不同手術(shù)方式24～48 h后分次抽出,并行全身及鼻腔綜合治療,定期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理、復(fù)查。以上手術(shù)單獨(dú)或同時(shí)進(jìn)行,手術(shù)的目的是糾正鼻腔的結(jié)構(gòu)異常,恢復(fù)鼻腔鼻竇正常的通氣和引流,從而消除鼻腔黏膜擠壓,緩解神經(jīng)刺激癥狀。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,頭痛完全消失;顯效:鼻腔結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常,頭痛頻率及強(qiáng)度減輕;無(wú)效:頭痛頻率及強(qiáng)度無(wú)變化或較術(shù)前頭痛加重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,平均12個(gè)月。本組治愈67例,占76.1%;顯效14例,占15.9%;無(wú)效7例,占8.0%。臨床總有效率92.0%。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡的迅速發(fā)展及廣泛應(yīng)用,人們對(duì)鼻源性頭痛有了更加深入的了解。1998年P(guān)arsons等[3]首先報(bào)道了這一病因,并認(rèn)為手術(shù)治療有效,但直到2004年才被國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)IHS列為一個(gè)新的頭痛病因。2005年Behin等[4]在頭痛雜志上對(duì)鼻源性頭痛進(jìn)行了更加深入的報(bào)道。鼻源性頭痛主要源于鼻腔的解剖異常,本組88例通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查得到證實(shí),進(jìn)一步表明了鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)本病診斷的重要性和必要性。鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)異常臨床上以鼻中隔偏曲最為常見,其次是鼻道竇口復(fù)合體的解剖變異[5]。鼻中隔偏曲臨床雖常見,但是部分患者并無(wú)鼻部癥狀,常首診神經(jīng)內(nèi)科或其他科室,尤其是鼻中隔后段偏曲單純前鼻鏡檢查也是比較容易漏診誤診,經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診的鼻中隔后段偏曲所致鼻源性頭痛患者亦不少見。筆者觀察的患者中有約1/3曾在其他醫(yī)院就診且未作出明確診斷而延誤治療,因此,值得引起醫(yī)務(wù)人員的重視。而對(duì)其相鄰結(jié)構(gòu)鼻道竇口復(fù)合體的解剖異常,由于這些解剖結(jié)構(gòu)位置深、隱蔽,更加容易造成漏診誤診。隨著鼻內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用,現(xiàn)在大家對(duì)鼻道竇口復(fù)合體的解剖異?；虮侵懈襞c鼻道竇口復(fù)合體同時(shí)在解剖上的異常所導(dǎo)致的鼻源性頭痛的認(rèn)識(shí)已日益加強(qiáng)。鼻源性頭痛患者病史長(zhǎng)短不一,癥狀時(shí)輕時(shí)重,大多接受過(guò)多種藥物治療,反復(fù)不愈,給患者及其家庭帶來(lái)了極大的痛苦。隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展應(yīng)用,鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為治療該病的重要方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的焦點(diǎn)是切除病變組織,解除鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常引起的擠壓狀態(tài),去除鼻腔內(nèi)異常的接觸點(diǎn),去除壓迫及阻塞因素,以消除或緩解頭痛癥狀。為了避免手術(shù)范圍的擴(kuò)大,減少正常結(jié)構(gòu)的損傷,術(shù)前必須依據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查結(jié)果制定詳細(xì)的個(gè)性化手術(shù)方案。對(duì)下鼻甲肥大的理想處理方法是既要保留鼻甲表面的黏膜,又要去除肥厚的下鼻甲黏膜下海綿狀的組織[6],即所謂下鼻甲成形術(shù),以免因下鼻甲切除過(guò)多而引起空鼻綜合征。本組資料中對(duì)合并下鼻甲肥大者同時(shí)行下鼻甲等離子射頻消融并下鼻甲成形術(shù)收到了很好的效果。本組患者經(jīng)隨訪復(fù)查,大多數(shù)患者術(shù)后10 d內(nèi)頭痛逐漸消失,部分患者術(shù)后1個(gè)月頭痛消失,后者均是伴有鼻腔鼻竇炎性反應(yīng),待鼻腔及鼻竇黏膜炎性消退,局部對(duì)三叉神經(jīng)刺激消除后,頭痛得以緩解。但值得注意的是,有的患者可能合并有其他原因引起的頭痛,如血管神經(jīng)性頭痛、組織胺性頭痛等,因此,術(shù)前所有患者均應(yīng)作仔細(xì)的評(píng)估,與患者、家屬進(jìn)行必要的溝通交流,以降低手術(shù)療效風(fēng)險(xiǎn),減少醫(yī)患糾紛。

總之,鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療由鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)異?；蚣膊∫鸬谋窃葱灶^痛,視野清晰明亮,操作準(zhǔn)確精細(xì),徹底切除病灶,使鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,治療效果良好,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期:2009-03-04)