創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展

摘要" 對創(chuàng)傷性脊髓損傷病人（TSCI）出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀、評估工具、影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為臨床開展TSCI病人出院準(zhǔn)備度的研究提供理論依據(jù)，以期提升其出院指導(dǎo)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 創(chuàng)傷性脊髓損傷;出院準(zhǔn)備度;出院指導(dǎo);綜述;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.012

Research progress on discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury

FAN Kaiyan，LU Jianli*，ZHOU KezhenThe First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 310024 China*Corresponding Author" LU Jianli，E-mail：hzlujianli@126.com

Keywords" traumatic spinal cord injury;discharge readiness;discharge guidance;review;nursing

作者簡介" 樊凱艷，主管護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者" 魯建麗，E-mail：hzlujianli@126.com

引用信息" 樊凱艷，魯建麗，周珂珍.創(chuàng)傷性脊髓損傷病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（20）：3674-3678.

創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是指由車禍、高處墜落或暴力等創(chuàng)傷性事件所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷［1］。有研究報(bào)道，每年全球TSCI的發(fā)病率為3.3/100萬～195.4/100萬［2］。TSCI常與脊柱損傷相關(guān)，病人通常存在腦部損傷、血?dú)庑?、肢體骨折、腹內(nèi)損傷等全身性損傷，當(dāng)損傷累及頸髓時(shí)，病人將表現(xiàn)出損傷平面以下的四肢癱［3］。TSCI病人往往伴隨著巨大的生理和心理傷害，出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等問題［4］。TSCI的康復(fù)周期長、住院時(shí)間長。如今，在加速康復(fù)外科的醫(yī)療背景下，TSCI病人往往不能在完全康復(fù)的狀態(tài)下出院［5］。且我國針對TSCI的多學(xué)科康復(fù)模式尚不健全，多數(shù)病人在重返家庭后康復(fù)進(jìn)程延遲或中斷［6］。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge，RHD）是指醫(yī)護(hù)人員通過對病人生理、自我照顧能力、心理管理能力及院外支持情況進(jìn)行綜合評估，以此判斷病人是否做好出院準(zhǔn)備，具備回歸社會或家庭進(jìn)一步康復(fù)的能力［7］。有研究表明，院內(nèi)開展基于病人出院準(zhǔn)備需求的護(hù)理服務(wù)可減少病人的再入院率［8］。因此，良好的出院準(zhǔn)備度是TSCI病人順利進(jìn)入康復(fù)期的重要前提，如何綜合評估病人出院準(zhǔn)備狀態(tài)、如何在加速康復(fù)外科的理念下保證病人的康復(fù)進(jìn)程與安全是臨床護(hù)理工作中亟待解決的問題。本研究旨在對TSCI病人出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀、評估工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以促進(jìn)TSCI病人的康復(fù)進(jìn)程，為臨床護(hù)理人員提供借鑒。

1" TSCI病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

TSCI病人是多種內(nèi)科并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及靜脈血栓栓塞、肺栓塞等，良好的出院準(zhǔn)備度可以減少病人并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其功能恢復(fù)，減少病人再入院率。國內(nèi)學(xué)者吳典點(diǎn)等［9］對成都市某三級甲等醫(yī)院住院的120例TSCI病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其出院準(zhǔn)備度得分為（6.55±0.82）分，低于韓興連等［10-11］的研究結(jié)果，處于中等偏下水平。可能與TSCI病人不同程度的肢體感覺運(yùn)動功能障礙、自我護(hù)理能力受限以及疾病恢復(fù)時(shí)間較長等因素有關(guān)。同時(shí)，病人在面對伴隨終身的創(chuàng)傷并發(fā)癥時(shí)，短時(shí)間內(nèi)無法接受，出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，也會影響疾病的康復(fù)進(jìn)程，使其出院準(zhǔn)備度處于偏下水平。

2" TSCI病人出院準(zhǔn)備度的評估工具

2.1" 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

RHDS是由美國學(xué)者Weiss等［11］以Meleis等［12］的過渡理論為指導(dǎo)編制而成的，是當(dāng)前應(yīng)用最普遍的出院準(zhǔn)備度評估量表。該量表包括個(gè)人狀況、知識狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持4個(gè)維度，共23個(gè)條目，第1個(gè)條目為是非題，不計(jì)入總分，其余條目采用Likert 11級評分法，每個(gè)條目計(jì)0～10分，總分0～220分，評估時(shí)機(jī)為出院前4 h，得分越高表明病人的出院準(zhǔn)備度越高;原量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.930［11］。該量表在不同國家應(yīng)用時(shí)應(yīng)基于本國文化，通過翻譯進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。目前，該量表已被不同國家翻譯成多種版本，廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外科病人，其Cronbach′s α系數(shù)為0.820～0.920［13］。RHDS在TSCI病人中的特異性和適用性已得到驗(yàn)證，可靠性較好［14-15］。隨著研究的不斷深入與發(fā)展，今后可開發(fā)針對TSCI病人出院準(zhǔn)備度的特異性評估量表。

2.2" 中文版出院準(zhǔn)備量表

目前，我國已對RHDS進(jìn)行了漢化和修訂，主要為Lin等［16］及Zhao等［17］的2種漢化版本。2014年，Lin等［16］依據(jù)我國國情對RHDS進(jìn)行翻譯漢化及調(diào)試，形成中文版出院準(zhǔn)備度量表;該量表包括個(gè)人狀態(tài)、適用能力、預(yù)期性支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 11級評分法，每個(gè)條目計(jì)0～10分，總分為0～120分，得分越高代表病人的出院準(zhǔn)備越充分;該版本總的Cronbach′s α系數(shù)為0.890，能客觀地反映病人的出院準(zhǔn)備狀態(tài)，在臨床中應(yīng)用較為廣泛［18-19］。2016年，Zhao等［17］使用前向和后向翻譯、語義等效評估和試點(diǎn)測試等方法將RHDS重新進(jìn)行翻譯，漢化后的量表與原量表?xiàng)l目、維度一致，用于評估我國病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，其內(nèi)容效度為0.970，總的Cronbach′s α系數(shù)為0.910，普遍適用于我國TSCI病人出院準(zhǔn)備度的評估［9-10］。

總之，RHDS從病人自我感知角度進(jìn)行評估，為制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，且評估時(shí)間較短，培訓(xùn)簡單。因此，該量表在臨床上應(yīng)用廣泛［20-21］。目前，國內(nèi)尚缺乏TSCI病人出院準(zhǔn)備的特異性評估量表，Lin等［16］和Zhao等［17］兩個(gè)版本經(jīng)驗(yàn)證后均可在臨床上作為護(hù)士評估TSCI病人出院準(zhǔn)備度的可靠工具。護(hù)士在評估前應(yīng)通過嚴(yán)格的培訓(xùn)，明確量表的評估時(shí)機(jī)，通常為出院前1 d或出院當(dāng)天，當(dāng)病人在量表填寫過程中遇到困惑時(shí)，及時(shí)給予幫助和解釋，協(xié)助其完成出院準(zhǔn)備度的自我評估。

3" TSCI病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.1" 社會人口學(xué)因素

程艷勤等［22］的研究發(fā)現(xiàn)，年齡是TSCI病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素。隨著年齡的增長，病人自身機(jī)體功能變差，常伴隨多種慢性病，康復(fù)進(jìn)程也會隨之減慢，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，年齡大的病人往往出院準(zhǔn)備度更低［22］。而年齡也是TSCI病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［23］。與年輕病人相比，老年病人更容易發(fā)生墜積性肺炎、壓力性損傷、靜脈血栓栓塞癥等術(shù)后常見并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后較差，康復(fù)效果不佳［24］。老年病人的文化程度通常較年輕病人低，在信息化爆炸的時(shí)代，文化水平較低使病人主動獲取數(shù)字化醫(yī)療資源的途徑減少，限制其接受網(wǎng)絡(luò)信息的能力，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度不足［25］。Xiong等［26］的研究認(rèn)為，高教育水平是出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素。因此，臨床上護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年TSCI病人的管理，關(guān)注其圍術(shù)期合并癥，并采用簡單、易掌握的方式傳授出院宣教知識，確保老年病人在出院前具備良好的出院準(zhǔn)備狀態(tài)。

3.2" 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度

吳典點(diǎn)等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，病程是影響病人出院準(zhǔn)備度的因素之一。我國TSCI的主要原因是低位跌倒（30.0%）和高位跌倒（29.4%），可能與我國大部分工人從事高風(fēng)險(xiǎn)建筑作業(yè)相關(guān)，其中大多數(shù)損傷發(fā)生在頸椎（61.3%），且表現(xiàn)為不完全性四肢癱瘓（44.2%）［27］?？祻?fù)期病人運(yùn)動功能評分的改善率也與損傷的初始嚴(yán)重程度及損傷平面有關(guān)，TSCI病人運(yùn)動功能恢復(fù)情況將直接影響診療計(jì)劃及后期康復(fù)進(jìn)程［28］。這類病人軀體功能損失嚴(yán)重，身體狀況較差，病程持續(xù)時(shí)間長，伴隨由截癱引起的墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，生活自理能力差，心理負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度較低，而這類病人出院需求復(fù)雜且多樣，護(hù)士在住院期間應(yīng)及時(shí)評估病人康復(fù)需求，給予個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)。

3.3" 出院指導(dǎo)質(zhì)量

TSCI病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，病人出院準(zhǔn)備度越高［22］。我國眾多學(xué)者指出，出院指導(dǎo)技巧和效果將決定病人出院前掌握疾病相關(guān)知識的程度［10，22］。出院指導(dǎo)技巧是指出院前醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行健康教育的方式，而獲得的內(nèi)容是指出院前病人從醫(yī)護(hù)人員處獲取的、基于自身疾病需求的、理解并掌握的健康知識［10］。Melton［29］的研究認(rèn)為，出院時(shí)的宣教質(zhì)量對于減少不必要的再入院率起到至關(guān)重要的作用。Mabire等［30］同樣指出，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士作為病人疾病知識來源的主要指導(dǎo)者，其工作經(jīng)驗(yàn)將影響病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量。但在臨床工作中，由于護(hù)士存在知識層次與技術(shù)水平的差異以及溝通技巧的優(yōu)劣，特別是單向且無反饋的宣教形式導(dǎo)致病人所獲取的出院指導(dǎo)內(nèi)容質(zhì)量不高［22］。因此，護(hù)理管理者應(yīng)重視并加強(qiáng)護(hù)士專科知識與技能的培訓(xùn)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理臨床管理路徑，形成內(nèi)容同質(zhì)化及形式多樣化的健康宣教模式。

3.4" 家庭支持

廖晨霞等［31］的研究認(rèn)為，TSCI病人照顧者在出院準(zhǔn)備期處于焦慮、無助的狀態(tài)，一方面來源于對病人回歸家庭進(jìn)行康復(fù)的焦慮，另一方面則是擔(dān)心其無法回歸正常生活。戴晴等［32］的研究表明，住院期間配偶作為主要照顧者，在TSCI病人診斷、治療和康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)護(hù)人員需重視對病人及其配偶的積極引導(dǎo)，重點(diǎn)開展以夫妻為中心的應(yīng)對干預(yù)。楊日麗等［33］的研究指出，TSCI病人康復(fù)周期漫長，其照顧者對病人生理、認(rèn)知、情感等方面具有重要支持作用，照顧者出院時(shí)的照顧準(zhǔn)備度直接影響病人疾病的預(yù)后。Huang等［34］的研究表明，照顧者的出院準(zhǔn)備情況將影響病人是否可以順利出院回家，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以照顧者的出院準(zhǔn)備度為基礎(chǔ)制定出院計(jì)劃。我國大部分學(xué)者關(guān)注TSCI病人照顧者的照顧負(fù)擔(dān)與負(fù)面情緒，對于照顧者出院準(zhǔn)備度的研究較少［35-36］。因此，未來可進(jìn)一步開展針對TSCI病人照顧者出院準(zhǔn)備度的研究，護(hù)士可根據(jù)照顧者的需求提供針對性的評估與管理，出院準(zhǔn)備期間協(xié)助照顧者制定康復(fù)方案，為病人回歸家庭做準(zhǔn)備，并建立遠(yuǎn)程保健系統(tǒng)，加強(qiáng)指導(dǎo)與咨詢［31，37-38］。

4" TSCI病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施

4.1" 基于多學(xué)科護(hù)理路徑制定出院計(jì)劃

TSCI是一種慢性衰弱性損傷，與運(yùn)動神經(jīng)損傷及呼吸、消化、泌尿和皮膚系統(tǒng)等全身性并發(fā)癥有關(guān)［39］。病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善的原則包括從系統(tǒng)的角度解決問題，關(guān)注病人，利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法以及基于客觀數(shù)據(jù)補(bǔ)充專家意見［40］。有美國學(xué)者提出，TSCI病人住院期間實(shí)施基于循證的多學(xué)科護(hù)理路徑可降低病人住院期間不良事件的發(fā)生［40］。出院計(jì)劃則是入院后基于病人出院需求實(shí)施的生理、心理、社會支持等多方面的護(hù)理措施，目的是促進(jìn)病人康復(fù)，減少病人再入院，更好地協(xié)調(diào)出院服務(wù)［41］。而根據(jù)病人和照顧者的需求制定出院計(jì)劃，不應(yīng)單方面依據(jù)醫(yī)護(hù)人員自身的需求粗略地制定計(jì)劃［34，42］。劉素敏等［43］的研究同樣認(rèn)為，準(zhǔn)確、全面的需求評估是開展延續(xù)性護(hù)理的首要環(huán)節(jié)，但我國缺乏可靠的評估工具，有必要研制符合我國TSCI病人特點(diǎn)的高質(zhì)量延續(xù)性護(hù)理需求測評工具。祝凱等［44］通過德爾菲法構(gòu)建TSCI病人延續(xù)性護(hù)理需求指標(biāo)體系，包括心理社會需求、生活護(hù)理需求、健康指導(dǎo)需求、安全指導(dǎo)需求和康復(fù)護(hù)理需求5個(gè)一級指標(biāo)和33個(gè)二級指標(biāo)，可為TSCI病人出院健康指導(dǎo)提供依據(jù)，促進(jìn)病人醫(yī)院-社區(qū)-家庭的安全過渡和全面康復(fù)。但該指標(biāo)體系并未進(jìn)行實(shí)證研究，其應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探討。因此，應(yīng)鼓勵多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化的循證指標(biāo)體系與病人及照顧者共同制訂出院計(jì)劃，保證護(hù)士在臨床工作中實(shí)施以病人為中心的高質(zhì)量出院服務(wù)，且應(yīng)在住院期間關(guān)注病人滿意度。

4.2" 多模式出院宣教

出院時(shí)，病人的疾病宣教內(nèi)容包括出院后自我照護(hù)方法、疾病康復(fù)相關(guān)注意事項(xiàng)、用藥及功能鍛煉等護(hù)理指導(dǎo)［22］，但只有有效的出院宣教才能保證高水平的出院指導(dǎo)質(zhì)量。陳巧靈等［45］在住院期間建立了針對TSCI病人的QQ群及微信群，實(shí)時(shí)更新宣教內(nèi)容，并根據(jù)病人和照顧者的需求及反饋不斷調(diào)整，為護(hù)士后續(xù)開展延續(xù)性護(hù)理奠定基礎(chǔ);但該研究指出，我國病人和照顧者對于護(hù)士角色的認(rèn)知存在局限性，這可能會影響病人的主觀能動性和照顧者對護(hù)理人員的信任，降低護(hù)理工作效率。賦權(quán)是指個(gè)體運(yùn)用多種方式對自身疾病進(jìn)行管理，并參與健康決策的過程［46］。Wagner等［47］的研究指出，國外護(hù)士的宣教方式通常采取非正式提醒和強(qiáng)化學(xué)習(xí)，這使得TSCI病人認(rèn)可護(hù)士作為教師進(jìn)行出院宣教，進(jìn)而影響出院指導(dǎo)質(zhì)量和病人滿意度，其建議護(hù)士應(yīng)鼓勵病人在自我護(hù)理管理方面進(jìn)行決策，即賦權(quán)教育。當(dāng)病人認(rèn)為其收到了足夠的健康信息，并與護(hù)士有積極的合作、互動時(shí)，就會認(rèn)可護(hù)理人員作為知識傳播者的角色，并對健康體驗(yàn)感到滿意。錢丹等［48］的研究指出，賦權(quán)教育可通過改善老年全髖關(guān)節(jié)置換病人狀態(tài)提高其適應(yīng)能力、自我護(hù)理責(zé)任感和健康知識水平，從而提高出院準(zhǔn)備度和自我護(hù)理能力。因此，在進(jìn)行出院宣教時(shí)，護(hù)士不僅承擔(dān)著知識傳播者的角色，還應(yīng)結(jié)合多模式方法進(jìn)行出院宣教，并根據(jù)病人需求不斷更新宣教內(nèi)容，提高病人對于宣教內(nèi)容的接受度與依從性。

4.3" 擴(kuò)展院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)

吳婷等［49］的研究對132例TSCI病人采用“互聯(lián)網(wǎng)＋”延續(xù)性護(hù)理模式，組建互聯(lián)網(wǎng)隨訪和護(hù)理工作平臺，成立延續(xù)性護(hù)理小組，為病人及照顧者提供在線答疑和康復(fù)指導(dǎo)，有效改善了TSCI病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但該方案對于不會使用互聯(lián)網(wǎng)的老年人具有局限性。Liu等［50］設(shè)計(jì)了一款應(yīng)用程序（APP），具有遠(yuǎn)程評估、健康教育、跨學(xué)科轉(zhuǎn)診和病人互動4個(gè)核心功能，護(hù)理人員在病人出院后2、4、6、8、12周通過APP進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于APP的過渡護(hù)理能提高TSCI病人的自我效能。目前，我國尚缺乏大型的脊髓損傷多中心流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)庫，延續(xù)性護(hù)理檔案常于病人出院前建立，干預(yù)措施大多針對病人出院時(shí)的需求，不一定適合病人返回社區(qū)后的情況。因此，未來有必要建立連續(xù)性護(hù)理檔案，以滿足病人動態(tài)變化的護(hù)理需求，制定個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理方案［43］。

5" 小結(jié)

綜上所述，我國對于TSCI病人出院準(zhǔn)備度的研究尚處于初級階段，主要聚焦于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析，缺乏大樣本的干預(yù)性研究，質(zhì)性研究多集中于照顧者的照顧負(fù)擔(dān)與體驗(yàn)，對照顧者照顧準(zhǔn)備的關(guān)注較少。因此，護(hù)士在臨床實(shí)踐中可基于TSCI的影響因素制訂出院計(jì)劃，為其提供出院準(zhǔn)備服務(wù);同時(shí)采用混合性研究方法進(jìn)一步深入探討我國TSCI病人出院準(zhǔn)備的影響因素，更好地促進(jìn)病人康復(fù)。

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（收稿日期：2024-04-27;修回日期：2024-09-24）

（本文編輯趙奕雯）