劉麗芳教授從“土郁奪之”論治肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫期經(jīng)驗(yàn)

摘要：總結(jié)劉麗芳教授對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“土郁奪之”理論內(nèi)涵的理解，并用于治療肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous mastitis，GLM）膿腫期的經(jīng)驗(yàn)。劉麗芳教授認(rèn)為GLM膿腫期病機(jī)為木旺乘土或土虛木乘，導(dǎo)致中焦氣機(jī)郁滯，土郁化熱，熱盛肉腐而為病。治療當(dāng)以益氣調(diào)中，托里透膿為治則治法，其關(guān)鍵在于疏中焦之土郁，疏土達(dá)木，使土木氣機(jī)舒暢條達(dá)。

關(guān)鍵詞：肉芽腫性乳腺炎；土郁奪之；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉麗芳

中圖分類號：R271.44" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" 文章編號：1007-2349（2025）02-0006-04

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous mastitis，GLM）是常見的乳房慢性化膿性炎癥，近些年來GLM的發(fā)病率逐漸攀升，發(fā)病人群以育齡期女性為多見，偶見男性起病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于GLM的發(fā)病機(jī)制及病因尚不明確，其存在的潛在發(fā)病因素包括乳頭內(nèi)陷、乳汁瘀積、高泌乳素血證、乳房鈍性外傷、口服避孕藥及自身免疫相關(guān)^［1-2］。臨床依據(jù)患者病情進(jìn)展將GLM病程分為腫塊期、膿腫期及潰后期。其中GLM膿腫期由乳房無痛性腫塊逐漸發(fā)展至局部紅腫破潰、竇道形成，兼見患側(cè)淋巴結(jié)腫大等^［3］。2021版《肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫(yī)專家診療共識》將GLM命名為“肉芽腫性乳癰”^［4］。中醫(yī)治療GLM具有高治愈率、低復(fù)發(fā)率及充分保護(hù)乳房外形的優(yōu)勢。

劉麗芳教授系湖南省名中醫(yī)、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省第一批中醫(yī)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對象。劉麗芳教授從事乳腺疾病臨床及科研工作40余年，臨床上運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治及外治聯(lián)合治療GLM，取得良效。筆者從《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁之“土郁奪之”理論出發(fā)，將劉麗芳教授臨床治療GLM膿腫期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 土郁奪之理論內(nèi)涵

“土郁奪之”理論出自《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂泄之”^［5］?！巴劣簟奔雌⑽笟鈾C(jī)壅滯不暢，中焦氣機(jī)失調(diào)發(fā)而為病^［6］?！墩f文解字》中描述土為：“土者，地之吐生者也。二象地之下、地之中，物出形也。凡土之屬皆從土”，中醫(yī)取象比類，脾胃為土，土爰稼穡，具有生養(yǎng)、孕育之性?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四旁”^［7］。朱丹溪曾提出“凡郁皆在中焦”，脾與胃，居于中焦，升降相因，是人體氣機(jī)調(diào)暢的重要樞紐。

土郁即為中焦脾胃氣機(jī)的壅滯?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?sup>［^8］。氣機(jī)的調(diào)暢對人體生理具有不可或缺的作用?！杜R證指南醫(yī)案》所謂：“氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度。初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”^［9］。病實(shí)、病虛者皆可致郁，土郁之郁關(guān)鍵的病機(jī)有二：脾虛而郁、木旺而郁。

“奪之”乃“土郁”之治法，即去其壅滯，張介賓為其注釋為：“奪，直取也。土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也，凡此皆謂之奪，非獨(dú)止于下也”。故對“奪”的理解不僅僅局限于某一類治法，瀉法、吐法、消法等能使其中焦氣機(jī)調(diào)暢，病有所除皆可視為“奪之”。

2 土郁奪之理論與GLM膿腫期

2.1 “見肝之病，知肝傳脾” GLM發(fā)病多與情緒相關(guān)，情志失疏，肝木失于條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，聚于乳絡(luò)，發(fā)為腫塊^［10］。《難經(jīng)》云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉”^［11］。故后世醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中總結(jié)出了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”^［12］的重要思想。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降。當(dāng)肝木旺盛之時，肝木伐土，相乘于脾，實(shí)現(xiàn)疾病的進(jìn)一步轉(zhuǎn)歸^［13］。肝木疏泄功能失常，阻礙脾土輸布水谷精微，脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)郁滯，郁久化熱，釀液成膿，故而由腫塊期進(jìn)入膿腫期，出現(xiàn)乳房腫塊局部的紅腫疼痛，甚而破潰流膿。

2.2 “蓋瘡全賴脾土” 陳實(shí)功在《外科正宗·癰疽治法總論第二》中提出“蓋瘡全賴脾土”的學(xué)術(shù)思想。脾胃為后天之本，氣血生化之源。氣血的盛衰關(guān)系著瘡瘍疾病的起病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及愈后^［14］。脾胃之氣旺盛，氣血充足，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾胃氣機(jī)壅滯，氣血凝聚乳絡(luò)，易生瘡瘍。朱丹溪提出：“氣有余便是火”，瘡瘍初生，郁而化熱，郁熱愈久，釀液成膿，進(jìn)而潰爛。瘡瘍潰破，膿血大泄，氣血津亦隨之而泄，從而導(dǎo)致中焦脾胃有損，新生不足。故中焦脾胃在GLM的發(fā)展轉(zhuǎn)歸中起到關(guān)鍵作用。GLM膿腫期更是因?qū)嵵绿?，由?shí)轉(zhuǎn)虛的關(guān)鍵時期。

2.3 “脾為生痰之源” 《金匱鉤玄》曰：“人身上、中、下，有塊者多是痰，痰之為物，隨氣升降，無處不到……痰滯乳房，痰氣郁滯，絡(luò)脈不通，腫塊內(nèi)生”^［15］。中焦氣機(jī)失暢，脾不升清，或因脾氣虧虛，運(yùn)化水濕無力，聚濕生痰，痰凝聚乳房，發(fā)為腫塊^［16］。病程進(jìn)展，痰液受中焦之熱釀化為膿，從而出現(xiàn)腫塊局部紅腫破潰流膿。脾虛生痰是GLM膿腫期關(guān)鍵的前期條件^［17］。

3 土郁奪之理論指導(dǎo)GLM膿腫期治療

3.1 調(diào)暢中焦氣機(jī)以奪土郁 李杲在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中提出：“五臟皆得胃氣，乃能通利”^［18］；清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨·治病法論》中提到“治中焦如衡，非平不安”^［19］；清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)》中提出“治郁之法，多以調(diào)中為要者。無他，蓋脾胃居中，心肺在上，腎肝處下，四臟所受之邪，過于中者，中氣常先受之。況乎飲食不節(jié)，寒暑不調(diào)，停痰積飲，而脾胃亦先受傷”^［20］。上述醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)了中焦氣機(jī)重要的中樞地位，只有調(diào)暢中焦氣機(jī)，才能使人體氣機(jī)升降相因，舒暢調(diào)達(dá)?！稖?zé)峤?jīng)緯·卷四》云：“柴胡升土中之木氣”^［21］，《理虛元鑒·卷下》云：“柴胡升清調(diào)中，平肝緩脾”^［22］，故柴胡為肝脾同治之要藥。故劉麗芳教授治療GLM膿腫期木旺乘土者，重用柴胡、白芍、香附、黃芩之品，解肝木之郁，暢中焦氣機(jī)?；颊叱霈F(xiàn)噯氣、腹脹、善太息等癥狀時，于原方基礎(chǔ)上遣藥多加用半夏、陳皮、枳殼等消痞散結(jié)，理氣寬中之品。

3.2 補(bǔ)益中焦之氣以奪土郁 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃者十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化?！?sup>［^23］。故胃氣的充盛是氣機(jī)運(yùn)行的原動力，胃氣的虧虛會導(dǎo)致“九竅不利”，進(jìn)而出現(xiàn)氣、血、津、液的停滯。加之脾氣虧虛，升清無力，不能推動水谷運(yùn)化，壅滯中焦，濕阻痰凝，因虛致實(shí)。脾氣虧虛為本，氣機(jī)壅滯為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。

此外，GLM病程日久，病癥易反復(fù)，遷延難愈，久病不愈，傷及脾胃。長期的治療影響患者生理及心理狀態(tài)，導(dǎo)致部分患者食納欠佳，夜寐欠安。加之長時間服用藥物、切開排膿，耗傷氣血，傷及脾胃，加劇脾胃的虧虛，故在GLM膿腫期應(yīng)重視中焦脾胃的固護(hù)。臨床患者出乳房局部癥狀外，可出現(xiàn)泄瀉、腹脹、肢體倦怠、少氣懶言等兼癥表現(xiàn)。故劉麗芳教授治療以培土固本為先，治以健脾。

4 典型病案

陳某，女，34歲，2023年9月13日初診。主訴：突發(fā)左乳腫塊1月余?，F(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)左乳突發(fā)腫塊，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善彩超提示：左乳8-9°方向，可見大小約55 mm×25 mm混合回聲腫物，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，BI-RADS 4A類，結(jié)合病史考慮炎性改變。完善左乳腫物穿刺活檢示：（左乳組織）纖維脂肪組織內(nèi)慢性化膿性肉芽腫性炎，考慮小葉性肉芽腫性乳腺炎。今至本科門診進(jìn)一步就診?？滔掳Y見：左乳腫塊局部紅腫，灼熱疼痛。平素食納欠佳，噯氣頻作，寐可，大便不成形，每日1～2次，小便可。查體：左乳局部皮薄鮮紅，觸之皮溫升高，可捫及6 cm×3 cm腫物，質(zhì)軟，應(yīng)指波動感，邊界欠清，壓痛（+）。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰 熱盛肉腐證。西醫(yī)診斷：肉芽腫性乳腺炎（膿腫期）。治療：（1）立行左乳膿腫切開引流術(shù)。（2）予礬冰液（院內(nèi)制劑，主要組成：白礬、冰片等）外敷，清熱解毒鎮(zhèn)痛。（3）中藥予柴胡清肝湯合透膿散加減，以清瀉肝火，消癰托膿。處方：川芎10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，白芷10 g，金銀花10 g，連翹10 g，甘草5 g，炒麥芽15 g，王不留行10 g，白術(shù)10 g，鱉甲10 g，土貝母10 g，皂角刺5 g，茯苓15 g，水煎服14劑。

2023年10月9日二診，患者左乳腫塊較前明顯縮小，切開排膿處傷口尚未愈合，可見少許黃色膿性分泌物，伴刺痛。大便質(zhì)稀，每日2-3次。左乳患處局部予橡皮生肌膏（院內(nèi)制劑）傷口換藥，祛腐生肌。內(nèi)治方藥予上方去連翹，減川芎劑量為5 g，改土貝母10 g為浙貝母10 g，加用路路通10 g，蒲公英15 g，繼服18劑。

2023年12月11日三診，患者左乳引流口已痊愈，仍可觸及3 cm×2 cm腫塊，質(zhì)軟，無明顯紅腫。完善乳腺彩超提示：左乳8°方向可見大小約23 cm×12 mm混合回聲腫物，其內(nèi)可見細(xì)密光點(diǎn)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。行超聲引導(dǎo)下左乳膿腫切開排膿，于引流口處置引流條，礬冰液外敷。內(nèi)治方藥予上方加黃芪15 g，法半夏10 g，桔梗5 g，繼服18劑。

2024年1月2日四診，患者左乳可見術(shù)后疤痕，未捫及明顯腫物，乳腺彩超提示：左乳8-9°方向可見10 mm×3 mm低回聲區(qū)，考慮肉芽腫性乳腺炎治療后改變。治療上予以乳核袋泡茶（院內(nèi)制劑，主要藥物組成：丹參、柴胡、莪術(shù)、三棱、蒲公英等）鞏固治療。

按：本案患者育齡期女性，無明顯誘因突發(fā)左乳GLM，病程進(jìn)展迅速，左乳腫塊出現(xiàn)紅腫，表皮變薄，觸之有波動感，是明顯局部成膿體征，病程由腫塊期進(jìn)入膿腫期，遂立即予以切開排膿，并充分引流。結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈中醫(yī)辨證為熱盛肉腐證，劉麗芳教授予以柴胡清肝湯合用透膿散去黃芪，清熱解毒，托毒透膿。方中柴胡清少陽之火，解氣郁之熱，用為君藥；臣以當(dāng)歸、川芎、赤芍合用養(yǎng)血活血，活血而不傷血；金銀花、白芷、連翹辛散透邪，皂角刺、土貝母、王不留行解毒消癰、托毒排膿；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；炒麥芽既能健脾開胃，又能引藥入乳、疏通乳絡(luò)，為引經(jīng)佐使藥；佐助以茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾止瀉，解毒散結(jié)；甘草柔肝緩急，調(diào)和諸藥，用為使藥。黃芪不宜用之過早，以避助氣化熱。全方共奏輕宣郁熱、透達(dá)邪氣、養(yǎng)血散結(jié)之功。

患者膿腫期病程綿長，膿腔較深，多次行切開排膿術(shù)。陳實(shí)功在《外科正宗》中云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”^［24］，陳實(shí)功認(rèn)為膿液為氣血壅滯，受中焦胃熱煉液所化，潰后膿出，氣血隨膿而泄，導(dǎo)致氣血虧虛，傷及中焦脾胃之氣?；颊呓?jīng)多次切開排膿術(shù)后，為避免脾胃弱、氣血虛，劉麗芳教授遣方時重用炒麥芽、薏苡仁、茯苓、白術(shù)，后期加用黃芪，以固脾胃、以復(fù)氣血，在清肝瀉熱，托毒透膿的基礎(chǔ)上，養(yǎng)血活血，益氣健脾，正勝邪退，諸癥皆愈。

5 小結(jié)

GLM發(fā)病中醫(yī)多從肝論治，系情志失疏，使肝木失于條達(dá)所致。但從五行生克理論，土為木之所勝，肝病傳脾乃疾病相乘，若脾病則肝病難愈。瘡瘍膿腫乃中焦脾胃之氣所煉化，膿液得瀉，脾胃乃虛，故瘡瘍膿腫期應(yīng)重視脾胃之氣。劉麗芳教授在治療GLM膿腫期時基于“土郁奪之”理論，在清肝瀉熱，托毒透膿同時，暢中焦之氣，補(bǔ)中焦之虛，使疾病從愈。

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（收稿日期：2024-07-15）