某綜合醫(yī)院護(hù)理院感染防控對(duì)策研究

張穎　韓玉娟　許嬋華　朱曉琳　李晶

[摘要] 目的 探討綜合醫(yī)院護(hù)理院感染防控對(duì)策，以減少醫(yī)院感染發(fā)生率。 方法 通過(guò)對(duì)2016年10月1日～2018年6月30日在某綜合醫(yī)院護(hù)理院住院的228人次患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、抗生素用藥等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)感染防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以探討醫(yī)院感染防控方法與對(duì)策。 結(jié)果 住院患者感染防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有如下幾個(gè)方面：多為高齡老年患者;住院時(shí)間長(zhǎng)且頻次高;病情嚴(yán)重且較為復(fù)雜;住院患者基礎(chǔ)疾病較多;抗菌藥物使用及侵入性操作增大感染風(fēng)險(xiǎn);不專業(yè)護(hù)工比例較高。 結(jié)論 針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，提出以下幾點(diǎn)對(duì)策：加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作;規(guī)范診療護(hù)理操作，減少侵入性操作;加強(qiáng)環(huán)境清潔及消毒隔離;規(guī)范護(hù)工管理;充分發(fā)揮兼職質(zhì)控醫(yī)護(hù)作用;加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)及演練，使醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素逐步得到有效預(yù)防和控制，最終減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理院;醫(yī)院感染;防控對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0158-04

[Abstract] Objective To explore the prevention and control countermeasures on nosocomial infection in general hospital， to reduce the incidence of nosocomial infection. Methods A total of 228 patients from October， 2016 to June， 2018 who were hospitalized in a general hospital nursing home were selected for statistical analysis of the patient′s age， basic diseases， length of stay， antibiotic medication， etc， and the risk points of infection prevention and control were found to explore the prevention and control methods and countermeasures of hospital infection. Results The points of infection prevention and control risk for inpatients were as following： most of them were elderly patients; long hospital stay and high frequency; severe and complex condition; there were many basic diseases in inpatients; antimicrobial drug use and invasive procedures increase the risk of infection; the proportion of unprofessional nurses was higher. Conclusion In view of the risks above， the following countermeasures are proposed： strengthening multidisciplinary collaboration; standardize the operation of diagnosis and treatment， reduce the invasive operation; strengthen environmental cleaning and disinfection isolation; standardize the nursing management; give full play to the role of part-time quality control; training， supervision and exercise should be strengthened to gradually prevent and control the risk factors of hospital infection and finally reduce the incidence of hospital infection.

[Key words] Nursing home; Hospital infections; Prevention and control measures

中國(guó)老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，截至2017年年底，我國(guó)60歲以上的老年人口已達(dá)2.41億，65歲以上的人口達(dá)到1.58億，其中失能、半失能老年人數(shù)量超過(guò)4000萬(wàn)人[1]。老年人常常多病共存，且患病率高、進(jìn)展緩慢、病程長(zhǎng)，兼具失智失能的老年人口大量增加，使醫(yī)療護(hù)理需求與生活照護(hù)需求雙重疊加[2]。在人口老齡化的大環(huán)境下，北京小湯山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2016年10月開(kāi)辟新的病區(qū)以醫(yī)療為依托為老年人提供生活照護(hù)、醫(yī)療保障的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理院養(yǎng)老新模式。開(kāi)院以來(lái)收治患者多為高齡老人、長(zhǎng)期臥床且生活不能自理、機(jī)體抵抗力差、基礎(chǔ)疾病多而重且住院周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，聚集了眾多醫(yī)院感染高發(fā)因素，筆者選取我院護(hù)理院2016年10月1日～2018年6月30日228人次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解住院患者基本情況，發(fā)現(xiàn)感染防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有針對(duì)性地做好護(hù)理院感染控制工作，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月1日～2018年6月30日在我院護(hù)理院住院的全部患者，共計(jì)228人次，且所選研究對(duì)象均通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)資料，對(duì)護(hù)理院住院患者的年齡構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病情況、住院頻次及時(shí)長(zhǎng)、感染性疾病情況、能否自理等內(nèi)容進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，以發(fā)現(xiàn)感染防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)而探討相應(yīng)的防控對(duì)策。

2 住院患者感染防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析

2.1 多為高齡老年患者

納入228人次患者中，年齡43～97歲，該組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，中位數(shù)為83.50歲，四分位數(shù)間距為15.02歲，說(shuō)明我院住院患者中以高齡老年患者居多，且有173人次老年患者不具有自理能力，比例達(dá)到75.88%。見(jiàn)表1。

2.2 住院時(shí)間長(zhǎng)且頻次高

一般而言，住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的便認(rèn)為其住院時(shí)間較長(zhǎng)，納入患者中，住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者占48.68%，其中轉(zhuǎn)院時(shí)間超過(guò)2個(gè)月者占21.49%。除此之外，該人群患者呈現(xiàn)入院頻次較多的特點(diǎn)。見(jiàn)表2。

2.3 病情嚴(yán)重且較為復(fù)雜

納入患者的3559個(gè)診斷中，心腦血管疾病相關(guān)診斷890個(gè)，占比25.01%;腫瘤相關(guān)診斷164個(gè)，占比4.61%;營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)診斷156個(gè)，占比4.38%;感染性疾病相關(guān)診斷225個(gè)，占比6.32%，其中呼吸道感染診斷75個(gè)，占所有感染性疾病的33.33%，泌尿系感染診斷61個(gè)，占所有感染性疾病的27.11%。另外，所有患者中有多重耐藥菌感染者49人次，占比21.49%?？梢?jiàn)，護(hù)理院住院患者的基礎(chǔ)疾病較重，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力差，感染性疾病較多，更容易發(fā)生院內(nèi)感染。見(jiàn)表3。

2.4 住院患者基礎(chǔ)疾病較多

住院患者患有基礎(chǔ)疾病病種<5的僅有1人次，占比0.44%;住院患者患有基礎(chǔ)疾病病種≥15人次的高達(dá)189人，占比82.89%?？梢?jiàn)，該人群患者本身所帶基礎(chǔ)疾病種類較多，患者身體狀況差，所面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)較大。見(jiàn)表4。

2.5 抗菌藥物使用及侵入性操作增大感染風(fēng)險(xiǎn)

住院患者中使用抗菌藥物的有71人次，占比達(dá)31.14%，長(zhǎng)期使用抗菌藥物是造成多重耐藥菌感染的重要因素，多重耐藥菌感染的患者又是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)，所以應(yīng)當(dāng)規(guī)范臨床用藥，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

侵入性操作（含泌尿道置管、動(dòng)靜脈插管、氣管切開(kāi)等）128人次，占比56.14%，其中，住院期間有2項(xiàng)侵入性操作的28人次，占所有侵入性操作患者的21.88%;3項(xiàng)及以上侵入性操作的有17人次，占所有進(jìn)行侵入性操作患者的13.28%，侵入性操作也會(huì)增加院內(nèi)感染的概率，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

2.6 不專業(yè)護(hù)工比例較高

聘請(qǐng)的213名護(hù)工中，僅有68名護(hù)工來(lái)自專業(yè)護(hù)工公司，占比31.92%，私護(hù)或家屬145名，占比68.08%。能夠自理的55人次患者中，請(qǐng)護(hù)工46人次，9名未請(qǐng)。不能自理的173人次患者中，共請(qǐng)了167人次護(hù)工，其中有6名護(hù)工同時(shí)照護(hù)2例患者，存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，護(hù)工的照護(hù)是否專業(yè)周到對(duì)于患者的生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸起著重要作用，也直接影響醫(yī)院感染的防控。

3 討論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式既有別于醫(yī)院，又有別于養(yǎng)老院，是兼顧兩者優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)模式。對(duì)解決日益突出的失能、半失能、高齡老人的照料、護(hù)理和醫(yī)療問(wèn)題具有重要意義[3-4]，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護(hù)理院如何控制醫(yī)院感染問(wèn)題，值得深入思考。

3.1 加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作

我院護(hù)理院老年患者的疾病特點(diǎn)，病種繁多，病情重，基礎(chǔ)感染患者多，相關(guān)操作多，更多的需要醫(yī)療照護(hù)。其中，多重耐藥感染患者比例達(dá)到21.49%，且住院患者抗菌藥物使用率達(dá)到31.14%。正是由于護(hù)理院住院患者的特點(diǎn)，需要包括微生物實(shí)驗(yàn)室、藥學(xué)部、康復(fù)治療、感染控制等更多學(xué)科的介入。多學(xué)科協(xié)作模式介入多重耐藥菌感染的控制與管理在各醫(yī)院的實(shí)踐中已經(jīng)被證實(shí)能有效降低多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染發(fā)生率[5-7]。藥學(xué)部與微生物實(shí)驗(yàn)室協(xié)作，結(jié)合藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生[8]。微生物實(shí)驗(yàn)室是能夠準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)，及早對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警報(bào)告，感控部門(mén)及時(shí)追蹤，避免院內(nèi)暴發(fā)。

3.2 規(guī)范診療護(hù)理操作，減少侵入性操作

鑒于患者長(zhǎng)期臥床，抵抗力低下，基礎(chǔ)疾病眾多，病情較重，在納入患者中進(jìn)行侵入性操作的患者比例較高，勢(shì)必增加了醫(yī)院感染防控的難度，增加了患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照診療護(hù)理操作步驟及無(wú)菌技術(shù)規(guī)范開(kāi)展相關(guān)診療護(hù)理操作[9-10]。同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，減少各項(xiàng)操作留置時(shí)間，從而減少醫(yī)院感染易感因素，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)環(huán)境清潔及消毒隔離

老年人往往處于衰老和多病共存狀態(tài)，我國(guó)老年人慢性病總患病率為75.1%，多為1～3種慢性病并存[11]，而入住我院的患者中，基礎(chǔ)疾病病種數(shù)≥15的患者，占比82.89%?；寄[瘤占比4.61%，感染性疾病占比6.32%，營(yíng)養(yǎng)不良類占比4.38%，且多重耐藥感染患者占比達(dá)到21.49%，提示患者病情重且抵抗力極低，必須要保證周?chē)h(huán)境的清潔。改進(jìn)環(huán)境及物表的清潔和消毒方法是防止多重耐藥菌傳播、控制院感暴發(fā)的必要措施[12]。經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣清新，病房物表消毒不少于2次/d，對(duì)轉(zhuǎn)科離院患者的床單位進(jìn)行終末消毒。對(duì)于多重耐藥菌感染患者，首選單間隔離，如果條件不允許，則將同類細(xì)菌感染或細(xì)菌定植的患者安置在同一病室，同時(shí)，粘貼藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)，儀器設(shè)備盡量做到專人專用，無(wú)法專人專用的用后及時(shí)消毒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，減少和限制隔離病房人員流動(dòng)及探視。如患者需要外出診療，應(yīng)提前電話告知診療科室做好接診準(zhǔn)備，并在工作人員陪同下外出診療，診療結(jié)束后接診科室應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的消毒處理[13]。隔離患者的生活垃圾按醫(yī)療垃圾處理，由專人負(fù)責(zé)回收。

3.4 規(guī)范護(hù)工管理

我院護(hù)理院住院患者大都為高齡失能老人，長(zhǎng)期臥床生活不能自理的患者居多，多數(shù)患者均需要由護(hù)工來(lái)進(jìn)行日常照護(hù)。護(hù)工公司的護(hù)工均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，如護(hù)理方法、專業(yè)技能、感染控制、醫(yī)療垃圾處理、規(guī)章制度及優(yōu)質(zhì)服務(wù)等內(nèi)容[14]，經(jīng)考核合格方可上崗，對(duì)于院內(nèi)感染防控起到積極作用。因此，對(duì)于長(zhǎng)期臥床失能患者提倡專業(yè)護(hù)工進(jìn)行陪護(hù)，減少住院期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，以減少不必要醫(yī)療開(kāi)支，杜絕私護(hù)現(xiàn)象。

就統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，護(hù)工數(shù)量較實(shí)際患者數(shù)量少，不能保證1例患者1名護(hù)工。除去部分生活能夠自理的患者不需要請(qǐng)護(hù)工外，存在有部分患者家屬為節(jié)約開(kāi)支，3例患者共用2名護(hù)工的現(xiàn)象，提高了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床生活不能自理的患者，要求一對(duì)一護(hù)工服務(wù)，不得共用護(hù)工，以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 充分發(fā)揮兼職質(zhì)控醫(yī)護(hù)作用

兼職質(zhì)控員是醫(yī)院感染的排頭兵，是院感管理的先鋒部隊(duì)，是醫(yī)院感染三級(jí)管理結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)。要求質(zhì)控醫(yī)護(hù)熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及院感相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，能夠幫助臨床一線醫(yī)護(hù)解決實(shí)際問(wèn)題，把握護(hù)理院院內(nèi)感染趨勢(shì)及院感防控的重要信息。發(fā)現(xiàn)院感隱患及時(shí)上報(bào)，負(fù)責(zé)本科室院感質(zhì)量的自查自糾、科內(nèi)培訓(xùn)與提升，調(diào)動(dòng)臨床一線醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性，充分發(fā)揮感染控制一線的監(jiān)督和引領(lǐng)作用[15]。

3.6 加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)及演練

3.6.1 培訓(xùn) ?定期在院內(nèi)舉行院感知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包含院感基礎(chǔ)知識(shí)、院感標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、消毒隔離等，分別組織醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工及保潔人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)不能參加集中培訓(xùn)的人員要求進(jìn)行科內(nèi)二級(jí)培訓(xùn)，確保達(dá)到培訓(xùn)效果。定期組織醫(yī)院感染兼職質(zhì)控員參加院外培訓(xùn)[16]。同時(shí)，由護(hù)工公司及保潔公司對(duì)護(hù)工及保潔員進(jìn)行崗中培訓(xùn)。通過(guò)各種形式的培訓(xùn)不斷提高護(hù)理院工作人員的防控意識(shí)及防控水平。

3.6.2 督導(dǎo) ?感染管理部門(mén)對(duì)院感病例、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等進(jìn)行日常監(jiān)管，每月深入科室檢查指導(dǎo)并進(jìn)行考核[17-18]，每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，不定期對(duì)兼職感控員履職情況進(jìn)行監(jiān)管，并將醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況匯總、分析、反饋，促進(jìn)醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[19]，研究表明，30%～40%的耐藥菌感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致[20]。感染管理部門(mén)不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)管，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院感染防控工作。

3.6.3 演練 ?醫(yī)院感染暴發(fā)危害性極大，對(duì)患者易造成嚴(yán)重后果，尤其是對(duì)于免疫力低下的患者，甚至可能危及生命。護(hù)理院老年患者易感因素多，所以更容易引起醫(yī)院感染的暴發(fā)。因此需要每位醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)院感染暴發(fā)概念、上報(bào)時(shí)限及暴發(fā)處理流程等。為提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)警能力，每年至少對(duì)護(hù)理院進(jìn)行2次醫(yī)院感染暴發(fā)演練。

綜上所述，護(hù)理院的患者多為老年患者，存在住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫力下降、基礎(chǔ)疾病多且重（如癌癥、心腦血管疾病等）以及各種侵入性治療措施（如泌尿道插管、氣管切開(kāi)）等因素，更容易引發(fā)生院內(nèi)感染，是醫(yī)院感染的重災(zāi)區(qū)，是我們工作的重中之重。所以，著眼護(hù)理院實(shí)際情況，我們通過(guò)規(guī)范護(hù)工管理、保持環(huán)境清潔衛(wèi)生、做好消毒隔離工作、加強(qiáng)多學(xué)科合作、規(guī)范治療操作、院感管理部門(mén)加強(qiáng)日常督導(dǎo)、培訓(xùn)及演練工作，充分發(fā)揮兼職質(zhì)控員的哨兵作用，爭(zhēng)取使醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素逐步得到有效預(yù)防和控制，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-08-13 ?本文編輯：金 ? 虹）