基層醫(yī)院脾損傷的診治體會(huì)

歐大洋

[摘要] 目的：提高基層醫(yī)院脾損傷的診治水平。方法：總結(jié)我院2004～2007年收治的38例脾損傷患者的資料。結(jié)果：36例手術(shù)治療，占94.7%；2例非手術(shù)治療，占5.3%；2例死亡，占5.3%。結(jié)論：B超是診斷脾損傷的首選輔助檢查方法，在病情允許及有條件時(shí)應(yīng)行CT檢查。非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，選擇非手術(shù)治療必須經(jīng)CT對損傷程度進(jìn)行評估，同時(shí)結(jié)合血液動(dòng)力學(xué)、年齡、腹腔出血量、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療環(huán)境等進(jìn)行綜合判斷。

[關(guān)鍵詞] 脾損傷；診斷；治療

[中圖分類號] R657.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-227-02

脾組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富，位置相對比較固定，受到暴力打擊時(shí)比其他臟器更容易破裂。外傷性碑破裂是臨床常見的急腹癥，如果處理不及時(shí)，往往危及生命。我院外科2004～2007年共收治脾損傷患者38例，現(xiàn)將診治情況報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例，男35例，女3例；年齡9～63歲，平均36歲。受傷原因：車禍傷30例，摔傷3例，墜落傷3例，鈍器擊傷2例。胸腹部閉合性損傷28例，其中，單純性脾損傷20例，脾損傷合并肋骨骨折血?dú)庑?例，合并肝裂傷1例，合并小腸破裂1例；合并腦外傷2例；合并股骨骨折2例；合并全身多處軟組織傷6例。傷后距就診時(shí)間最短20 min，最長5 h。本組腹腔穿刺檢查35例，陽性32例。本組全部行B超檢查，B超確診35例，CT確診3例。手術(shù)治療36例，非手術(shù)治療2例。

1.2 脾損傷類型

本組采用簡單實(shí)用的Call 4級分類。Ⅰ級：被膜破裂；Ⅱ級：淺的脾實(shí)質(zhì)破裂；Ⅲ級：脾實(shí)質(zhì)破裂已涉及脾門或脾已部分離斷；Ⅳ級：脾動(dòng)靜脈主干離斷。手術(shù)組36例中Ⅰ級8例，Ⅱ級9例，Ⅲ級18例，Ⅳ級1例。非手術(shù)均經(jīng)CT檢查為Ⅰ級。

1.3 術(shù)中所見脾損傷及其術(shù)式

術(shù)中見脾上極損傷24例，脾中極損傷7例，脾下極損傷5例。腹腔內(nèi)積血最少50 ml，最多3 200 ml。全脾切除術(shù)33例，單純脾修補(bǔ)術(shù)2例，全脾切除加自體脾組織移植術(shù)1例。

2 結(jié)果

36例手術(shù)治療，占94.7%；2例非手術(shù)治療，占5.3%；2例死亡，占5.3%，2例均死于失血性休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷所致多器官功能衰竭。本組34例治愈出院，治愈率為94.7%。單純性脾損傷者平均住院12 d，有合并傷者平均住院30 d。34例得到隨訪3～12個(gè)月都能參加日常生產(chǎn)、生活勞動(dòng)。

3 討論

3.1 診斷

脾損傷診斷依靠外傷史、傷后臨床表現(xiàn)、診斷性腹腔穿刺和影像學(xué)檢查，本組無誤診病例。閉合性損傷患者如有下列情況應(yīng)考慮脾損傷：①左下胸部肋骨骨折時(shí)，血壓波動(dòng)甚至出現(xiàn)低血容量休克；②上腹部或左下胸?fù)p傷后出現(xiàn)腹膜刺激癥狀；③腹部移動(dòng)性濁音陽性；④腹腔穿刺抽出不凝固血液。如病情較輕，較有意義的診斷檢查方法包括診斷性腹腔穿刺、B超及CT檢查。而獲得早期診斷最簡便的方法是腹腔診斷性穿刺，穿刺成功的關(guān)鍵是多次、多部位的反復(fù)穿刺[1]，本組腹腔穿刺陽性率為91.4%（32例）。B超檢查簡便可靠，診斷準(zhǔn)確率在90%以上，是首選方法，本組B超檢查陽性率為92.1%。此外，本組中3例作了CT檢查均有陽性發(fā)現(xiàn)，CT除協(xié)助診斷外，更主要的是對決定手術(shù)或非手術(shù)有重要意義。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)治療本組38例均急診入院，入院時(shí)有明顯休克癥狀者23例，全部快速建立2～3條靜脈通道，擴(kuò)容、抗休克，并監(jiān)測呼吸、血壓、心電圖和血氧飽和度等，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，初步控制休克后行急診開腹脾切除術(shù)。行胸腔閉式引流術(shù)5例，肝裂傷修補(bǔ)1例，小腸破裂修補(bǔ)1例，股骨骨折內(nèi)固定術(shù)2例，清創(chuàng)術(shù)3例；2例行脾裂傷修補(bǔ)術(shù)，1例行全脾切除加自體脾組織移植術(shù)。2例行非手治療，且治愈。眾所周知，脾切除是治療脾破裂最有效的方法，然而在術(shù)中如果操作不當(dāng)，仍有可能發(fā)生不能控制的大出血，甚至休克、死亡。術(shù)后可能發(fā)生腹腔大出血或膈下膿腫并發(fā)癥。因此，在施行脾切除術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①切口選擇要適當(dāng)，關(guān)鍵是要達(dá)到良好暴露。②正確處理脾周圍的粘連是順利施行脾切除的關(guān)鍵。③在處理脾胃韌帶時(shí)要防止胃短動(dòng)、靜脈撕裂，胃短動(dòng)脈除雙重結(jié)扎外，還要縫扎1次，以防滑脫。④在處理脾蒂時(shí)要防止損傷胰尾，脾動(dòng)、靜脈分別采用“三鉗法”處理。⑤術(shù)區(qū)止血徹底是預(yù)防術(shù)后出血的主要措施。⑥引流管的放置與管理：應(yīng)放置2枚內(nèi)徑較大、質(zhì)地較軟的橡膠管進(jìn)行引流，其側(cè)孔不宜太多、太高，以防網(wǎng)膜組織堵塞及污染組織。一根放在脾窩的下方，稍離開胰尾、脾蒂血管處；另一根放在左膈下，其上端要在脾窩最高處。在左肋緣下腋前線分別截孔引出，截孔大小要適中，連接無菌引流袋，切忌引流袋過高，以免造成逆行感染。要保持引流管通暢，可經(jīng)常用手?jǐn)D壓引流管壁，當(dāng)確實(shí)無新鮮血液引出后，可在24～48 h輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并逐步拔除引流管。本組無一例繼發(fā)性腹腔感染。⑦術(shù)后要常監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，如果超過正常值可加用潘生丁或阿司匹林治療，以防血栓形成。

3.2.2 非手術(shù)治療隨著對脾臟功能認(rèn)識(shí)的深化，非手術(shù)治療脾外傷作為保脾治療的重要手段之一已成共識(shí)。然而脾外傷破裂的轉(zhuǎn)歸除自行止血愈合外，其繼續(xù)急性大量出血，對生命構(gòu)成威脅，必須手術(shù)干預(yù)[2]。由于脾外傷后小量、緩慢出血或暫時(shí)止血后，血凝塊脫落再出血而導(dǎo)致脾破裂延遲出血，臨床判斷困難，甚至發(fā)生危及生命的嚴(yán)重后果。本組1例非手術(shù)保脾治療49 h后中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，雖治愈出院，但仍未逃脫醫(yī)患糾紛的厄運(yùn)，因此，非手術(shù)治療在基層醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)持慎重態(tài)度。筆者體會(huì)在基層醫(yī)院選擇非手術(shù)保脾治療，應(yīng)掌握以下原則：①搶救生命第一，保脾第二；②年齡越小越要保脾；③上腹疼痛輕且可以耐受，而無或僅輕度局限的腹膜刺激癥；④血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤不需要輸血者；⑥腹腔穿刺陰性；⑦CT提示Ⅰ級脾損傷；⑧無腹腔其他臟器合并傷者。在非手術(shù)治療過程中，除嚴(yán)密觀察臨床癥狀、體征變化外，還要根據(jù)病情隨時(shí)作B超、CT復(fù)查以及腹腔穿刺檢查，同時(shí)積極作好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好患者及家屬工作，爭取最好配合，一旦出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降，臨床癥狀、體征加重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

綜上所述，B超是脾損傷的首選輔助檢查，腹腔穿刺是獲得早期診斷的簡便方法。脾損傷一經(jīng)確診，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。而選擇非手術(shù)治療必須經(jīng)CT對脾損傷程度進(jìn)行評估，同時(shí)結(jié)合血液動(dòng)力、年齡、腹腔出血量的多少、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和本院的醫(yī)療環(huán)境等進(jìn)行綜合判斷?？傊?，在基層醫(yī)院選擇非手術(shù)治療脾損傷應(yīng)持慎重態(tài)度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳小春,張桂英,余小舫,等.外傷性脾破裂的診判與治療[J].肝膽胰外科雜志,2004,16(3):200-201.

[2]任洪偉.脾外傷非手術(shù)治療的影響因素探討[J]臨床外科雜志,2000,8,(6):362-363.

（收稿日期：2008-12-05）