循證護(hù)理在老年人股骨骨折圍術(shù)期中的應(yīng)用研究

梁小麗　陳坤嫦　李鳳云　林宇寧　陳友明

【摘要】 目的 在老年人股骨骨折圍術(shù)期中運(yùn)用循證護(hù)理的原理，以尋找整合患者主、客觀資料的護(hù)理方法，達(dá)到減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。方法本組12例患者在圍術(shù)期護(hù)理從三方面進(jìn)行臨床護(hù)理研究，以循證護(hù)理實(shí)施的步驟方法為依據(jù)，通過提出問題、尋找和查閱有關(guān)臨床實(shí)證對患者實(shí)施最佳護(hù)理。結(jié)果12例患者中2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染需進(jìn)一步治療，其余10例均無合并其他并發(fā)癥治愈出院。通過分析臨床實(shí)踐資料和吸取實(shí)證資料的經(jīng)驗，實(shí)施最佳護(hù)理行為，評價它能否取得最佳成效，判斷是否需要進(jìn)一步修正措施，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)論 循證護(hù)理能提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，并促進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，通過實(shí)踐驗證，它既能滿足服務(wù)對象的需求，又能促進(jìn)護(hù)理學(xué)的必然發(fā)展，對建立護(hù)理學(xué)科的科學(xué)性和提高護(hù)理服務(wù)的有效性有著積極的促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；老年股骨骨折；圍手術(shù)期護(hù)理

Application research on evidence-based nursing in the perioperative

period of thighbone fracture of aged patients

LIANG Xiao-li,CHEN Kun-chang,LI Feng-yun, et al.

Zhaoqing First Peoples Hospital ,Guangdong Province526021，China

[Abstract]ObjectiveTo apply the principles of evidence-based nursing to the perioperative period of thighbone fracture of aged patients in order to search for the nursing methods of integrating subjective and impersonal data of patients, give patients relief from pain and improve the clinical nursing quality. Methods 12 cases are nursed from 3 aspects in the perioperative period as the clinical practice. Based on the steps and methods of evidence-based nursing , the patients can get the best nursing by means of raising questions 、looking for and consulting the clinic-related demonstration. ResultsAccording to analysing the clinical data and absorbing the experience of demonstration, to carry out the best nursing , evaluate if it can get the best effect and judge the next corrective action. These cycles and improvements can ensure the continuously improving nursing quality. ConclusionEvidence-based nursing can improve the scientificity of nursing , accelerate the development of nursing theory and guide the nursing practice. The practice can both satisfy needs of service users and accelerate the necessary development of nursing. It has the active auxo-action to the establish scientificity of department of nursing and improve effectivity of nursing service.

[Key words] Evidence-based nursing; Thighbone fracture of aged patients; The perioperative care

循證護(hù)理(EBN)是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過程，是護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和意愿，三者結(jié)合，制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施[1]。循證護(hù)理實(shí)踐，為臨床護(hù)理實(shí)踐提出了新的標(biāo)準(zhǔn)和要求，使護(hù)理活動更加科學(xué)化、專業(yè)化，為護(hù)理學(xué)科提高權(quán)威性、獨(dú)立性、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展提供機(jī)遇，也為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，在臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用循證護(hù)理指導(dǎo)本組老年股骨骨折的患者在圍術(shù)期的臨床實(shí)踐，促進(jìn)整體護(hù)理以患者為中心，以護(hù)理程序為框架等在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，提高圍術(shù)期的護(hù)理和護(hù)理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量具有十分重要的指導(dǎo)意義。

1臨床資料

1．1對象

2006年5月至2007年12月的臨床回顧性資料，本組12例，女7例，男5 例，平均年齡（66±21）歲。骨折原因均為意外摔傷，其中股骨頸骨折合并高血壓4例，合并糖尿病3例，合并心功能不全3例，合并腦梗死2例。全身麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2例，人工股骨頭轉(zhuǎn)換術(shù)3例，硬膜外麻下X線下進(jìn)行鋼釘鋼板內(nèi)固定術(shù)7例。住院時間

（19±7） d。2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染需進(jìn)一步治療。

1．2方法

循證護(hù)理是通過實(shí)施以下5個步驟來促進(jìn)實(shí)踐 [1]：(1) 尋找臨床實(shí)踐中的問題并確立問題：將實(shí)際工作中的信息需求轉(zhuǎn)換為確切的結(jié)構(gòu)化的提問。(2)尋求實(shí)證：根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的證據(jù)并確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。(3) 評價證據(jù)：評價研究證據(jù)的有效性和可操作性。(4)應(yīng)用證據(jù)：將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識和經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，制定護(hù)理計劃。(5)檢測實(shí)證結(jié)果：實(shí)施護(hù)理計劃并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測結(jié)果，進(jìn)行運(yùn)作性研究，將科研結(jié)果與臨床?？浦R和經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗在實(shí)踐中的綜合運(yùn)用，有效地提高護(hù)理質(zhì)量。并通過自我反應(yīng)、患者和同行的評估來評價其效果。

1．2．1 尋找老年人股骨頸骨折圍術(shù)期護(hù)理實(shí)踐中患者的需求，提出確切的護(hù)理問題并幫助解決。

患者活動受限，局部疼痛，更換體位困難，易引起身體皮膚損傷發(fā)生褥瘡。幫助解決的方法：保護(hù)骨突部位，用海綿、軟枕分墊臀部、下肢。翻身時在患肢制動的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓處進(jìn)行按摩，每2 h按摩1次。保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時更換敷料及潮濕床單。由于患者需要長期臥床，活動減少，痰液不易咳出，易患墜積性肺炎。幫助解決的方法：正確翻身拍背，以利肺部分泌物的引流，指導(dǎo)患者做有效的深呼吸和咳嗽咳痰，痰液黏稠時給予霧化吸入，保持呼吸道通暢預(yù)防肺部感染。預(yù)防泌尿系感染?；颊咝g(shù)后留置的尿管，切口疼痛、臥位不習(xí)慣，易造成尿潴留并發(fā)泌尿道感染。幫助解決的方法：囑多飲水，從而增加尿量達(dá)到?jīng)_洗膀胱作有，同時保持會陰部清潔。每天用0.02%呋喃西林溶液沖洗膀胱一次，抹洗會陰和擦洗尿道口兩次，幫助盡快恢復(fù)自主排尿后拔除尿管。拔除尿管后4 h未排尿時，多飲水并采用流水聲誘導(dǎo)，避免反復(fù)插尿管再次發(fā)生感染。

1．2．2尋找引起并發(fā)癥的原因及護(hù)理工作存在的問題或不足。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理班次人員崗位責(zé)任制，切實(shí)落實(shí)好每一項護(hù)囑，系統(tǒng)尋找關(guān)于在老年人股骨頸骨折圍術(shù)期中的護(hù)理實(shí)施方面的文獻(xiàn)，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。如：對12例留置導(dǎo)尿管患者，針對導(dǎo)尿管留置時間多長，多長時間更換尿管才能減少尿道感染的可能性，就這個護(hù)理問題查閱有關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)證查尋得出的結(jié)論是：臨床護(hù)理過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測留置導(dǎo)尿管患者尿液pH值，并根據(jù)尿液的pH值對高危堵塞類患者（pH>6.8）更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類患者（pH值<6.7）更換導(dǎo)尿管的最佳間隔是4周。美國疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。因為頻繁更換導(dǎo)尿管不但給患者帶來不必要的痛苦，同時還浪費(fèi)衛(wèi)生資源，增加護(hù)士的工作強(qiáng)度。以往科研的實(shí)證還提示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中患者尿液的pH值是影響微生物繁殖尿液沉淀的重要因素[2]。

1．2．3對以上科研實(shí)證的有效性、可操作性及優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行評審，將所獲得的實(shí)證和臨床實(shí)踐相結(jié)合，制定出相應(yīng)護(hù)理措施。將上述評審所獲得的有關(guān)在老年人股骨頸骨折圍術(shù)期中的臨床護(hù)理知識，結(jié)合患者實(shí)際情況，推薦做法：術(shù)前做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對疾病的了解，對疾病有充分了解和明確手術(shù)治療必要性和手術(shù)方式選擇的必要性和可行性，耐心解釋介紹手術(shù)方法，消除顧慮，穩(wěn)定患者情緒。取得患者的積極配合，了解患者的心肺腎肝功能、心臟功能，血壓及血糖等指數(shù)；術(shù)中配合麻醉師、醫(yī)師；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，做好患者口腔、皮膚、會陰部、尿管護(hù)理，定期幫助患者翻身拍胸背部，鼓勵深呼吸或超聲霧化吸入，以利于有效咳嗽排痰，預(yù)防各種并發(fā)癥，鼓勵早期床上肢體活動，多飲水、進(jìn)食水果、粗纖維等食物，保持大便通暢，嚴(yán)密觀察患者生命體征、特別是體溫和血壓、切口及引流管情況；協(xié)助患者床上大小便、床上浴，勤翻身、拍背、防壓瘡等護(hù)理工作；管道護(hù)理方面：妥善安置并固定各管道，包括術(shù)腔引流管、尿管、靜脈輸液管等，保持各管理通暢，防止受壓扭轉(zhuǎn)、脫落，嚴(yán)密觀察切口情況和引流物的顏色、量和氣味并準(zhǔn)確記錄。

1．2．4根據(jù)臨床專家及患者意見，以推薦的使用方法為指導(dǎo)，制定出常規(guī)的操作規(guī)程，供護(hù)士參考使用，每位護(hù)士根據(jù)患者情況，因人施法靈活應(yīng)用。

1．2. 5通過自我反應(yīng)、患者和同行的評估來評價其效果：將上述確認(rèn)后的操作方法，實(shí)施到本組患者中，效果良好。我們將通過確認(rèn)的實(shí)證結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床資料，在院內(nèi)推廣應(yīng)用共享，并通過效果評價反饋和改進(jìn)方法，形成動態(tài)循環(huán)。

2．結(jié)果

12例患者中2例（1.6%）術(shù)后出現(xiàn)泌尿道感染需進(jìn)一步治療。其余10例（8.3%）均無合并其他并發(fā)癥治愈出院。臥床2周左右開始下地行走，切口無感染并良好愈合，解除骶尾部壓迫，無一例出現(xiàn)身體皮膚損傷而發(fā)生褥瘡；掌握扶拐負(fù)重法；掌握飲食營養(yǎng)知識，增強(qiáng)患者抵抗力，按預(yù)期進(jìn)行手術(shù)，并能很好地耐受手術(shù)；加強(qiáng)患者心理護(hù)理，為消除老年人對陌生環(huán)境、對疾病和離開親人所帶來的恐懼和緊張心理，使其以良好的情緒接受治療。我們將通過確認(rèn)的實(shí)證結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床資料，在院內(nèi)推廣應(yīng)用共享，并通過效果評價反饋和改進(jìn)方法，形成動態(tài)的良性循環(huán)見表1。

3 討論

正確評估病情及手術(shù)耐受力 高齡老年人生理儲備能力有限，對手術(shù)的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的老人。需要綜合多科會診意見，加強(qiáng)觀察，正確估計手術(shù)耐受力，警惕潛在疾病發(fā)作和及時發(fā)現(xiàn)加重并發(fā)癥的因素。高齡股骨頸骨折的患者通常有以下特點(diǎn):（1）年老體弱，臟器生理功能與代償功能差，應(yīng)激能力低下;（2）病人不易接受治療;（3）多合并多種并發(fā)癥;（4）骨不愈合，股骨頭壞死率高，功能恢復(fù)差[3]。

3．1 因這類患者（尤其是合并有嚴(yán)重慢性疾病的老年人）患病時間長、行動不便、生活質(zhì)量受到很大影響?；颊邠?dān)心術(shù)后自身承受不了病痛的折磨；怕得不到滿意的醫(yī)療和護(hù)理；怕由此失去家人的關(guān)心或?qū)謴?fù)健康感到失望。既希望通過手術(shù)來恢復(fù)肢體功能，解除痛苦。又由于對手術(shù)的效果和安全性不了解，因此，對手術(shù)能否成功抱有疑慮。針對患者的這種心理狀態(tài)，我們特別注重患者心理護(hù)理，通過積極與患者交談，用通俗易懂的語言講解手術(shù)原理及手術(shù)的安全性，并且介紹手術(shù)成功者來“現(xiàn)身說法”，從而解除患者的思想顧慮，使其以良好的情緒接受治療。重視患者及家屬的教育，使他們充分認(rèn)識到早治療的重要性。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及以往手術(shù)的成功率，講解麻醉效果，保證術(shù)中不會有明顯的疼痛，與家屬一起給予鼓勵和支持。

3．2由于患者年齡較大，合并有一些慢性疾病，如：高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等心腦血管性疾病。所以嚴(yán)密觀察病情變化，病者術(shù)后回病房，首先要注意監(jiān)測生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后1～2 h內(nèi)每2～4 h測脈搏、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，心律失?；蛐那皡^(qū)不適，及時報告醫(yī)生，并隨時做好搶救準(zhǔn)備。由于老年人腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術(shù)后組織修復(fù)、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。為了增強(qiáng)患者抵抗力，按預(yù)期進(jìn)行手術(shù)，并能很好地耐受手術(shù)。指導(dǎo)患者掌握飲食營養(yǎng)知識，囑患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化藥物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以儲備能量，達(dá)到耐受手術(shù)的目的。

3．3本組12例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術(shù)，術(shù)畢回病房給予平臥位，每天測量血壓、脈搏、呼吸、體溫4次，并做好詳細(xì)記錄。遵醫(yī)囑使用止血藥物，補(bǔ)充血容量。注意全身及局部情況，不扭曲和壓迫引流管，保持其通暢，同時注意引流液量、質(zhì)，如引流液過多，應(yīng)警惕活動性出血。

3．4股骨頸骨折的患者高齡，肌體調(diào)節(jié)機(jī)能減退，適應(yīng)能力下降，加之臥床勢必加重骨質(zhì)疏松程度，延緩骨組織修復(fù)能力，從而出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能差，甚至關(guān)節(jié)攣縮或僵硬，因此早期開展健康教育、認(rèn)識功能鍛煉、進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)臥床期間，鼓勵作主動活動，臥床2周左右開始下地行走，按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立時進(jìn)行，逐漸增加訓(xùn)練時間及強(qiáng)度，指導(dǎo)患者使用扶拐負(fù)重法，不要將兩腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收或前屈。指導(dǎo)術(shù)后3個月根據(jù)復(fù)位情況，患肢可逐漸負(fù)重，由雙拐→單拐→棄拐，但必須避免屈患髖下蹲。

3．5循證護(hù)理的興起無疑是給整體護(hù)理注入新的血液成分，對整體護(hù)理的模式起著指導(dǎo)的作用。在進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐時應(yīng)考慮幾個問題：患者是否與研究證據(jù)中納入的標(biāo)準(zhǔn)有很大差異以致研究結(jié)果不能應(yīng)用；研究中的干預(yù)措施在現(xiàn)有條件下是否可行。治療措施對患者的利是否大于弊；考慮患者的價值觀及對療效的期望，循證護(hù)理排除個體與具體的情況 ，并與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，平衡某項護(hù)理措施的利與弊，并考慮患者的臨床環(huán)境、綜合條件與意愿綜合考慮，選用最好的護(hù)理措施為患者實(shí)施最有效的護(hù)理［4］。

循證護(hù)理將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為，使護(hù)士在決策中將最好的臨床研究證據(jù)應(yīng)用在實(shí)踐中，提高護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗、個人技能和提高護(hù)理工作的效率。通過循證護(hù)理制定的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)患者的愿望，貼近患者，使患者從內(nèi)心主動適從，以積極的態(tài)度，自覺進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。達(dá)到減輕輕痛苦，提高生活質(zhì)量的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 李小寒.循證護(hù)理資源的獲取方法.中華護(hù)理雜志，2003，38(1)：67.

[2] 馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護(hù)理：護(hù)理發(fā)展新動向.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（6）：1.

[3] 高莉，徐貴霞.循證護(hù)理在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(2)：217.

[4] 宋敏，王鴻雁，王微.循證護(hù)理在臨床的初步實(shí)踐.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（6）：57.