呼吸機治療有機磷中毒相關(guān)護理探討

孫映川

【摘要】目的：探討有機磷中毒呼吸機治療的護理護理方法，提高救治成功率。方法：對有機磷農(nóng)藥中毒并采用呼吸機治療的5例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)預防對策及護理經(jīng)驗。結(jié)果：3例痊愈出院,1例放棄治療自動出院,1例死亡。結(jié)論：積極的預防和有效的護理可以提高機磷中毒并發(fā)呼吸肌麻痹患者的救治率。

【關(guān)鍵詞】呼吸機；有機磷農(nóng)藥；中毒；預防對策；護理體會

有機磷農(nóng)藥目前在我國仍為廣泛應用的一類高效殺蟲劑，而急性有機磷農(nóng)藥中毒是我國發(fā)生率最高的一種農(nóng)藥中毒,其毒性主要通過抑制膽堿酯酶引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動,導致先興奮而后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀,嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。呼吸衰竭(包括周圍性呼吸衰竭和中樞性呼吸衰竭)是有機磷中毒的主要死因，因此，加強此類病情的防治和護理干預，對挽救患者生命具有十分重要的意義，自2002年應用人工呼吸機共搶救有機磷中毒致呼吸衰竭患者5例，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻及我院防治與護理體會，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料收集并篩選自2002年8月至2008年8月收治的經(jīng)臨床確診為有機磷農(nóng)藥中毒的患者5例；診斷標準 ①患者有接觸或者服用過有機磷農(nóng)藥中毒史；②患者內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚以及衣物存在蒜臭味；③存在有機磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀（毒蕈堿以及煙堿樣癥狀；④典型的中毒表現(xiàn)，如昏迷、腦水腫、肺水腫以及呼吸機麻痹等。患者均為經(jīng)口中毒，伴有不同程度的呼吸困難、肺水腫及低血壓表現(xiàn)[2]。從服毒到入院時間為0.5~24.0 h,其中氣管插管4例,氣管切開1例，機械通氣時間為2~8 d。

1. 2 治療方法 所有患者入院均立即給予徹底洗胃、導瀉,迅速并維持阿托品化,應用復能劑,輸入新鮮的血和血漿,防治各種并發(fā)癥,應用有效抗生素,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,并行營養(yǎng)支持和血液灌流等,出現(xiàn)或懷疑有呼吸衰竭時及時機械通氣。

1.3 結(jié)果3例痊愈出院,1例放棄治療自動出院,1例死亡。

2護理體會

2.1心理護理神志清醒的患者一旦發(fā)生呼吸困難，往往有恐懼、緊張心理，護理人員一方面積極配合搶救、治療；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者說明不良情緒對疾病的影響，穩(wěn)定情緒，提高患者的合作能力；同時勸說家屬勿在患者面前驚恐，及時清除嘔吐物、排泄物，以減少環(huán)境因素對患者造成的不良刺激。

2.2密切觀察病情,掌握上機時機 對機磷中毒患者應預先備好呼吸機和喉鏡、肌松藥物等急救物品,以免需要緊急氣管插管時措手不及,影響搶救的效果和質(zhì)量，警惕患者出現(xiàn)呼吸衰竭；有機磷中毒致呼吸衰竭的先兆癥狀一般表現(xiàn)為[1-2]:(1)意識的改變:意識可由清楚變不清,或原有的意識障礙加重;(2)面色、口唇、四肢末梢出現(xiàn)紫紺;(3)呼吸節(jié)律、頻率和幅度的改變,可表現(xiàn)為呼吸費力、急促,而后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹粑鼫\表、微弱,有時也出現(xiàn)憋氣、雙吸氣等,甚至呼吸停止;(4)神志清的患者可出現(xiàn)煩躁、胸悶、喉頭阻塞感等不適。當患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律和頻率的變化時,如呼吸頻率<10次/min或呼吸暫停10~15 s以上,呼吸節(jié)律明顯不規(guī)則,淺慢或淺促,伴發(fā)紺,吸入高濃度氧氣或清理氣道后呼吸衰竭仍未糾正,指(趾)末梢血氧飽和度<85%, PaO2 <60 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg,應及時通通知有關(guān)人員行氣管插管,并迅速作好術(shù)前準備,包括用物、患者體位等,同時神志清的患者應做好其思想工作。

2.3呼吸機治療期間一般護理 行24 h連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度變化,測體溫每日至少4次；記錄24 h出入量,定時做動脈血氣分析。對此類患者尤其要注意觀察其呼吸頻率,胸廓運動的幅度變化,監(jiān)控人機協(xié)調(diào)情況。定時作肺部聽診,注意兩側(cè)呼吸音對稱與否,高度警惕氣壓傷和氣胸的出現(xiàn)。觀察呼吸機的各種參數(shù)及機器運行情況。同時加強基礎護理和生活護理,包括翻身拍背,按摩受壓部位,口腔護理,保持個人衛(wèi)生。需要注意的是因為灌腸、導瀉等操作,要加強肛周的護理。

2.4氣道管理護理 大多氣管插管及氣管切開患者呼吸道分泌物較多,及時清除口咽、氣管分泌物是保持呼吸道通暢、防止肺部感染,保證搶救成功的重要環(huán)節(jié)；整個操作必須嚴格無菌,吸引管一般選用軟質(zhì)硅膠管,外徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2,以免吸引負壓過多發(fā)生肺不張,一次一管,先吸氣管內(nèi)分泌物,再吸口咽及鼻腔,動作輕柔快捷,吸痰管插入氣管時,應暫時阻斷負壓,待管端送至氣管深部,再開放負壓吸引,邊吸邊左右捻轉(zhuǎn),慢慢向上提拉吸取痰液,一次氣管內(nèi)吸痰不宜超過15 s,吸完鼻咽分泌物后,吸痰管棄之或置于盤中,集中清潔消毒;氣管插管的氣囊應每隔4 h放氣一次,放氣前應先吸凈氣管、鼻咽分泌物,再換一吸痰管插至導管遠端,氣囊放氣后立即吸出氣囊上端流下的分泌物,以防流入下呼吸道引起肺部感染。氣管切開應定時清潔內(nèi)管,一般每4~6 h取出內(nèi)管清洗煮沸后,再及時重新插入,以防分泌物堵塞外管。有機磷中毒患者,由于阿托品的作用再加上氣管插管或切開,原有濕化功能喪失,加上機械呼吸增加通氣量,呼吸道大量失水以致分泌物干結(jié),纖毛活動減弱或消失,易產(chǎn)生氣道阻塞,肺不張和繼發(fā)感染,故合理的呼吸道濕化非常必要；目前常用生理鹽水加抗生素和稀釋分泌物的藥物如а-糜蛋白酶,方法為氣管內(nèi)直接滴入,主張用間歇滴入法,每隔1~2 h滴1次,每次3~5,滴入濕化液后繼續(xù)機械通氣片刻,再用吸引管將分泌物吸凈,如此重復2~3次,每日滴入為200~250 ml[2-3].

2.5 脫機前后的護理 當患者神志清楚,情緒、自主呼吸穩(wěn)定,吸痰前后末梢血氧飽和度沒有明顯變化,血氣分析沒有低氧血癥和二氧化碳潴留時可以考慮暫時脫機觀察。幫助患者樹立信心,消除恐懼心理。脫機最好在白天進行,有利于觀察病情變化。脫機后要密切觀察和監(jiān)測生命體征及皮膚顏色變化,勤與患者交流,掌握其脫機后的感受。脫機后仍需保留人工氣道以備急用,并繼續(xù)氣道濕化,吸氧等,指導患者有效咳嗽排痰。呼吸機仍保持工作狀態(tài),備于床旁。脫機24~48 h后生命體征穩(wěn)定,患者無呼吸困難感,可自主咳嗽,血氣分析各指標滿意可考慮撤除人工氣道。拔管前后要注意充分清理氣道,預充純氧等,并要在床旁備有重新插管的設備及藥品,防止拔管出現(xiàn)意外時措手不及。拔管后觀察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、發(fā)音等有無異常,生命體征穩(wěn)定與否。

4 討論

有機磷農(nóng)藥中毒主要是乙酰膽堿酯酶被抑制引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿神經(jīng)元持續(xù)沖動導致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；可直接或間接抑制呼吸中樞,出現(xiàn)呼吸肌麻痹,是其死亡的主要原因；及時建立人工氣道,機械通氣可有效降低病死率,改善預后。臨床工作中,密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的先兆,應用人工呼吸機輔助通氣,并且嚴格做好呼吸道的管理是搶救有機磷中毒致呼吸衰竭的關(guān)鍵[4]。 作為護理工作者只有對本病具有充分的認識，加強護理，嚴密觀察病情變化,掌握上機時機,熟悉和掌握與機械通氣有關(guān)的知識,并結(jié)合急性有機磷農(nóng)藥中毒的特殊性,減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能有效降低患者的死亡率。

參考文獻：

[1].陳灝珠.內(nèi)科學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992：851~852

[2] 范恒梅,李鈴.有機磷中毒病人呼吸機治療時的氣道管理.南方護理學報,2002,9(4):40-41.

[3] 毛麗英,蔣靜涵.急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭病人機械通氣的護理.臨床護理雜志,2004,3(2):12-14.

[4] 劉喜梅,魏新.氣管插管患者的需求調(diào)查及護理.中華護理雜志,1998,33(2):63-64.