心肌梗死后左心室血栓形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及其干預(yù)研究進(jìn)展

【摘要】左心室血栓（LVT）形成通常與急性心肌梗死（AMI）和非缺血性心肌病的發(fā)生密切相關(guān)，多數(shù)研究顯示積極控制原發(fā)心臟疾病和改善異常血液狀態(tài)，可顯著降低LVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，并減少LVT相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨著監(jiān)測(cè)方法及臨床干預(yù)方式的不斷進(jìn)展，AMI后LVT的治療方法變得更加多樣。隨著越來(lái)越多的相關(guān)研究不斷深入，AMI后LVT的預(yù)防和治療得到了進(jìn)一步的優(yōu)化，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者預(yù)后?，F(xiàn)結(jié)合最新相關(guān)研究報(bào)道，就AMI后LVT的流行病學(xué)、致病機(jī)制、診斷進(jìn)展和干預(yù)方式等進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；左心室血栓；維生素K拮抗劑；直接口服抗凝藥物

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.12.006

Research Progress on Risk Prediction and Intervention of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction

LEI Jielin¹，WU Jinchun²，WEI Xiaojuan²

（1.Graduate School of Qinghai University，Xining 810016，Qinghai，China;2.

Department of Cardiovascular Medicine，Qinghai Provincial People’s Hospital，Xining 810007，Qinghai，China）

【Abstract】The formation of left ventricular thrombus （LVT） is frequently linked to acute myocardial infarction （AMI） and non-ischemic cardiomyopathy.The majority of studies have demonstrated that active management of primary heart disease and amelioration of abnormal blood status can notably decrease the likelihood of LVT development and minimize the incidence of LVT-related complications.Owing to the advancements in current monitoring techniques and clinical intervention strategies，the treatment of LVT following AMI has evolved into a more comprehensive array of options.A growing body of relevant research continues to delve deeper into the subject，leading to further optimization of the prevention and management of LVT after AMI，thereby reducing the risk of complications and enhancing patient outcomes.This article reviews the epidemiology，pathogenic mechanism，diagnosis progress and intervention methods of LVT after AMI.

【Keywords】Myocardial infarction;Left ventricular thrombus;Vitamin K antagonist;Direct oral anticoagulant

左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的一種嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥。目前，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開(kāi)展，及時(shí)的血運(yùn)重建治療使AMI后的生存率大大提高，但AMI后的并發(fā)癥，如LVT等仍然是影響住院死亡率和再住院率的主要問(wèn)題^［1］。AMI后LVT仍相對(duì)常見(jiàn)，在預(yù)防、診斷、臨床干預(yù)等方面還需進(jìn)一步深入研究。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南^［2］推薦在雙聯(lián)抗血栓治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的基礎(chǔ)上增加直接口服抗凝藥物（direct oral anticoagulant，DOAC）治療，并根據(jù)個(gè)體情況預(yù)防LVT，隨后反復(fù)調(diào)整劑量以指導(dǎo)持續(xù)的抗凝治療。新近研究^［3］表明，在多數(shù)情況下，DOAC與出血并發(fā)癥有關(guān)，且與三聯(lián)抗栓治療的潛在療效相似，因此LVT的最佳抗血栓治療方案仍需審慎考慮?，F(xiàn)就AMI后LVT的流行病學(xué)、致病機(jī)制、診斷進(jìn)展和干預(yù)方式等內(nèi)容結(jié)合最新研究證據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 LVT的最新認(rèn)識(shí)及當(dāng)前爭(zhēng)議

LVT是一種嚴(yán)重的病理狀態(tài)，可發(fā)生在心腔內(nèi)的任何部位，包括左心室壁、室間隔、心尖等位置^［4］。這些血栓可能會(huì)脫落并隨血液流動(dòng)到其他部位，導(dǎo)致心臟功能減退、栓塞事件和猝死等嚴(yán)重后果^［5］。LVT存在的危險(xiǎn)分層仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，其他危險(xiǎn)因素如高血壓、低射血分?jǐn)?shù)、糖尿病等，是否會(huì)增加LVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)^［6］。且目前指南對(duì)于LVT在診斷、治療及預(yù)后等方面有不同爭(zhēng)議，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)及預(yù)測(cè)的關(guān)注較少。

2 LVT流行病學(xué)特點(diǎn)

一項(xiàng)meta分析^［7］表明，LVT仍是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的常見(jiàn)并發(fā)癥，直接PCI的STEMI患者的LVT發(fā)生率為4%，前壁STEMI患者LVT的發(fā)生率為10%，這提示在PCI時(shí)代STEMI后LVT發(fā)生率仍居高不下。心力衰竭伴左室射血分?jǐn)?shù)降低（≤40%）的患者是LVT形成的新興來(lái)源，其中心力衰竭患者的利尿鈉肽水平與LVT形成呈明顯正相關(guān)，且在確診后1年發(fā)生死亡和栓塞事件的概率為20%^［8］。此外，心房顫動(dòng)也是LVT形成的危險(xiǎn)因素之一，心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心腔內(nèi)血液淤滯和不規(guī)則流動(dòng)，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其左心耳血栓（left atrial appendage thrombus，LAT）最為常見(jiàn)^［9］。因此，對(duì)LVT的發(fā)生仍需重視。

3 LVT形成機(jī)制再認(rèn)識(shí)

LVT形成的機(jī)制涉及多個(gè)因素，Virchow三聯(lián)征被認(rèn)為是LVT形成的主要機(jī)制^［10］。AMI后內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)C受體、組織因子（tissue factor，TF）通路抑制劑和蛋白質(zhì)C等調(diào)節(jié)性表面蛋白以防止過(guò)度凝血。所以，一旦調(diào)節(jié)性表面蛋白失衡可致血栓形成^［11］。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究^［12］中，硫氧還蛋白還原酶2的缺失導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)促血栓傾向，缺乏這種蛋白質(zhì)的小鼠出現(xiàn)全身微血栓。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊含有大量功能性TF，TF能夠結(jié)合凝血因子Ⅶa，AMI后TF暴露于血液中的凝血因子Ⅶ/凝血因子Ⅶa，炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的TF在血管中的表達(dá)可能在血栓性疾病中起關(guān)鍵作用^［13］。因此，改善左心室重塑和血管內(nèi)皮功能等策略可能成為未來(lái)預(yù)防和管理LVT的基本策略（見(jiàn)圖1）。

4 LVT鑒別診斷的當(dāng)前進(jìn)展

LVT常被誤診為以下疾病，需與之鑒別。心臟纖維瘤是罕見(jiàn)的良性心臟腫瘤，常見(jiàn)于兒童的左心室，通過(guò)各種影像學(xué)檢查、手術(shù)切除和免疫組織學(xué)診斷^［14］；二尖瓣副瓣是罕見(jiàn)的先天性心臟異常，常通過(guò)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)^［15］；左心室黏液瘤是罕見(jiàn)的良性心臟腫瘤，可導(dǎo)致栓塞、心律失常、流出道梗阻等不良后果，通過(guò)超聲心動(dòng)圖和臨床癥狀有助于做出準(zhǔn)確的診斷^［16］；心臟血管瘤在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲病變^［17］；此外，累及心室的心臟脂肪瘤手術(shù)治療效果差，常并發(fā)惡性心律失常^［18］；心臟淋巴瘤是罕見(jiàn)的惡性腫瘤，可通過(guò)多種影像學(xué)檢查明確診斷^［19］。綜上所述，在診斷LVT時(shí)，需排除上述疾病以免誤診耽誤LVT診治時(shí)機(jī)。

5 LVT診斷方法的新進(jìn)展

迄今為止，LVT的陽(yáng)性率與影像學(xué)檢查手段密切相關(guān)。隨著研究發(fā)展，檢查L(zhǎng)VT的手段也日新月異。常使用TTE、心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）或正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）確認(rèn)血栓^［2］。但上述檢查在LVT診斷中各有優(yōu)勢(shì)，不同研究表明某些化驗(yàn)指標(biāo)在LVT診斷中具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

5.1 TTE在LVT診斷中的價(jià)值

TTE是臨床上最常用的篩選LVT的方法。研究^［20］表明，TTE檢測(cè)LVT的特異性為90%，但敏感性較低（22%），增強(qiáng)超聲可提高敏感性至50%，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）的敏感性和特異性分別為46%和96%。但所有超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVT的準(zhǔn)確度都有所欠缺，假陰性率為4%～8%。另一研究^［21］表明，LVT患者后續(xù)行兩次TTE檢查中發(fā)現(xiàn)第二次TTE檢查的敏感性明顯高于第一次檢查（59.00% vs 6.25%），說(shuō)明TTE檢查時(shí)機(jī)與LVT檢出率也具有相關(guān)性。因此，所有超聲心動(dòng)圖用于診斷LVT都有一定的局限性。

5.2 CMR在LVT診斷中的價(jià)值

CMR是檢查L(zhǎng)VT的理想篩選方法，其敏感性為82%～88%，且特異性高。研究^［22］表明，CMR可能在高危STEMI患者行TTE檢查無(wú)法確診LVT時(shí)有更高的診斷價(jià)值；同時(shí)，CMR可作為L(zhǎng)VT治療后指導(dǎo)抗凝持續(xù)時(shí)間的手段，并可進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)。此外，晚期釓增強(qiáng)CMR基于形態(tài)學(xué)和組織特征來(lái)識(shí)別血栓，是目前檢測(cè)LVT的最準(zhǔn)確的方法^［23］。因此，高度懷疑LVT時(shí)CMR可能比其他檢查更受青睞。

5.3 心臟計(jì)算機(jī)體層掃描在LVT診斷中的價(jià)值

有研究^［24］指出，通過(guò)心臟計(jì)算機(jī)體層掃描（computed tomography，CT）比較放射組學(xué)特征對(duì)區(qū)分LAT與循環(huán)停滯具有額外價(jià)值。但一項(xiàng)研究^［25］表明，以TEE為參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估心臟CT檢測(cè)LAT的準(zhǔn)確性，得出心臟CT對(duì)LAT的敏感性低于TEE，特別是對(duì)于尺寸較小、左心耳流速較高的LAT。因此，心臟CT檢測(cè)LVT可能同樣有效，但并非首選。

5.4 PET在LVT診斷中的價(jià)值

研究^［26］表明，PET是一種檢測(cè)血栓形成的新工具，可高敏感性檢測(cè)活動(dòng)性血管炎癥及血栓形成中的關(guān)鍵標(biāo)志物。¹⁸F-成纖維細(xì)胞活化蛋白抑制劑（fibroblast activation protein inhibitor，F(xiàn)API）-42 PET/CT是一種靶向成纖維細(xì)胞活化蛋白的新型成像工具，早期數(shù)據(jù)表明¹⁸F-FAPI-42 PET/CT在左心室區(qū)域攝取異常與附壁血栓有關(guān)^［27］。但不足之處是PET檢查費(fèi)用高、掃描時(shí)間長(zhǎng)、金屬禁忌等限制，在檢測(cè)LVT時(shí)不作為首選。

5.5 相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)在LVT診斷中的價(jià)值

D-二聚體是血漿中的一種血栓降解產(chǎn)物。研究^［28］表明，在LVT形成后，檢測(cè)D-二聚體水平可作為血栓形成的指標(biāo)。但有研究^［29］指出，血栓形成后D-二聚體也可不升高。動(dòng)物研究^［30］表明，血栓形成后血小板計(jì)數(shù)可能增高，血小板計(jì)數(shù)可在血栓早期消退中調(diào)節(jié)血栓負(fù)荷。另一研究^［31］發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平是AMI患者LVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且D-二聚體/纖維蛋白原比值對(duì)早期LVT形成有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值^［32］。研究^［21］表明，C反應(yīng)蛋白水平升高、ST段抬高分辨率缺乏、肌酸磷酸激酶水平升高以及心電圖前導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高是發(fā)生LVT的強(qiáng)大獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。所以，上述指標(biāo)在發(fā)生AMI后升高應(yīng)高度警惕LVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，上述指標(biāo)的異常也可能由其他因素引起，因此需綜合其他檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，TTE作為L(zhǎng)VT初篩檢查較其他檢查更利于臨床工作開(kāi)展；在高度懷疑LVT形成時(shí)可選用CMR或PET等方法明確；當(dāng)上述化驗(yàn)指標(biāo)升高時(shí)，應(yīng)高度警惕LVT的發(fā)生。

6 LVT的治療新進(jìn)展

6.1 抗凝治療

臨床常使用抗凝藥物包括維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）或DOAC，兩種抗凝藥物作為L(zhǎng)VT的治療首選仍有較大爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究^［33］分析90 065份TTE報(bào)告，其中納入159例LVT患者，得出兩種抗凝策略的總LVT消退率和出血發(fā)生率相似。2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南^［2］建議AMI后合并LVT的患者應(yīng)接受DOAC治療至少3～6個(gè)月。一項(xiàng)meta分析^［34］得出，DOAC在早期能更快地消退血栓且在出血事件方面的安全性高于VKA。2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于ACS的指南^［35］為使用DOAC治療LVT提供了臨床指南基礎(chǔ)。相關(guān)研究^［36］表明，在AMI后LVT患者中DAPT比三聯(lián)抗栓治療更有效地改善臨床結(jié)局，尤其是早期出血并發(fā)癥。目前循證研究低證據(jù)指南推薦三聯(lián)抗栓治療，包括DAPT和VKA，用于AMI后LVT的管理，即使出血風(fēng)險(xiǎn)很高^［37］。綜上所述，對(duì)于LVT選擇抗凝方案仍有不同推薦，目前臨床上應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化及藥物耐受情況制定出最佳抗凝方案。

6.2 溶栓治療

AMI發(fā)生后，通過(guò)使用溶栓藥物可有效降低LVT發(fā)生率。研究^［38］表明，使用特異性組織型纖溶酶原激活物溶栓后行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI能改善患者不良心血管事件及心臟功能。另有研究^［39］表明，重組人組織型纖溶酶原激活物的變構(gòu)體替奈普酶物改善STEMI患者梗死動(dòng)脈再通的效果不劣于重組組織型纖溶酶原激活物阿替普酶，但它也增加了出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此需仔細(xì)選擇患者。因此，不同溶栓藥物的治療效果和安全性還需深入研究證實(shí)。

6.3 手術(shù)治療

對(duì)于溶栓治療無(wú)效或存在禁忌證的LVT患者，可通過(guò)心臟手術(shù)或介入性心臟導(dǎo)管手術(shù)來(lái)清除血栓。病例報(bào)告^［40］指出，在手術(shù)期間同時(shí)使用經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)窺鏡方法可幾乎完全清除血栓，該技術(shù)保留了左心室組織和功能。但2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南^［2］表明，目前無(wú)明確證據(jù)表明手術(shù)治療對(duì)持續(xù)性LVT有凈療效。由此可見(jiàn)，手術(shù)治療對(duì)于LVT是否利大于弊還需更多研究支持，目前不作為首選治療方法。

6.4 胞外囊泡干預(yù)

近年來(lái)，隨著電子顯微鏡的技術(shù)進(jìn)步，胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）受到廣泛關(guān)注，EV主要包括外泌體和微囊泡，它們?cè)诩?xì)胞通信中發(fā)揮重要作用。EV在血栓形成和調(diào)節(jié)中具有重要作用，且作為潛在的生物標(biāo)志物用于評(píng)估血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)或監(jiān)測(cè)治療效果并為臨床提供新的治療策略^［41］。Pawlowski等^［42］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)下開(kāi)發(fā)了EV啟發(fā)的包裹著纖溶酶原激活物的納米顆粒，以確保其靶向遞送至血栓。Hou等^［43］開(kāi)發(fā)了表面含有靜電鍵合的納米顆粒動(dòng)脈支架，其中加載了天然因子，可防止再狹窄并促進(jìn)血管壁重構(gòu)。雖然微囊泡領(lǐng)域的科學(xué)研究還處于起步階段，但前景廣闊，有望在LVT等的精準(zhǔn)治療中發(fā)揮重要作用。

7 展望

AMI后LVT的診斷和治療是一個(gè)臨床難題，LVT一旦形成，將嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和臨床預(yù)后。因此，對(duì)LVT的預(yù)防起關(guān)鍵作用，目前對(duì)于LVT的篩查、診斷有待進(jìn)一步規(guī)范，通常需綜合考慮多種因素。通過(guò)心臟超聲、CMR等檢查可觀察左心室的結(jié)構(gòu)和功能，監(jiān)測(cè)凝血功能可評(píng)估血液的凝血狀態(tài)等。在臨床上，抗凝仍是LVT治療干預(yù)的支柱，指南及研究也有爭(zhēng)議，目前無(wú)統(tǒng)一推薦的治療首選方案，需根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行量化，且患者服藥依從性也是一個(gè)重要因素。從細(xì)胞層面干預(yù)，如外泌體療法等可能是LVT臨床治療的新方向，但仍需更多的實(shí)驗(yàn)研究及臨床驗(yàn)證。

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收稿日期：2024-06-09