脊柱結(jié)核硬膜外麻醉刺破硬膜１２７例隨訪觀察

郜雪慧　周祥真

【摘要】 目的 脊柱結(jié)核手術(shù)實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)刺破硬膜127例的隨訪觀察。方法 1974-2007年間對實(shí)施脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)，減壓術(shù)及內(nèi)固定術(shù)采用硬膜外麻醉方法共17162例。全組病例中胸椎結(jié)核5007例，胸腰段結(jié)核1342例，腰椎結(jié)核8178例，胸椎及腰椎多結(jié)段結(jié)核2272例。其中硬膜外麻醉時(shí)刺破127 例。胸椎及腰椎結(jié)核硬膜外麻醉穿刺進(jìn)針點(diǎn)的選擇：胸椎結(jié)核多以病變椎體棘突間隙或臨近病椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，腰椎多以胸11~12棘突間隙或胸12~腰1棘突間隙為穿刺點(diǎn)。大多病例實(shí)施正入法穿刺，部分病例實(shí)施側(cè)入法穿刺。結(jié)果 本組預(yù)計(jì)在硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)17 162例，實(shí)際硬膜外穿刺成功16 510例，成功率96.2%。其中穿刺失敗刺破硬膜127例。經(jīng)隨訪觀察，此組病例中無一例出現(xiàn)腦脊髓膜炎及其他部位結(jié)核擴(kuò)散。結(jié)論 脊柱結(jié)核手術(shù)實(shí)施硬膜外麻醉安全可靠，是最佳的麻醉方法之一。

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核；硬膜外麻醉 ；刺破硬膜 ；隨訪結(jié)果

我院自1974-2007年間共在硬膜外麻醉下實(shí)施脊柱結(jié)核手術(shù)17 162例。其中穿刺時(shí)破硬膜127例?，F(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 此組127例中，男77例，女50例，年齡最小15歲，最大62歲。胸椎結(jié)核75例，胸椎多節(jié)段32例。腰椎結(jié)核15例，腰椎多節(jié)段5例。全組127例刺破硬膜部位均在胸椎部位，其中病椎間隙穿刺破硬膜23例。隨訪1～18年，平均6.7年。結(jié)果無一例出現(xiàn)繼發(fā)腦脊髓膜炎和繼發(fā)感染及其他部位的結(jié)核擴(kuò)散。

1.2 脊柱結(jié)核手術(shù)采用硬膜外麻醉目前仍存在爭議。我院幾十年的臨床實(shí)踐證明，采用此種麻醉方法，具有術(shù)中易管理，術(shù)后恢復(fù)快，增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，大有可取之處。

2 討論

2.1 脊柱結(jié)核主要病理改變?yōu)樽刁w破壞呈楔變。以脊柱后突成角畸形為主要特征，伴胸腰部疼痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)截癱。特點(diǎn)：結(jié)核中毒癥狀重，病史長，體質(zhì)差，脊柱穩(wěn)定性差。脊突旁膿腫，病灶形成瘺道，局部感染，并發(fā)肺結(jié)核等。國內(nèi)外文獻(xiàn)及麻醉界學(xué)者多認(rèn)為此類患者禁忌選用硬膜外麻醉。原因?yàn)橐讓?dǎo)致結(jié)核擴(kuò)散和繼發(fā)感染。如果選用全身麻醉實(shí)施手術(shù)需要的設(shè)備復(fù)雜，且并發(fā)癥較多。為術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)增加難度，增加費(fèi)用。尤其手術(shù)中誤傷脊髓和神經(jīng)時(shí)不易察覺，為外科手術(shù)增加了難度。

2.2 為擴(kuò)大脊柱結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我院自1774年始至今已對17162例脊柱結(jié)核患者采用硬膜外麻醉方法實(shí)施手術(shù)。體位一般選擇切口側(cè)在下側(cè)臥位，有利體位引流。穿刺點(diǎn)選擇：高位胸椎一般在病椎間隙或病椎上一棘突間隙。下位胸椎一般選擇病椎上1～2個(gè)棘突間隙。腰椎手術(shù)一般選擇胸11～胸12棘突間隙或胸12～腰1棘突間隙穿刺。穿刺成功后一般以1%～2%利多卡因3～5 ml為實(shí)驗(yàn)劑量。5～20 min出現(xiàn)麻醉平面后，首次量給0.5%～0.75%布比卡因5～10 ml或0.75%～1%羅哌卡因5～15 ml。視手術(shù)進(jìn)程，麻醉效果，患者情況可再次追加。臨床實(shí)踐證明，此方法對脊柱結(jié)核比較適用，因脊柱結(jié)核病程長，均有不同程度的慢性消耗，患者體質(zhì)較差。應(yīng)用硬膜外麻醉對全身影響較小，容易耐受，術(shù)中術(shù)后易于管理。而且成功率高，效果好，減少副損傷，增加了手術(shù)的安全性?？s短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對有些并發(fā)肺結(jié)核或其他并發(fā)癥不適合全身麻醉的病例帶來了康復(fù)的希望。

2.3 127例刺破硬膜的病例中，回病房后出現(xiàn)頭痛的3例，給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)。腰痛者4例。所占比例與全組17 162例出現(xiàn)腰痛的比例無明顯差異。無一例出現(xiàn)腦脊液漏等嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中26例在1～2周后再次實(shí)施硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)，僅有2例出現(xiàn)平面過廣，對癥處理后實(shí)施手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道硬膜刺破需3個(gè)月左右才能愈合，但是實(shí)踐中刺破硬膜1～2周后再次實(shí)施硬膜外麻醉基本無局麻藥滲漏現(xiàn)象。

2.4 隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，我院自2002年以后為增加脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，采用胸椎脊柱鋼板固定術(shù)，腰椎后路釘棒系統(tǒng)固定術(shù)。此術(shù)式大大縮短了患者術(shù)后的臥床時(shí)間，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，減輕了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。提高了患者的生活質(zhì)量。但胸椎患者實(shí)施后路釘棒固定術(shù)給連續(xù)硬膜外麻醉保留硬膜外導(dǎo)管帶來了困難，所以，一般采用一次性給藥或術(shù)中必要時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管拔管。腰椎手術(shù)由于硬膜外穿刺點(diǎn)距離病椎遠(yuǎn)。只要術(shù)中術(shù)者小心，麻醉師仔細(xì)觀察術(shù)中有無導(dǎo)管脫落，一般不影響術(shù)中追加給藥。我院有3例術(shù)中硬膜外導(dǎo)管被帶出現(xiàn)象，有2例導(dǎo)管在術(shù)中被切斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，取出斷端。

2.5 脊柱結(jié)核雖然部分患者有后凸畸形，只要穿刺按照要點(diǎn)操作，或改用旁正中法，側(cè)入法，成功率仍很高。即使刺破硬膜也并不存在引起腦脊髓膜炎，其他部位感染和結(jié)核擴(kuò)散的危險(xiǎn)。經(jīng)17162例硬膜外統(tǒng)計(jì)及實(shí)踐證明，由于操作失誤刺破硬膜127例中多是經(jīng)驗(yàn)不足，對脊柱結(jié)核后凸畸形穿刺方法掌握不熟練，穿刺不當(dāng)，患者不配合造成的。

2.6 對本組127例刺破硬膜的病例進(jìn)行了1～18年的隨訪觀察，其中101例改換其他麻醉方法手術(shù)，26例擇期手術(shù)，全部實(shí)施手術(shù)。術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療，結(jié)果無一例發(fā)生腦脊髓膜炎及其他部位的繼發(fā)感染，因此，在脊柱結(jié)核實(shí)施硬膜外麻醉的操作過程中，一旦刺破硬膜，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，終止硬膜外麻醉，改換其他麻醉方法，是不會(huì)造成不良后果的。結(jié)論：脊柱結(jié)核手術(shù)的各種術(shù)式采用硬膜外麻醉是可供選擇的麻醉方法之一。即使操作時(shí)刺破硬膜也不會(huì)造成腦脊髓膜炎及其他部位的繼發(fā)感染和結(jié)核擴(kuò)散。只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，改換其他麻醉方法仍是安全的。但脊柱附件結(jié)核和椎管內(nèi)結(jié)核則不宜采用硬膜外麻醉。