臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素

Status and influencing factors of medical narrative ability of clinical nurses

JIA Yuanlu，WANG Meng，WU Meixuan，LIN Xin，WANG Shupei，LIANG Li

Chengde Medical University，Hebei 067000 China

Corresponding AuthorLIANG Li，E-mail：lli903@163.com

Keywordsclinical nurse;medical narrative ability;influencing factors;humanistic care;empathy ability

摘要目的：探究臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法選取2023年3月—6月在河北省承德市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的606名臨床護(hù)士為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表、中文版人際反應(yīng)指針量表對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分為149.00（136.50，161.50）分;多重線性回歸分析結(jié)果顯示，學(xué)歷、職稱、責(zé)任制管理病人數(shù)、對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度、對(duì)實(shí)施敘事護(hù)理的態(tài)度及共情能力是臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：承德市三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)其影響因素制定個(gè)性化培訓(xùn)策略，以提升臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力。

關(guān)鍵詞臨床護(hù)士;醫(yī)學(xué)敘事能力;影響因素;人文關(guān)懷;共情能力

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.024

醫(yī)學(xué)敘事能力是指吸收、解釋、回應(yīng)故事和他人困境的能力，即醫(yī)護(hù)人員聆聽病人疾病故事，洞察其深層含義，感動(dòng)于心、共情于行，以反思與共情為核心，為病人的利益而采取行動(dòng)的能力［1］。護(hù)士作為臨床護(hù)理服務(wù)的主要實(shí)施者，其醫(yī)學(xué)敘事能力對(duì)于落實(shí)人文回歸醫(yī)學(xué)、為病人提供良好的就醫(yī)體驗(yàn)至關(guān)重要。目前，我國相關(guān)研究主要圍繞醫(yī)學(xué)敘事在老年科、腫瘤科、精神科等多學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用展開;然而，臨床護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的關(guān)注和重視程度參差不齊［2］;運(yùn)用關(guān)注、理解、反思和回應(yīng)等溝通技巧對(duì)病人所描述的疾病故事實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的反思和共情的能力也存在較大差異。因此，有必要對(duì)臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查研究。本研究對(duì)承德市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，分析其醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素，并提出針對(duì)性改進(jìn)建議，以期為提高臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力提供借鑒。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用便利抽樣方法選取2023年3月—6月在河北省承德市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的606名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并注冊(cè)在職;2）臨床工作時(shí)間≥1年;3）既往和目前無認(rèn)知行為障礙;4）知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）因休假、外出等原因在職但不在崗的護(hù)士;2）進(jìn)修護(hù)士及返聘護(hù)士。本研究涉及人口學(xué)資料（14項(xiàng)）、醫(yī)學(xué)敘事能力（3個(gè)維度）、人際反應(yīng)指針（4個(gè)維度）共21個(gè)變量，根據(jù)Kendall原則［3］，樣本量應(yīng)至少為變量數(shù)的10倍，同時(shí)考慮20%的失訪率，本研究應(yīng)最少發(fā)放252份問卷。本研究已獲承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：CYFYLL2022343。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、性格、職稱、月收入、工作年限、科室、責(zé)任制管理病人數(shù)、聘用方式、婚姻狀況、生育狀況、對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度、對(duì)實(shí)施敘事護(hù)理的態(tài)度。

1.2.2醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表（Narrative Competence Scale，NCS）

該量表由馬婉貞［4］編制，本研究中用于測(cè)量臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力。該量表包括關(guān)注傾聽（9個(gè)條目）、理解回應(yīng)（12個(gè)條目）、反思再現(xiàn)（6個(gè)條目）3個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)1～7分，其中條目4和條目11反向計(jì)分;總分27～189分，＜145分為低等，145～163分為中等，＞163分為高等。該量表信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.950;本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.948。

1.2.3中文版人際反應(yīng)指針量表（Interpersonal Reactivity Index，IRI-C）

該量表由張鳳鳳等［5］將Davis［6］基于共情多維度設(shè)計(jì)的人際指針反應(yīng)量表進(jìn)行漢化而成，本研究中用于測(cè)量臨床護(hù)士的共情能力。該量表包括觀點(diǎn)采擇（5個(gè)條目）、共情關(guān)注（6個(gè)條目）、個(gè)人痛苦（5個(gè)條目）、想象力（6個(gè)條目）4個(gè)維度，共22個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)0～4分，其中共情關(guān)注維度中的3個(gè)條目和想象力維度中的2個(gè)條目反向計(jì)分，總分0～88分，得分越高表示共情能力越強(qiáng)。該量表信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.750;本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.820。

1.3調(diào)查方法

采用現(xiàn)場(chǎng)填寫問卷的方式進(jìn)行資料收集。本研究取得了各醫(yī)院護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)的配合和支持。調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向臨床護(hù)士介紹本研究的目的及意義，由臨床護(hù)士自行匿名填寫。無效問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）問卷填寫時(shí)間＜3 min;2）問卷前后存在明顯的邏輯錯(cuò)誤。本研究共發(fā)放617份問卷，有效問卷606份，回收有效率為98.2%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］進(jìn)行描述;單因素分析采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，最終對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及存在相關(guān)性的變量進(jìn)行多重線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力及共情能力現(xiàn)狀

本研究中臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分為149.00（136.50，161.50）分，共情能力得分為49.00（40.50，57.50）分。見表1。

2.2臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的單因素分析（見表2）

2.3臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與共情能力的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力量表得分與人際反應(yīng)指針量表得分呈正相關(guān)（r=0.263，Plt;0.01）。見表3。

2.4臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的多重線性回歸分析

以臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及共情能力得分為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，學(xué)歷、職稱、責(zé)任制管理病人數(shù)、對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度、對(duì)實(shí)施敘事護(hù)理的態(tài)度及共情能力是臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素（P＜0.05）。見表5。

3討論

3.1臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分為149.00（136.50，161.50）分，根據(jù)量表得分參考值劃分標(biāo)準(zhǔn)處于中等水平，低于田麗等［7］對(duì)三級(jí)醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果［（154.20±17.07）分］，得分的差異可能由于地區(qū)和樣本來源不同，處于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)城市且級(jí)別較高的醫(yī)院更注重對(duì)醫(yī)護(hù)工作者人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，其臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平則相對(duì)較高。對(duì)比各維度得分發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士的關(guān)注傾聽及反思再現(xiàn)能力相對(duì)較強(qiáng)，表明護(hù)士意識(shí)到在臨床工作中踐行醫(yī)學(xué)敘事的重要性，對(duì)病人疾病故事的反思和分析能力較強(qiáng);理解回應(yīng)的能力有待提高，可能是由于科室工作強(qiáng)度大，人力資源短缺，沒有足夠的時(shí)間和精力去回應(yīng)病人。僅35.8%的臨床護(hù)士熟悉醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)知識(shí)，這與馬婉貞等［8］的研究結(jié)果相近。分析原因可能由于我國對(duì)臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)的相關(guān)研究尚未成熟。一方面，我國醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)不夠重視，國內(nèi)的護(hù)理院校尚未將敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理的相關(guān)課程納入人才培養(yǎng)方案［9］;另一方面，敘事醫(yī)學(xué)的概念在臨床實(shí)踐中的普及程度較低，醫(yī)院缺乏科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)方案。

3.2臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素

3.2.1學(xué)歷和職稱

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士學(xué)歷和職稱越高其醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。有研究表明，護(hù)士追求專業(yè)學(xué)歷及職稱的提升與其對(duì)護(hù)理工作的興趣有關(guān)，學(xué)歷及職稱越高，其在臨床工作中踐行敘事護(hù)理的態(tài)度也更加積極［10］。高學(xué)歷護(hù)士更易接觸到前沿學(xué)科知識(shí)，高層次院校對(duì)于其人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)也更加重視［11］。護(hù)士接受過敘事護(hù)理教育，能夠認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)敘事對(duì)病人的重要性。臨床護(hù)士護(hù)理實(shí)踐的知識(shí)與技能會(huì)隨著職稱考核越來越完備，高職稱臨床護(hù)士能接觸到更多的培訓(xùn)、管理、科研及教學(xué)等工作機(jī)會(huì)［12］，對(duì)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理及人文關(guān)懷了解深入，更易發(fā)現(xiàn)病人的心理問題并給予相應(yīng)的理解及回應(yīng)，滿足病人的敘事需求。護(hù)理管理者需要根據(jù)不同學(xué)歷、職稱護(hù)士的特點(diǎn)實(shí)施個(gè)性化培養(yǎng)方案，鼓勵(lì)護(hù)士在職提升學(xué)歷，各科室護(hù)士長(zhǎng)可靈活排班，為有意愿的臨床護(hù)士爭(zhēng)取更多的空余時(shí)間完成學(xué)業(yè)任務(wù)，并給予資金支持。增加低職稱護(hù)士外出進(jìn)修、培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，為其提供關(guān)心和支持，建立良好的敘事護(hù)理信念，提高其醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.2.2責(zé)任制管理病人數(shù)

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士責(zé)任制管理病人數(shù)越多其醫(yī)學(xué)敘事能力越低。護(hù)士在班時(shí)間有限，在保證常規(guī)護(hù)理工作質(zhì)量的基礎(chǔ)上，責(zé)任制管理的病人數(shù)越多，護(hù)士關(guān)注病人敘事需求的時(shí)間相對(duì)越少;且臨床護(hù)士日常工作中要同時(shí)負(fù)責(zé)病人的病情觀察、生命安全保障與臨床護(hù)理處置，精神高度緊張，心理壓力大，以致其身體機(jī)能消耗較大［13］，缺乏精力自主查閱醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)文獻(xiàn)、參加敘事護(hù)理培訓(xùn)。責(zé)任制管理病人數(shù)較多的護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)敘事的認(rèn)知不足，缺乏在護(hù)理工作中踐行敘事護(hù)理的意識(shí)，導(dǎo)致其醫(yī)學(xué)敘事能力相對(duì)較低，表明本地護(hù)士人力資源的配置存在不足。有研究表明，我國護(hù)士按人口配置數(shù)不及全球平均水平，與歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比還存在較大差距［14］。此外，我國護(hù)理人才隊(duì)伍中還存在穩(wěn)定性差、人員流失嚴(yán)重以及使用不合理等問題［15］。醫(yī)院需重視建立科學(xué)績(jī)效考核和公平的薪酬分配制度，以激發(fā)護(hù)士工作的積極性，提高護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

3.2.3對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度及實(shí)施敘事護(hù)理的態(tài)度

本研究結(jié)果表明，敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備越充足的臨床護(hù)士對(duì)于在臨床工作中實(shí)施敘事護(hù)理持有更積極的態(tài)度，而敘事護(hù)理實(shí)踐又可進(jìn)一步促使其醫(yī)學(xué)敘事能力的提升。敘事護(hù)理本質(zhì)上是為病人提供一種更為人性化的照護(hù)，即護(hù)理人員通過關(guān)注、傾聽并回應(yīng)病人的故事幫助其進(jìn)行意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)其護(hù)理要點(diǎn)［16］?；诂F(xiàn)代護(hù)理理念，人文關(guān)懷能力逐漸成為評(píng)估護(hù)士整體素質(zhì)的重要指標(biāo)，敘事護(hù)理作為一種新興的護(hù)理方法，在整個(gè)實(shí)踐過程中強(qiáng)調(diào)了人文關(guān)懷的重要性［17］。醫(yī)學(xué)敘事能力是踐行敘事護(hù)理的重要工具，接觸過敘事護(hù)理或接受過敘事護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士明白醫(yī)學(xué)敘事對(duì)于改善護(hù)患關(guān)系，幫助其提升護(hù)理工作中的共情能力、信任能力、專業(yè)能力和反思能力的重要性［18］。因此，對(duì)于在臨床工作中實(shí)施敘事護(hù)理的態(tài)度也更加積極，進(jìn)而表現(xiàn)出較高的醫(yī)學(xué)敘事能力水平。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理的知曉程度進(jìn)行個(gè)性化培養(yǎng)，以開展敘事護(hù)理知識(shí)理論授課、案例討論等，深化其對(duì)敘事概念的認(rèn)知;制定激勵(lì)方案，通過定期總結(jié)和表彰優(yōu)秀敘事護(hù)理案例，適當(dāng)提高開展敘事護(hù)理病房的績(jī)效待遇，促進(jìn)護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提升及敘事護(hù)理的臨床應(yīng)用。

3.2.4共情能力

本研究結(jié)果表明，臨床護(hù)士共情能力與其醫(yī)學(xué)敘事能力呈正相關(guān)（r=0.263，Plt;0.01），這與衛(wèi)攀等［19］的研究結(jié)果一致。護(hù)士共情是指護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中，不僅要從主觀上感知和分享病人的情緒狀態(tài)和心理體驗(yàn)，還要從客觀的角度識(shí)別和理解病人的具體感受［20］。護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)是護(hù)患溝通，而共情則是所有溝通的精髓［21］，醫(yī)學(xué)敘事能力的核心是共情與反思［1］，臨床病人普遍存在消極悲觀情緒，對(duì)護(hù)士的共情能力需求較高，系統(tǒng)性學(xué)習(xí)和針對(duì)性培訓(xùn)可進(jìn)一步提高護(hù)士共情素養(yǎng)［22］。護(hù)理管理者可根據(jù)本研究群體共情能力的差異性，借鑒國內(nèi)外共情培訓(xùn)的成功案例制定個(gè)性化的培訓(xùn)方案［23］。同時(shí)，建議護(hù)士積極站在病人的角度聆聽病人的疾病故事，換位思考、觀察非言語信息［24］，運(yùn)用自己的敘事能力幫助病人培養(yǎng)面對(duì)疾病的積極心態(tài)，與病人建立基于信任的良好護(hù)患關(guān)系，同時(shí)不斷提升自己的共情技巧，提高醫(yī)學(xué)敘事能力水平，形成良性循環(huán)。

4小結(jié)

綜上所述，本研究臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平。學(xué)歷、職稱、責(zé)任制管理病人數(shù)、對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度、對(duì)實(shí)施敘事護(hù)理的態(tài)度以及共情能力是臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素。護(hù)理管理者應(yīng)基于以上影響因素制定科學(xué)系統(tǒng)的綜合培養(yǎng)方案，以提升護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平。但本研究?jī)H選取承德市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，樣本代表性較弱;未來可擴(kuò)大調(diào)查范圍并結(jié)合質(zhì)性研究進(jìn)一步探索其他變量對(duì)臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響。

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（收稿日期：2023-11-11;修回日期：2024-07-29）

（本文編輯趙奕雯）