殘余SYNTAX評分在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入患者中的應(yīng)用價值分析

【摘要】目的 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后殘余SYNTAX評分（rSS）可作為不完全血運重建程度的量化指標(biāo)，現(xiàn)旨在評估rSS在行PCI的高齡（年齡≥75歲）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CAD）患者中臨床預(yù)后的預(yù)測價值。方法 納入2018年1月—2019年12月就診于成都市第三人民醫(yī)院行PCI治療的患者1 081例，按年齡將患者分為年齡＜75歲和年齡≥75歲兩組，根據(jù)rSS將患者分為3組（rSS=0、1≤rSS≤8、rSS≥9）。臨床隨訪18個月，臨床終點事件包括主要不良心血管事件（MACE）（全因死亡、心肌梗死和再次血運重建的復(fù)合終點），比較rSS在高齡和年齡＜75歲患者中臨床預(yù)后的預(yù)測價值。結(jié)果 所有1 081例患者中，高齡患者309例（28.58%），高齡患者體重指數(shù)更低、合并癥更多、基線SYNTAX評分更高、rSS更高（P＜0.05）。在高齡和年齡＜75歲的患者中，隨著rSS增高，MACE發(fā)生率均增高（P＜0.001）。多因素的logistic回歸分析顯示，rSS是MACE的獨立預(yù)測因素（P＜0.05）。結(jié)論 對于高齡CAD患者，rSS是臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素。不完全血運重建程度越高，患者預(yù)后越差。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；殘余SYNTAX評分；預(yù)后

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.12.017

Application Value of Residual SYNTAX Score in Elderly Coronary Atherosclerotic Heart Disease Patients with Percutaneous Coronary Intervention

YE Tao，CHENG Lianchao，CUI Caiyan，TONG Lan，ZHANG Zhen，TONG Lin，CAI Lin

（Department of Cardiology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University，Cardiovascular Disease Research Institute of Chengdu，Chengdu 610031，Sichuan，China）

【Abstract】Objective The residual SYNTAX score （rSS） can be used as a quantitative indicator of the degree of incomplete revascularization in coronary atherosclerotic heart disease（CAD） undergoing percutaneous coronary intervention （PCI）.The purpose of this study was to evaluate the predictive value of rSS for clinical outcomes in elderly （age≥75 years） CAD patients undergoing PCI.Methods A total of 1 081 patients undergoing PCI treatment at The Third People’s Hospital of Chengdu from January 2018 to December 2019 were included.The patients were divided into two groups （agelt;75 years old and age≥75 years old） according to age，and divided into three groups （rSS=0，1≤rSS≤8，and rSS≥9） according to rSS.The clinical follow-up was 18 months，and the clinical end points included major adverse cardiovascular events （MACE），a composite event of all-cause death，myocardial infarction，and revascularization.The prognostic value of rSS in elderly and agelt;75 years old patients was compared.Results Among the 1 081 patients，309 （28.58%） were elderly，and elderly had lower body mass index，more comorbidities，higher baseline SYNTAX score，and higher rSS （Plt;0.05）.The incidence of MACE increased with increasing rSS in both elderly and agelt;75 years old patients （Plt; 0.001）.Multivariate logistic regression analysis showed that rSS was an independent predictor of MACE （Plt;0.05）.Conclusion rSS is an independent predictor of clinical outcome in elderly coronary heart disease patients with PCI.The higher the degree of incomplete revascularization，the worse the prognosis.

【Keywords】Percutaneous coronary intervention；Residual SYNTAX score；Prognosis

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）嚴(yán)重病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的目標(biāo)是完全血運重建，包括急性冠脈綜合征也是如此^［1-2］。冠狀動脈血運重建后的殘余病變可能降低患者預(yù)后，不完全血運重建與患者更高的死亡率、心肌梗死和再次血運重建發(fā)生率相關(guān)，且隨著不完全血運重建程度增加，預(yù)后更差^［3-4］。對于高齡（年齡≥75歲）CAD患者，其冠狀動脈多支、彌漫和嚴(yán)重鈣化病變比例高，且存在心臟功能差、心力衰竭發(fā)生率高、合并癥多、出血風(fēng)險高等特點^［5-6］。因此，高齡CAD患者行PCI時常難以達(dá)到完全血運重建，且完全血運重建存在手術(shù)時間較長、對比劑和抗凝劑使用劑量更大等情況，可能會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險^［7-8］。

SYNTAX評分是評估冠狀動脈病變復(fù)雜程度的工具，PCI術(shù)后殘余SYNTAX評分（residual SYNTAX score，rSS）可作為不完全血運重建程度的量化指標(biāo)^［3，9］。較多研究表明rSS與行PCI患者的預(yù)后相關(guān)，但目前缺乏分析rSS在行PCI高齡患者中價值的研究，本研究旨在評估rSS對行PCI高齡CAD患者臨床預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018年1月—2019年12月于成都市第三人民醫(yī)院行PCI并出院的1 131例CAD患者，不包括院內(nèi)死亡患者。排除缺失SYNTAX評分17例、缺失rSS評分5例、失訪28例，共納入1 081例患者。

資料收集：從病歷和介入治療報告收集患者的臨床資料、實驗室檢查結(jié)果和介入治療資料。通過介入影像結(jié)果計算SYNTAX評分。隨訪資料通過電話聯(lián)系及患者再次入院就診的病歷資料獲取，隨訪時間18個月。

1.2 研究方法

SYNTAX評分：PCI術(shù)前和術(shù)后分別計算基線SYNTAX評分（baseline SYNTAX score，bSS）和rSS。SYNTAX評分由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生通過觀察冠狀動脈造影的影像結(jié)果得出。通過SYNTAX評分計算器算出總分?jǐn)?shù)。rSS=0定義為完全血運重建，rSS≥1定義為不完全血運重建。根據(jù)既往研究^［4］，rSS≥9明顯影響患者預(yù)后，故根據(jù)rSS結(jié)果將患者分為3組（rSS=0、1≤rSS≤8、rSS≥9）。既往中國指南^［6］，按年齡將患者分為年齡＜75歲組和年齡≥75歲組。

1.3 終點事件

主要終點事件為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）（全因死亡、心肌梗死和再次血運重建的復(fù)合終點）。次要終點事件包括全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用軟件IBM SPSS 26進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布和近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素二元logistic回歸分析患者終點事件的獨立危險因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

1 081例患者中，年齡＜75歲和年齡≥75歲患者分別為772例（71.42%）和309例（28.58%），年齡＜75歲的rSS=0、1≤rSS≤8、rSS≥9患者分別為284、357、131例，年齡≥75歲的rSS=0、1≤rSS≤8、rSS≥9患者分別為79、141、89例。相對于年齡＜75歲的患者，高齡患者中男性比例更少，體重指數(shù)（body mass index，BMI）和總膽固醇更低，吸煙比例更低，合并高血壓、腦梗死比例均更高，血肌酐水平更高，而bSS和rSS均更高（Plt;0.05），見表1。不同年齡組臨床特征比較分析說明，高齡患者病情更為復(fù)雜，BMI更低，合并癥更多，冠狀動脈病變更為復(fù)雜，且冠狀動脈血運重建程度更低。

2.2 臨床終點事件分析結(jié)果

1 081例患者隨訪18個月MACE發(fā)生率為16.7%，rSS=0、1≤rSS≤8、rSS≥9這3組患者的MACE發(fā)生率呈逐漸升高趨勢（8.0% vs 16.3% vs 32.3%，P＜0.001），且這種趨勢在年齡＜75歲和年齡≥75歲患者中保持一致（P＜0.001）。次要終點事件（全因死亡、心源性死亡、心肌梗死和再次血運重建）的發(fā)生率也隨著rSS的升高呈上升趨勢（P＜0.05），且在兩組不同年齡分層中呈現(xiàn)相同趨勢。而在年齡≥75歲患者中，3組間全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的發(fā)生率雖隨著rSS增加呈上升趨勢，但組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

所有患者M(jìn)ACE的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、臨床診斷分型、bSS分組、rSS分組、左室射血分?jǐn)?shù)降低（＜50%）、血肌酐在MACE發(fā)生組和未發(fā)生組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故納入上述變量作為協(xié)變量，行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示rSS是MACE的獨立預(yù)測因素。進(jìn)一步分別在年齡＜75歲和年齡≥75歲的患者中行多因素logistic回歸分析，同樣顯示rSS是MACE的獨立預(yù)測因素，表明高齡人群完全血運重建仍與患者預(yù)后明顯相關(guān)（P＜0.05），見表3。

3 討論

SYNTAX評分用來評估CAD患者冠狀動脈病變的復(fù)雜程度，rSS則作為PCI術(shù)后不完全血運重建程度的量化指標(biāo)。根據(jù)既往眾多研究^{［2-4，9］}表明，不完全冠狀動脈血運重建程度與患者不良預(yù)后相關(guān)。目前指南推薦對于冠狀動脈多支病變患者，根據(jù)患者的臨床狀況、合并癥及病情復(fù)雜程度，選擇適合的血運重建策略。對于穩(wěn)定缺血性心臟病或急性冠脈綜合征患者，通過完全血運重建術(shù)可以改善長期療效^{［1，10］}。對于合并心源性休克的急性冠脈綜合征患者，推薦可根據(jù)病變復(fù)雜程度僅對罪犯血管行PCI，非罪犯血管應(yīng)考慮擇期PCI^{［1，11］}，完全血運重建可能增加患者腎損傷和死亡的風(fēng)險，在初始治療病情穩(wěn)定后再行完全血運重建是一種合理的策略^［12-13］。

雖然諸多研究表明完全血運重建可改善患者預(yù)后，但是否應(yīng)行完全血運重建可能需根據(jù)具體臨床情況而定。有研究^［14］表明，完全血運重建對預(yù)后的影響與手術(shù)方式相關(guān)，在行冠狀動脈搭橋術(shù)的患者中，采用“多支動脈移植搭橋”的手術(shù)方式時完全血運重建可明顯改善預(yù)后，而采用“單支動脈+隱靜脈移植搭橋”的手術(shù)方式時這種相關(guān)性不明顯。對于心源性休克患者，則推薦僅對罪犯血管行血運重建，擇期再處理非罪犯血管^［15］。既往有研究分析完全血運重建對CAD（包括穩(wěn)定性CAD和急性冠脈綜合征）預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)完全血運重建對預(yù)后的改善作用存在年齡相關(guān)性：對于年齡＜60歲的患者可顯著改善長期預(yù)后，但對于60～70歲及年齡＞70歲的患者沒有顯著意義^[16]，但這一研究距目前已有十余年，現(xiàn)在的血運重建治療器械、策略、救治流程較以前有所進(jìn)步，老年或高齡患者血運重建程度對患者預(yù)后的影響或許需要進(jìn)一步的研究證據(jù)。

高齡CAD患者冠狀動脈病變更復(fù)雜，且心力衰竭、腎功能不全、低體重、高血壓、糖尿病、心房顫動、高出血風(fēng)險等合并癥的比例更高^［5-6］。本研究中患者臨床特征分析結(jié)果也表明高齡患者冠狀動脈病變更復(fù)雜，BMI更低，血肌酐更高，腦梗死、高血壓等合并癥比例更高，表明高齡患者行血運重建的技術(shù)難度更大，手術(shù)成功率更低，且手術(shù)耐受性更差，出現(xiàn)急性心力衰竭、腎功能惡化、出血事件等圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險更高，這可能影響患者預(yù)后。因此，高齡患者行PCI時完全血運重建是否仍對患者有利尚需研究證實。本研究分析rSS對高齡患者臨床預(yù)后的預(yù)測價值，可作為既往研究的補充和細(xì)化，為臨床治療提供一定的參考價值。

近期有研究^［17］表明，對于老年（60～85歲）ST段抬高型心肌梗死患者，rSS評分和患者預(yù)后顯著相關(guān)，血運重建程度越高，患者預(yù)后越好。但這一研究納入患者年齡≥60歲，若患者為高齡（年齡≥75歲），這一結(jié)論是否仍可靠？本研究驗證了完全血運重建對患者預(yù)后的價值。無論是年齡＜75歲的患者，還是年齡≥75歲的高齡患者，血運重建程度越高，患者M(jìn)ACE發(fā)生率越低。既往有研究^［18］顯示年齡≥65歲的ST段抬高型心肌梗死患者早期行PCI時，完全血運重建增加患者30 d和1年死亡率，而對于非ST段抬高型心肌梗死患者早期完全血運重建和僅處理罪犯血管預(yù)后相當(dāng)。一篇綜述分析^［19］顯示無論是慢性冠脈綜合征還是急性冠脈綜合征，無論是行冠狀動脈搭橋術(shù)還是PCI，總體來說完全血運重建可改善患者預(yù)后，當(dāng)認(rèn)為血運重建合適時，應(yīng)嘗試行功能性完全血運重建。

本研究在次要終點事件比較中，患者再次血運重建的發(fā)生率隨著rSS的升高而升高，因為患者不完全血運重建程度越高，其殘余冠狀動脈病變越嚴(yán)重，越可能需要再次血運重建。全因死亡、心源性死亡、心肌梗死的發(fā)生率雖然在所有患者中均隨著rSS的增加而升高，但這種趨勢僅在年齡＜75歲患者中更為明顯，而在高齡患者中這種趨勢不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這是值得關(guān)注的地方，可能需要擴大樣本量以增加檢驗效能再進(jìn)一步分析。

需要注意的是，rSS較高主要出現(xiàn)在bSS較高的患者中，本研究中多因素分析結(jié)果提示bSS不是MACE發(fā)生率的獨立影響因素，考慮是因為在該多因素分析模型中同時納入了bSS和rSS，而bSS和rSS具有明顯相關(guān)性，二者相互影響。另外，在所有患者分析中，年齡與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，而在高齡患者中，年齡與患者預(yù)后未表現(xiàn)出獨立相關(guān)性，考慮是因為高齡患者均為年齡≥75歲，年齡的相對均一所致。

本研究的局限性：本研究是單中心研究，樣本代表性相對多中心研究有局限性；本研究為回顧性研究，盡管通過多因素分析來減少混雜因素的影響，但是仍不能除外其他潛在的混雜因素可能會影響結(jié)果。本研究未具體分析患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥，包括出血事件、腎功能不全、心力衰竭等，這些可能與患者抗凝劑使用劑量、對比劑使用劑量和手術(shù)時間長短相關(guān)。

綜上所述，對于不同年齡的CAD患者，rSS均是臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素，不完全血運重建程度越高，患者預(yù)后越差。

參 考 文 獻(xiàn)

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收稿日期：2024-07-07