護(hù)理記錄存在的缺陷分析及對策

張海燕　吳翠萍

[摘要] 目的 了解護(hù)理記錄中的缺陷問題，分析其影響因素，并提出護(hù)理對策，使其更加符合《醫(yī)療事故處理條例》對護(hù)理記錄書寫的規(guī)范和要求，減少醫(yī)療糾紛，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。方法 對隨機(jī)抽取的780份護(hù)理記錄單進(jìn)行逐項檢查，將其主要缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 查出缺陷226處。包括出入量記錄、用藥記錄、病情觀察及描述缺陷。護(hù)理計劃的制訂實施及效果評價。管道護(hù)理記錄等缺陷。對策 加強(qiáng)對護(hù)士法律知識及專業(yè)知識培訓(xùn)，制訂護(hù)理記錄單質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，確保護(hù)理文書規(guī)范化，以防護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理記錄；缺陷；護(hù)理對策

護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一[1]。在《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后，護(hù)理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。為了解護(hù)理記錄中存在的主要缺陷問題，進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 隨機(jī)抽取2007年3月至2008年2月13個病區(qū)出院病歷，每病區(qū)每月5份，共計780份，以《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對780份病歷中護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，一處問題記缺陷一次，780份護(hù)理記錄單中，查出缺陷226處，并將發(fā)現(xiàn)的缺陷及時反饋到病區(qū)改正。一共缺陷情況見表1。

2 缺陷分析

2.1 法律觀念淡薄，缺乏保護(hù)意識。如沒有按要求測量或漏記體溫、呼吸血壓；患者外出檢查，返回醫(yī)院未及時記錄，造成護(hù)理記錄的不完善，都是因為護(hù)士未充分認(rèn)識到記錄在醫(yī)療糾分舉證中的重要作用。有時護(hù)士為保持頁面清潔和應(yīng)對檢查，記錄內(nèi)容有刮痕、涂改，書寫內(nèi)容前后不符，這些都是缺乏法律意識和自我保護(hù)意識所致，一旦發(fā)生糾紛，將在可信度上大打折扣[2]。

2.2 責(zé)任心不強(qiáng)，記錄不完善。護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求書寫內(nèi)容符合醫(yī)療護(hù)理的實際過程。護(hù)士對書寫護(hù)理記錄單不夠重視，個別護(hù)士只注重實際操作，而對護(hù)理記錄單的書寫馬馬虎虎，沒有認(rèn)識到如果記錄不認(rèn)真，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，在法庭上就可能出現(xiàn)舉證不力。如眉欄填寫不完整，出入量記錄不準(zhǔn)確或錯誤，吸氧無記錄流量，留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后無記錄排尿情況，護(hù)理計劃實施后無記錄等，是護(hù)理記錄在真實性方面的缺陷。

2.3 病情觀察描述不確切。觀察病情是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時準(zhǔn)確的病情觀察及描述能為患者的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。該項缺陷主要表現(xiàn)在對患者的病情觀察描述未能突出重點。體現(xiàn)?？铺攸c，如下肢骨折石膏固定患者，無患者末梢血運(yùn)情況記錄；未體現(xiàn)病情的發(fā)展變化，如術(shù)前留置導(dǎo)尿的患者術(shù)畢返房接收記錄無留置尿管情況記錄等。

2.4 護(hù)理記錄不及時，醫(yī)護(hù)記錄不相符。危重患者醫(yī)囑首次記錄不完善，停止時又未記錄，原因是工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)理記錄不及時，將會使護(hù)理人員處于被動[3]。

2.5 業(yè)務(wù)不熟練，書寫能力欠佳。醫(yī)院新進(jìn)護(hù)理人員多，有些護(hù)士能正確執(zhí)行工作中一些基本的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理措施，但記錄時不全面，書寫內(nèi)容過于簡單，缺乏分析問題的能力，不能正確地應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，缺乏書寫護(hù)理記錄的基本功和必要的專科理論知識，不了解觀察的重點，未能真正理解護(hù)理記錄的作用及意義。

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高書寫水平。加強(qiáng)護(hù)理記錄的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士長利用晨會或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給予指導(dǎo)，使護(hù)理人員認(rèn)識到出現(xiàn)錯誤的原因和后果，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員在工作中要加強(qiáng)自律，嚴(yán)格依照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫，使護(hù)理記錄單及時、完整、客觀有效，并與醫(yī)生病程記錄相吻合，重視醫(yī)療護(hù)理文書的一體化。

3.2 加強(qiáng)督查力度，層層把關(guān)。采取自查，護(hù)理質(zhì)控組長、護(hù)士長及護(hù)理部逐級檢查的方式對記錄單質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。要求護(hù)士把好自我書寫、自我控制、自我完善關(guān)，遇有模棱兩可的問題及時請教，科室質(zhì)控組長每周對護(hù)理記錄單進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長每天對護(hù)理單進(jìn)行抽查，并對出院護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給當(dāng)事人親自改正。以強(qiáng)化記憶，利于提高。護(hù)理部每月組織護(hù)理文書組對護(hù)理記錄進(jìn)行全面的終末質(zhì)量檢查，以保證書寫的科學(xué)性、完整性及真實性。

3.3 強(qiáng)化教學(xué)意識，提高帶教水平。注重帶教教師的專業(yè)水平，規(guī)范帶教方法，制定帶教計劃。指導(dǎo)低年資護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，嚴(yán)管理，嚴(yán)要求，加大執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及制度的力度。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及?？浦R培訓(xùn)，對于出現(xiàn)的護(hù)理缺陷要認(rèn)識到缺陷所在，以養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。同時要不斷學(xué)習(xí)，補(bǔ)充新的知識和技能。

3.4 培養(yǎng)溝通能力，掌握準(zhǔn)確資料。注意培養(yǎng)護(hù)士與患者的溝通能力，使其掌握與患者的溝通技巧，以搜集準(zhǔn)確的臨床第一資料，為完善護(hù)理記錄打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 針對問題，制訂標(biāo)準(zhǔn)。提出整改措施。

對存在問題，召開質(zhì)控會討論分析，提出改進(jìn)措施。如：對要求記錄引流量及尿量的均用量杯計量，以保證其準(zhǔn)確性；對由其他科室轉(zhuǎn)入患者，要求詳細(xì)寫好接收記錄；病情觀察必須全面，及時又抓住重點，保證與醫(yī)囑相符，同時體現(xiàn)病情的發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸；經(jīng)常閱讀病歷，了解治療措施，及時修改護(hù)理計劃，正確實施計劃，并注意效果評價。

綜上所述，通過對護(hù)理記錄單有計劃的檢查指導(dǎo)，護(hù)理人員對記錄中存在的問題有更深的認(rèn)識，針對性地采取有效的改進(jìn)措施，提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理記錄的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、及時性，減少醫(yī)療事故的隱患。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 劉全,喜主編.醫(yī)療文書規(guī)范與管理.河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:187.

[2] 董彩琴,李建新.基層醫(yī)院護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查與對策.護(hù)理研究，2004，18（9）:1689 .

[3] 徐思琴,葉麗花,蔣小燕. 從法律角度分析護(hù)理記錄缺陷及對策.南方護(hù)理學(xué)報，2002，9:72-73 .