客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于護(hù)理技能競(jìng)賽的效果研究

夏慧玲， 阿依古麗·亞生， 付　敏， 李楊春， 林素蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 烏魯木齊　830000)

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·醫(yī)學(xué)教育·

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于護(hù)理技能競(jìng)賽的效果研究

夏慧玲， 阿依古麗·亞生， 付敏， 李楊春， 林素蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 烏魯木齊830000)

目的探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理技能競(jìng)賽中的應(yīng)用效果。方法運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方法設(shè)置護(hù)理技能競(jìng)賽的5個(gè)考站，形成競(jìng)賽方案，以2013年參加競(jìng)賽的32名本?？七x手為研究對(duì)象，對(duì)其競(jìng)賽成績(jī)進(jìn)行分析，并通過問卷對(duì)競(jìng)賽設(shè)計(jì)組織和實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果本次競(jìng)賽總成績(jī)?yōu)?84.74±4.16)分，難度系數(shù)為0.85，難度偏低，區(qū)分度為0.11，區(qū)分度差。超過80%的選手認(rèn)為站點(diǎn)的設(shè)計(jì)是合理的，認(rèn)為每個(gè)站點(diǎn)間長(zhǎng)、各站點(diǎn)的權(quán)重適中的分別為81%、56%、75%。超過50%以上的選手認(rèn)為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試技能競(jìng)賽有助于提高臨床技能的掌握，促進(jìn)臨床思維能力的形成等。結(jié)論客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理技能競(jìng)賽應(yīng)用效果好，促進(jìn)了臨床護(hù)理帶教思維的轉(zhuǎn)變與學(xué)生臨床綜合能力的提升。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 護(hù)理技能競(jìng)賽； 綜合能力

OSCE(objective structured clinical examination)即“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”，其由Harden于1975年開發(fā)使用，通過設(shè)置多個(gè)考試站點(diǎn)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過客觀統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全面地評(píng)價(jià)受試者的各種臨床能力[1]。由于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋了教育目標(biāo)分類學(xué)中的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)等領(lǐng)域，因而被認(rèn)為是一種綜合知識(shí)、技能和態(tài)度的評(píng)價(jià)方法[2]。近年來我國(guó)醫(yī)學(xué)院校都在不同程度嘗試和研究客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，大多用于畢業(yè)考試的臨床能力測(cè)試中[3-5]。國(guó)內(nèi)護(hù)理院校也將這一新型的醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)模式借鑒到護(hù)生臨床綜合能力的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)中，并取得一定的成效[6]。我院目前也正在積極進(jìn)行著客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試實(shí)踐教學(xué)改革，并首次將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試引入護(hù)理實(shí)習(xí)生技能競(jìng)賽中。參賽選手的競(jìng)賽成績(jī)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并做了問卷調(diào)查，以期了解客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試用于技能競(jìng)賽的效果以及對(duì)學(xué)生和教學(xué)的影響，為今后進(jìn)一步開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試相關(guān)的教學(xué)改革進(jìn)行有益探索。

1　研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2013年護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生32名，來自醫(yī)科大學(xué)7所臨床護(hù)理實(shí)習(xí)醫(yī)院，均為女性；年齡21～24(22.67±0.31)歲；漢族21名，少數(shù)民族11名；本科16名,?？?6名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理專業(yè)普通全日制學(xué)生;(2)實(shí)習(xí)期滿4個(gè)月;(3)自愿參加技能競(jìng)賽。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況較差不能耐受高強(qiáng)度競(jìng)賽者。

1.2方法

1.2.1前期準(zhǔn)備

1.2.1.1代表隊(duì)第一臨床醫(yī)院因?qū)嵙?xí)生較多,組2支隊(duì)，其他6所醫(yī)院各組1支隊(duì)，每隊(duì)4名選手，本科2名，?？?名。每支代表隊(duì)設(shè)領(lǐng)隊(duì)老師1名，要求長(zhǎng)期從事臨床護(hù)理工作，并有3年以上護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師及以上職稱。

1.2.1.2案例選取臨床常見疾病作為案例編寫基準(zhǔn)，組織骨干教師共同完成案例的編寫，案例的內(nèi)容包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、癥狀以及心理社會(huì)等資料。編寫完成后對(duì)案例進(jìn)行討論調(diào)整，使每個(gè)案例信息量基本相當(dāng)、難度適中。最后通過臨床護(hù)理和護(hù)理教學(xué)的專家的審核，確定4個(gè)競(jìng)賽案例。

1.2.1.3標(biāo)準(zhǔn)化病人挑選具備一定表演能力的一年級(jí)新生擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，由專業(yè)課教師統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，賽前根據(jù)案例腳本進(jìn)行反復(fù)多次的演練與強(qiáng)化，以確保能夠較為真實(shí)地模擬臨床病人。

1.2.1.4裁判所有裁判均為具有副高以上職稱的護(hù)理學(xué)院專業(yè)教師以及臨床護(hù)理教師擔(dān)任。賽前由專業(yè)教師根據(jù)案例和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)裁判進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)具體到案例中每一句話的內(nèi)在涵義及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的每一個(gè)觀測(cè)點(diǎn)和分值的分布等。1.2.2競(jìng)賽的設(shè)計(jì)與實(shí)施競(jìng)賽設(shè)置5個(gè)站點(diǎn)，分別為護(hù)理評(píng)估站、護(hù)理計(jì)劃站、實(shí)施站1、實(shí)施站2、健康教育站，各站點(diǎn)的時(shí)長(zhǎng)為5～10 min不等。選手在競(jìng)賽開始時(shí)抽取案例，根據(jù)案例信息陸續(xù)在5站內(nèi)完成問診及護(hù)理體檢、制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，并根據(jù)案例信息和護(hù)理問題對(duì)患者進(jìn)行健康教育。為了保證競(jìng)賽的公平公正性，每個(gè)站點(diǎn)設(shè)裁判2名(表1)。

表1　競(jìng)賽的設(shè)計(jì)與實(shí)施步驟

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1競(jìng)賽成績(jī)每個(gè)站點(diǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均為護(hù)理學(xué)院現(xiàn)行使用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，裁判嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，2位裁判平均分為選手的站點(diǎn)成績(jī)。根據(jù)各站點(diǎn)分值所占權(quán)重，形成選手最終競(jìng)賽成績(jī)。通過各站點(diǎn)的平均成績(jī)分析判斷客觀結(jié)構(gòu)化臨床試護(hù)理技能競(jìng)賽是否能體現(xiàn)選手的綜合能力，通過計(jì)算站點(diǎn)成績(jī)的難度系數(shù)和區(qū)分度系數(shù)，觀察各站點(diǎn)難度是否一致，能否區(qū)分競(jìng)賽選手成績(jī)高低。難度計(jì)算公式P=Xt/Xi(P為難度系數(shù), Xt指站點(diǎn)選手的平均成績(jī)，Xi指站點(diǎn)滿分),通常情況下，難度系數(shù)0

1.2.3.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試技能競(jìng)賽的設(shè)計(jì)組織及效果針對(duì)學(xué)院首次實(shí)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試并應(yīng)用于技能競(jìng)賽的情況，對(duì)于競(jìng)賽的設(shè)計(jì)組織及應(yīng)用效果進(jìn)行了問卷調(diào)查。參照文獻(xiàn)[8-10]，結(jié)合本次實(shí)施的具體情況設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷包括競(jìng)賽的設(shè)計(jì)和組織、應(yīng)用效果2個(gè)方面12個(gè)問題。競(jìng)賽結(jié)束之后向32名選手發(fā)放調(diào)查問卷，填寫完畢現(xiàn)場(chǎng)收回，有效回收率為100%。

2　結(jié)果

2.1客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽成績(jī)每位學(xué)生競(jìng)賽成績(jī)由5個(gè)站點(diǎn)成績(jī)加權(quán)而成，按照>90分(優(yōu))、80～89.99分(良)、70～79.99分(中)、60～69.99分(差)、<60分(不及格)分為5個(gè)等級(jí)。本次競(jìng)賽總成績(jī)?yōu)?84.74±4.16)分，表現(xiàn)出參賽選手較好的綜合能力。其中護(hù)理評(píng)估與護(hù)理技能操作的3個(gè)站點(diǎn)平均成績(jī)均>90分。護(hù)理計(jì)劃站則有3名選手的成績(jī)較差。得分最低的考站是健康教育站，不及格有19名選手(60%)，平均成績(jī)?yōu)?54.43±11.92)分。總成績(jī)的難度系數(shù)為0.85，難度偏低，區(qū)分度為0.11，區(qū)分度差；4個(gè)站點(diǎn)的難度系數(shù)均>0.85，難度偏易；2個(gè)站點(diǎn)區(qū)分度尚可，其他站點(diǎn)的區(qū)分度差(表2)。

2.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽的設(shè)計(jì)組織及效果參賽選手對(duì)本次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽的設(shè)計(jì)與組織給予了充分的肯定：84%的學(xué)生表示賽前通過培訓(xùn)已經(jīng)對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試形式和競(jìng)賽流程有了充分的了解；對(duì)站點(diǎn)的設(shè)計(jì)的合理性、每個(gè)站點(diǎn)間長(zhǎng)、各站點(diǎn)的權(quán)重、案例的難易程度認(rèn)為適中的分別達(dá)到81%、56%、75%和47%。

表2　客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽成績(jī)統(tǒng)計(jì)分布

表3參賽選手對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽設(shè)計(jì)和組織的評(píng)價(jià)

內(nèi)容選項(xiàng)學(xué)生人數(shù)百分比/%賽前的培訓(xùn)是否能使學(xué)生熟悉客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的模式與競(jìng)賽流程是2784一般516否00五個(gè)考站(健康評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施1、護(hù)理實(shí)施2、健康教育)的設(shè)計(jì)是否合理合理2681一般619不合理00每個(gè)考站的時(shí)長(zhǎng)設(shè)置是否合理合理1856一般413不合理1031各站點(diǎn)的權(quán)重設(shè)置(健康評(píng)估10%、護(hù)理計(jì)劃20%、護(hù)理措施60%、健康教育10%)是否合理合理2475一般413不合理212本次競(jìng)賽使用的“案例”難易程度簡(jiǎn)單1237適中1547過難516學(xué)生扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人是否能真實(shí)模擬臨床病人是1753一般1031否516

表4參賽選手對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽實(shí)施效果的評(píng)價(jià)

內(nèi)容選項(xiàng)學(xué)生人數(shù)百分比/%OSCE競(jìng)賽形式是否有助于促進(jìn)臨床技能掌握是1650一般1444否26OSCE競(jìng)賽形式是否有助于促進(jìn)臨床思維能力形成是1856一般413否1031OSCE競(jìng)賽形式是否有助于促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)是2269一般1031否00OSCE競(jìng)賽形式是否有助于改變理論和技能學(xué)習(xí)的方法是2475一般825否00技能競(jìng)賽使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是否合適是2578一般516否26OSCE形式是否應(yīng)該推廣到其它護(hù)理教學(xué)中是3197一般13否00

3　討論

我國(guó)很多護(hù)理院校都在開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，普遍用于畢業(yè)考試的臨床能力測(cè)試中。站點(diǎn)設(shè)置的數(shù)量沒有統(tǒng)一，大多為3～12個(gè)，各站點(diǎn)內(nèi)容涉及護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理計(jì)劃、?？坪突A(chǔ)護(hù)理技術(shù)、健康教育等，主要考查學(xué)生護(hù)理理論知識(shí)、技能操作、護(hù)理程序應(yīng)用、分析和解決問題以及溝通交流的綜合能力[6-14]。但將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于護(hù)理技能競(jìng)賽至今未見報(bào)道。本研究旨在探討新的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的改革給學(xué)生和教師帶來的機(jī)遇和新問題。

3.1客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試護(hù)理技能競(jìng)賽成績(jī)分析本次競(jìng)賽設(shè)置了護(hù)理評(píng)估站、護(hù)理計(jì)劃站、實(shí)施站1、實(shí)施站2、健康教育站5個(gè)站點(diǎn)，通過各種站點(diǎn)的考核來評(píng)判參賽選手的收集資料、護(hù)理體檢、整體護(hù)理、臨床決策和解決問題能力、溝通交流的技巧與能力以及基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、?？萍膊〉淖o(hù)理知識(shí)。本次所有選手的競(jìng)賽總成績(jī)均>80分(中等)，表現(xiàn)出選手們較好的臨床綜合能力。其中，護(hù)理評(píng)估站與2個(gè)護(hù)理技能操作站的平均得分均>90分，難度偏低，區(qū)分度也僅為0.07、0.08和0.12，區(qū)分度偏低。分析其原因：一是護(hù)理專業(yè)歷來重視技術(shù)操作，尤其是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)；二是賽前又對(duì)操作技能進(jìn)行了集中培訓(xùn)和訓(xùn)練，甚至較弱的護(hù)理體檢也得到了強(qiáng)化，顯示出護(hù)理學(xué)生們?cè)诓僮骷寄芊矫娴膹?qiáng)大優(yōu)勢(shì)。但是在總成績(jī)較好的情況下，健康教育站得分偏低，平均成績(jī)還達(dá)不到及格水平，學(xué)生在比賽中表現(xiàn)出專科疾病護(hù)理知識(shí)不扎實(shí)、宣教缺乏條理性、想到一點(diǎn)說一點(diǎn)、溝通技巧和能力欠佳，這與史淑杰等[11]的研究結(jié)果一致。究其原因，與平時(shí)實(shí)習(xí)帶教老師的重視程度有一定關(guān)系，實(shí)習(xí)生在臨床往往忙于各種護(hù)理操作，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)以及護(hù)理則很少有時(shí)間仔細(xì)鉆研，與患者正式的溝通機(jī)會(huì)比較少，鍛煉的機(jī)會(huì)也較少。提示在今后的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐與理論知識(shí)的結(jié)合，鼓勵(lì)學(xué)生與患者多交流，多為患者進(jìn)行健康宣教，在宣教的同時(shí)也是自我在知識(shí)理論記憶、理解、應(yīng)用方面的又一輪提高。

3.2客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理技能競(jìng)賽中的應(yīng)用價(jià)值分析傳統(tǒng)的護(hù)理技能競(jìng)賽是單純護(hù)理操作技能的比拼，比賽的操作流程往往是模式化的，選手們只需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將操作完成得美觀、快捷即可，而對(duì)其他內(nèi)容則沒有深一步的理解和應(yīng)用，不能將知識(shí)和技能進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力[12]?；谂囵B(yǎng)和提高學(xué)生綜合能力的基礎(chǔ)上，本研究首次將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式應(yīng)用于護(hù)理技能競(jìng)賽中，將收集資料、護(hù)理體檢、制定護(hù)理計(jì)劃與健康教育一并納入競(jìng)賽，同時(shí)還將溝通交流能力附著在各站評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，這就要求參賽選手必須掌握較全面的理論知識(shí)和技能，具備一定的獨(dú)立思考、獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。賽后對(duì)參賽選手進(jìn)行的問卷調(diào)查分析也發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)選手對(duì)競(jìng)賽模式、競(jìng)賽設(shè)計(jì)和組織都持肯定態(tài)度，贊同OSCE對(duì)自己知識(shí)的全面掌握、綜合能力的提高有一定的指導(dǎo)作用,這與文獻(xiàn)[9,13-14]的報(bào)道一致。在與領(lǐng)隊(duì)、裁判的交流中也獲知，護(hù)理教師們認(rèn)為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用與技能競(jìng)賽是一種創(chuàng)新性嘗試，吸引教師們從學(xué)生的臨床思維、整體護(hù)理觀念、人際溝通等方面開展更多更深入的教學(xué)方法研究，因?yàn)閷W(xué)生綜合能力的提高才是人才培養(yǎng)的目標(biāo)。

3.3在護(hù)理技能競(jìng)賽運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試存在的問題此次競(jìng)賽也存在著一些實(shí)際問題和不足，如站點(diǎn)設(shè)置比傳統(tǒng)技能競(jìng)賽的多，耗時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)不到以往技能競(jìng)賽短平快的節(jié)奏，某些站點(diǎn)觀賞性不強(qiáng)。在今后的研究中，將考慮進(jìn)一步改進(jìn)站點(diǎn)設(shè)置、案例設(shè)置等，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試和競(jìng)賽結(jié)合得更為融洽。其次由具有正常生理指標(biāo)的學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，無法體現(xiàn)病理改變，在護(hù)理體檢的聽診、叩診環(huán)節(jié)上有一定的欠缺，因此在以后的方案設(shè)計(jì)中，可以將現(xiàn)代化的實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合，做到真正的仿真模擬教學(xué)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試雖然是一種考試模式，以評(píng)價(jià)臨床能力為初衷，但是評(píng)價(jià)的最終目的是為了更好地反饋教學(xué)，所以要充分發(fā)揮其教學(xué)反饋?zhàn)饔茫栽u(píng)促學(xué)，以評(píng)促教，以評(píng)促改，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。我院僅僅通過技能競(jìng)賽實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，尚未深入開展，如何更加合理地設(shè)置考核站點(diǎn)及內(nèi)容，制定較完善的考核標(biāo)準(zhǔn)還需要教學(xué)單位、護(hù)理教育者的進(jìn)一步探索和深入研究。

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(本文編輯張巧蓮)

2013年新疆醫(yī)科大學(xué)VII教育教學(xué)改革與研究項(xiàng)目(YG2013054)

夏慧玲(1973-)，女，副教授，碩士，研究方向：基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理教學(xué)和教學(xué)管理工作。

林素蘭，女，副教授,主任護(hù)師，研究方向：兒科護(hù)理、臨床護(hù)理、教學(xué)管理、護(hù)理教學(xué),E-mail：linsulan@163.com。

G4

B

1009-5551(2016)06-0796-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.034

2015-04-12]