干擾小RNA抗高血壓藥Zilebesiran的研究進(jìn)展

【摘要】高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一。目前中國的高血壓發(fā)病率高，但知曉率、診斷率、治療率相對較低。高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚不完全清楚，且具有較大的個(gè)體差異性。西醫(yī)治療以口服抗高血壓藥為主要手段，用藥間隔時(shí)間短、患者依從性差，部分患者聯(lián)合用藥后血壓控制仍欠佳。zilebesiran是一類新型、尚處于臨床研究階段的干擾小RNA抗高血壓藥，能夠特異性阻斷肝臟血管緊張素原信使RNA的表達(dá)，從而減少肝臟血管緊張素原的合成，實(shí)現(xiàn)降壓目的。該藥物的作用靶點(diǎn)較傳統(tǒng)抗高血壓藥更為上游，效果更為全面、強(qiáng)效，且半衰期長，用藥頻次明顯減低，當(dāng)前研究結(jié)果提示其短期應(yīng)用具有良好的耐受性及安全性?，F(xiàn)旨在介紹zilebesiran的作用機(jī)制和臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果，包括療效及安全性，以期提高國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究人員對該藥的全面深入認(rèn)識。

【關(guān)鍵詞】Zilebesiran；高血壓；干擾小RNA；血管緊張素原

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.12.010

Small Interfering RNA Antihypertensive Drug Zilebesiran

GUAN Fang，KANG Yalong，TAN Juanjuan，QI Hongfei，QIN Man，WANG Ruonan，WANG Haifang

（Shaanxi University of Chinese Medicine，Shaanxi Province and Xianyang Key Laboratory of Integrative Traditional Chinese and Western Medicine for the Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases，Xianyang 712000，Shaanxi，China）

【Abstract】Hypertension is one of the important risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases.At present，the incidence rate of hypertension in China is high，while the awareness rate，diagnosis rate and treatment rate are relatively low.The pathogenesis of hypertension is complex，not fully understood，and has significant individual differences.Oral antihypertensive drugs are the main treatment method in Western medicine，with short medication intervals and poor compliance.Blood pressure control is still not enough in some patients after combination therapy.Zilebesiran is a new type of small interfering RNA antihypertensive drug that is still in the clinical research stage.It is proposed to specifically prevent the gene expression of liver angiotensinogen messenger RNA，thereby reducing the synthesis of angiotensinogen and achieving antihypertensive goals.The drug acts at a upstream site of traditional antihypertensive drugs，with a more comprehensive and potent effect，long half-life，and significantly reduced frequency of dosing.Current research findings suggest that its short-term use has good tolerability and safety.The aim is to introduce the mechanism of action and the preliminary results of clinical trials of zilebesiran，including its efficacy and safety，in order to enhance the comprehensive understanding of this drug among researchers in relevant fields in China.

【Keywords】Zilebesiran;Hypertension;Small interfering RNA;Angiotensinogen

原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，近年來中國高血壓的患病率呈持續(xù)升高和年輕化趨勢。盡管其知曉率、治療率和控制率都有顯著提高，但總體仍處于較低水平^［1］。目前臨床常用抗高血壓藥包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）等。盡管藥物選擇眾多，但傳統(tǒng)抗高血壓藥服藥間隔短、患者依從性差，部分患者聯(lián)合用藥后血壓控制仍欠佳。并且隨著人口老齡化加劇、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)改變等，高血壓患病人數(shù)不斷增加，群體逐漸擴(kuò)大，抗高血壓藥需求越來越大，因此研發(fā)新型抗高血壓藥具有重要的臨床意義。zilebesiran是目前尚處于研究階段的首個(gè)用于降壓的干擾小RNA（small interfering RNA，siRNA）藥物，通過核糖核酸干擾機(jī)制阻斷高血壓發(fā)病機(jī)制中較為上游的血管緊張素原（angiotensinogen，AGT）信使RNA（messenger RNA，mRNA）表達(dá)，從根本上抑制AGT蛋白質(zhì)的合成^［2］。本文旨在介紹zilebesiran的最新臨床前和臨床試驗(yàn)進(jìn)展，以期加深國內(nèi)研究者對該藥的全面認(rèn)識。

1 基本信息

1.1 高血壓的發(fā)生機(jī)制

目前基礎(chǔ)和臨床研究均表明，原發(fā)性高血壓主要是遺傳和環(huán)境因素復(fù)雜作用的結(jié)果，如基因遺傳、高鈉低鉀飲食、精神應(yīng)激等^［3］。該病為非同質(zhì)性疾病，每位患者的病因、發(fā)病機(jī)制不盡相同，而且在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，不同階段的始動、維持和加速機(jī)制也存在差異。因此，原發(fā)性高血壓是一種多因素、多環(huán)節(jié)、多階段的疾病，個(gè)體間存在顯著的差異性。

動脈血壓的短期調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)調(diào)節(jié)，如心血管反射調(diào)節(jié)心肌收縮能力和血管外周阻力；長期調(diào)節(jié)則是通過腎調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量來實(shí)現(xiàn)，構(gòu)成腎-體液控制系統(tǒng)，是血壓長期調(diào)控的主角。該系統(tǒng)活動受多種因素的影響，其中較為主要的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）、血管升壓素、心房利尿鈉肽。當(dāng)血壓升高時(shí)，血管升壓素釋放減少、心房利尿鈉肽分泌增多、RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動受抑制，從而使循環(huán)血量和血壓恢復(fù)至正常水平^［4］。

RAAS是調(diào)節(jié)血壓的核心機(jī)制之一，流程如下（見圖1）。肝臟產(chǎn)生的AGT在腎臟分泌的腎素作用下分解為血管緊張素（angiotensin，Ang）Ⅰ，并由肺部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶降解為具有強(qiáng)大縮血管效應(yīng)的AngⅡ，發(fā)揮升高、維持和調(diào)節(jié)人體血壓等作用，是RAAS的主要效應(yīng)物質(zhì)，也是高血壓發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。AngⅡ和AngⅢ刺激腎上腺生成具有保鈉保水排鉀作用的醛固酮^［5-6］。傳統(tǒng)RAAS藥物正是通過調(diào)控該通路而起效，包括腎素抑制劑、ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑。

1.2 zilebesiran的作用機(jī)制

AGT是目前已知的全部Ang唯一的前體物質(zhì)，故抑制AGT的生成將從根本上阻斷RAAS的生理學(xué)效應(yīng)，對血壓及其效應(yīng)器官產(chǎn)生重要影響。zilebesiran是由siRNA與N-乙酰半乳糖胺載體組合而成，后者與肝臟特異性表達(dá)的肝細(xì)胞去唾液酸糖蛋白受體親和力高，故靶向于肝細(xì)胞。進(jìn)入肝細(xì)胞后，與細(xì)胞質(zhì)中的RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合物結(jié)合，切割引導(dǎo)鏈的互補(bǔ)靶基因AGT mRNA，從而使其沉默，特異性降低肝臟AGT mRNA水平，減少肝臟AGT的合成^［7-9］，而對肝外AGT mRNA不產(chǎn)生影響^［10］。

zilebesiran通過核酸化學(xué)修飾、靶向遞送系統(tǒng)、胞內(nèi)緩釋系統(tǒng)等增加其穩(wěn)定性、減少核酸酶的降解作用、延緩藥物釋放，并且由于藥物在肝細(xì)胞內(nèi)代謝和清除較為緩慢，故藥效更為持久^［11-13］，臨床研究中zilebesiran的用藥頻率為3個(gè)月或6個(gè)月1次。由于siRNA類藥物胃腸道可利用性差，故采用皮下注射，且室溫下穩(wěn)定，無需冷藏。

2 zilebesiran的臨床研究

2.1 Ⅰ期臨床試驗(yàn)

Ⅰ期臨床試驗(yàn)分為4組，評估了不同條件下zilebesiran的安全性、療效、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征。安全性評估包括不良事件監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室評估和生命體征監(jiān)測，藥效學(xué)評估包括測定血清AGT及血漿RAAS代謝物水平。

A組評估單次皮下注射不同劑量zilebesiran對血壓的影響。84例高血壓患者按2：1隨機(jī)分配，給予zilebesiran（10、25、50、100、200、400或800 mg）或安慰劑，隨訪24周^{［2，7，14-15］}。觀察到zilebesiran的劑量與血壓、AGT水平呈負(fù)相關(guān)。第3周AGT下降達(dá)到峰值，第8周降壓效果達(dá)到峰值。100～800 mg組血清AGT平均下降超過90%，100～400 mg組作用持續(xù)到第12周，而800 mg組持續(xù)到第24周。zilebesiran提高血漿腎素水平、降低AngⅡ和醛固酮水平。

B組選取12例患者評估在低鹽或高鹽飲食條件下該藥對血壓的影響。給藥前，鈉攝入量限制在0.23 g/d，持續(xù)1周，監(jiān)測24 h平均收縮壓和舒張壓的變化分別為下降（9.1±4.5）mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）和下降（2.4±3.1）mmHg。隨后接受5.75 g/d的高鹽飲食，持續(xù)1周，血壓恢復(fù)到基線水平。再按2：1隨機(jī)分配，8例接受zilebesiran 800 mg，4例給予安慰劑，用藥期間再次進(jìn)行上述低鹽-高鹽飲食方案。低鹽飲食暴露后，治療組收縮壓和舒張壓分別下降（18.8±4.3）mmHg和（8.4±2.5）mmHg，明顯超過了單純低鹽飲食后的血壓下降程度。當(dāng)重新引入高鹽飲食后，所有參與者的血壓都恢復(fù)到基線水平，這與臨床前研究一致^［16］，提示NaCl或許可作為zilebesiran拮抗劑。

D組評估連續(xù)劑量zilebesiran在Ⅱ、Ⅲ度肥胖患者中的效果^［17］。12例患者按2：1隨機(jī)分配，接受zilebesiran（800 mg皮下注射，第1天、第85天）或厄貝沙坦（150 mg口服，1次/d）。zilebesiran首次給藥后，AGT在第2周下降96%，第4周下降99%，并在第2次給藥后作用持續(xù)到第24周，與單劑量注射該藥且體重指數(shù)（body mass index，BMI）≤35 kg/m²的患者減少程度相同。兩次給藥后的血漿藥物濃度相似。

E組評估zilebesiran聯(lián)合厄貝沙坦對患者的影響。16例參與者均給予800 mg zilebesiran，第6周仍有10例收縮壓≥120 mmHg，加用厄貝沙坦（300 mg，1次/d）持續(xù)2周。結(jié)果顯示，兩組患者血清AGT均明顯下降，聯(lián)合厄貝沙坦治療組的血壓進(jìn)一步下降。然而，A組結(jié)果表明，zilebesiran在第8周達(dá)到降壓峰值，而E組在第6周加用厄貝沙坦，因此可能高估了附加藥物的降壓作用。各組總結(jié)見表1。

2.2 Ⅱ期臨床試驗(yàn)

Ⅱ期臨床試驗(yàn)分為3部分，KARDIA-1評估不同給藥方案的影響，KARDIA-2評估zilebesiran聯(lián)合其他藥物的療效和安全性（試驗(yàn)分組設(shè)計(jì)見圖2）。KARDIA-3將進(jìn)一步評估zilebesiran在2～4種抗高血壓藥治療后血壓控制仍欠佳，且合并心血管高危因素或進(jìn)展性慢性腎臟病的高血壓患者中的安全性和有效性，目前已經(jīng)啟動。

2.2.1 KARDIA-1試驗(yàn)

KARDIA-1試驗(yàn)的研究對象為18～75歲，日間平均收縮壓≥135 mmHg且≤160 mmHg。參與者按1：1：1：1：1隨機(jī)分為zilebesiran組（150/300/600 mg，每6個(gè)月1次，或300 mg，每3個(gè)月1次）或安慰劑組（每3個(gè)月1次），持續(xù)6個(gè)月。終點(diǎn)事件是24小時(shí)平均收縮壓和血清AGT的變化、不良事件的發(fā)生頻率^［18-20］。

該試驗(yàn)完整分析了377例患者，結(jié)果顯示與安慰劑組相比，zilebesiran組收縮壓顯著降低，24 h平均動態(tài)血壓、日間和夜間收縮壓持續(xù)降低，并維持至第6個(gè)月。第6個(gè)月時(shí)仍觀察到AGT較基線水平下降88%以上。組間的血清肌酐、腎小球?yàn)V過率和血糖的變化相似。

與安慰劑組相比，zilebesiran組藥物不良事件更常見（見圖3）。包括注射部位反應(yīng)、高鉀血癥，多為輕中度，無需治療或停藥。其中zilebesiran組4例患者因直立性低血壓、血壓升高和注射部位反應(yīng)而中止研究。此外，還報(bào)告了低血壓、肝損傷、急性腎損傷等臨床關(guān)注的不良事件（可能與藥物相關(guān)），同時(shí)有1例心跳呼吸驟停致死病例，但被視為與研究藥物無關(guān)。

2.2.2 KARDIA-2試驗(yàn)

KARDIA-2試驗(yàn)的結(jié)果于2024年4月7日在美國心臟病學(xué)會年度科學(xué)會議上公布，該試驗(yàn)評估了zilebesiran作為附加治療的效果。受試者為18～75歲未經(jīng)治療收縮壓≥155～180 mmHg或使用1～2種抗高血壓藥后收縮壓≥145～180 mmHg的患者，共1 500例按4：7：10比例使用利尿劑（吲達(dá)帕胺2.5 mg）、鈣通道阻滯劑（氨氯地平5 mg）或ARB（奧美沙坦20/40 mg）。4周后有672例患者收縮壓≥130～160 mmHg，每組患者再分別以1：1比例隨機(jī)分為兩組，給予單次zilebesiran 600 mg或安慰劑。與KARDIA-1研究的終點(diǎn)相似^［21］。

結(jié)果顯示，三種藥物聯(lián)合zilebesiran均可進(jìn)一步降低血壓，收縮壓降低幅度吲達(dá)帕胺組＞氨氯地平組＞奧美沙坦組。聯(lián)合用藥后低血壓、高鉀血癥及估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降≥30%的患者比例稍高（見圖4），多為輕中度，無需處理，未發(fā)生導(dǎo)致試驗(yàn)終止的不良事件或死亡。Ⅱ期臨床研究總結(jié)見表2。

3 思考與小結(jié)

作為全球首個(gè)siRNA類抗高血壓藥，zilebesiran的優(yōu)勢在于從源頭上高效地抑制了目前公認(rèn)是高血壓致病機(jī)制中較為上游的一個(gè)節(jié)點(diǎn)AGT，導(dǎo)致其合成持續(xù)減少。當(dāng)前臨床試驗(yàn)結(jié)果提示該藥單用或聯(lián)合用藥在降低血壓方面效果顯著，且具有良好的耐受性和安全性。該藥采用皮下注射的方式，較口服用藥減少了胃腸道不良反應(yīng)，但增加了注射部位反應(yīng)。其活性周期為半年，給藥間隔更長，用于臨床后可能會有利于提高患者依從性。但總體來看，試驗(yàn)的時(shí)間仍較短，其長期療效及安全性尚不清楚。

值得注意的是，zilebesiran在發(fā)揮降壓作用的同時(shí)也抑制了RAAS的正常功能，并且其基因沉默的作用強(qiáng)大而難被迅速逆轉(zhuǎn)^［16］，理論上講可能較ACEI、ARB類藥物的不良反應(yīng)更多。因此，應(yīng)充分考慮患者在用藥期間發(fā)生缺血性事件如心肌梗死、低血容量性休克等機(jī)體需要激活RAAS系統(tǒng)的可能性，事先做好解救準(zhǔn)備。此外，盡管zilebesiran通過阻斷RAAS的上游節(jié)點(diǎn)而發(fā)揮較好的降壓作用，但不可否認(rèn)的是導(dǎo)致高血壓的根源仍持續(xù)存在，需進(jìn)一步追尋。

近年來，siRNA藥物成為生物醫(yī)學(xué)研究和制藥行業(yè)的熱點(diǎn)，此類藥物特異性降低特定基因的表達(dá)，從而阻止相應(yīng)的效應(yīng)蛋白質(zhì)生成，故療效更顯著。然而，也要認(rèn)識到siRNA的作用是暫時(shí)的，一旦停止給藥，基因的表達(dá)通常會恢復(fù)正常，故根本上屬于控制性的對癥治療。由于基因改變的影響是緩慢而持久的，因此，對siRNA藥物的長期安全性，包括其是否可能引起基因突變，都需要進(jìn)一步的研究和臨床觀察來確定。此外，設(shè)計(jì)和使用siRNA藥物時(shí)，需要考慮其特異性和選擇性，以確保不對任何非目標(biāo)基因產(chǎn)生影響，減少脫靶效應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

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收稿日期：2024-06-16