圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence on perinatal depression screening practices

LIU Na，GAO Gai，KONG Lingli，LIU Jiajun，YANG Ming，LIANG Qunying，XU Hongjiao

Qingdao Mental Health Center，Shandong 266000 China

Corresponding AuthorXU Hongjiao，E-mail：965731668@qq.com

AbstractObjective：To extract，evaluate and integrate the evidence related to the perinatal depression screening practice，in order to provide evidence-based evidence for the clinical staff′s perinatal depression screening.Methods：Computer searches were conducted for literature on perinatal depression screening practices from guidelines，professional societies，and comprehensive databases，including clinical decision making，best practices，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，and expert consensus，between January 1，2017，and August 23，2023.Results：A total of 9 articles were included，including 3 guidelines，1 evidence summary，2 systematic reviews and 3 expert consensus articles.The frequency，timing，methods and obstacles of perinatal depression screening were extracted into 4 themes with a total of 13 pieces of evidences.Conclusion：The evidences of perinatal depression screening practice summarized in this study are of high quality，which can provide evidence-based evidence for clinical medical staff to implement perinatal depression screening more scientifically and effectively.

Keywordsperinatal;depression;screening;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要目的：提取、評價和整合圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐相關(guān)的證據(jù)，為醫(yī)護人員實施圍產(chǎn)期抑郁篩查工作提供循證依據(jù)。方法：計算機檢索指南網(wǎng)、專業(yè)學會網(wǎng)和綜合數(shù)據(jù)庫中圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐的相關(guān)文獻，文獻類型包括臨床決策、最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識，檢索時限為2017年1月1日—2023年8月23日。結(jié)果：共納入9篇文獻，包括3篇指南、1篇證據(jù)總結(jié)、2篇系統(tǒng)評價和3篇專家共識;共提取圍產(chǎn)期抑郁的篩查頻率、篩查時機、篩查方法及篩查障礙4個主題，共13條證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)的圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐的證據(jù)質(zhì)量較高，可為臨床醫(yī)護人員提供循證依據(jù)，以更科學有效地實施圍產(chǎn)期抑郁篩查工作。

關(guān)鍵詞圍產(chǎn)期;抑郁癥;篩查;證據(jù)總結(jié);循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.007

圍產(chǎn)期抑郁癥是指妊娠期間或產(chǎn)后12個月內(nèi)出現(xiàn)的抑郁發(fā)作［1］，是常見的精神障礙之一。調(diào)查顯示，全球圍產(chǎn)期抑郁癥的患病率為17.7%，中低收入國家的患病率為20.0%［2］。該疾病不僅危害母親和子女健康，甚至可能導致自殺和殺嬰事件發(fā)生，對家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟損失和無法磨滅的情感傷害［3-5］。然而，該疾病發(fā)作時癥狀隱匿，且缺乏實驗室及影像學診斷指標，圍產(chǎn)期抑郁癥病人很難被及時診斷和治療［6］。為了提高圍產(chǎn)期抑郁癥的識別率，2020年國家衛(wèi)生健康委員會提出對孕產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期抑郁的常規(guī)篩查［7-8］。然而，目前我國尚未制定圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐的標準和規(guī)范，臨床主要依靠主觀經(jīng)驗開展圍產(chǎn)期抑郁篩查工作，篩查結(jié)果缺乏客觀性和科學性。因此，本研究基于循證方法對圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐的證據(jù)進行檢索和總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護人員更規(guī)范地開展圍產(chǎn)期抑郁篩查工作提供科學參考。

1資料與方法

1.1臨床注冊

本研究已在復旦大學循證護理中心進行注冊，注冊號：ES20221154。

1.2文獻納入和排除標準

根據(jù)PIPOST模式［9］構(gòu)建循證問題，確定文獻的納入標準：應(yīng)用對象（population，P）為圍產(chǎn)期（孕期至產(chǎn)后1年）婦女;干預(yù)措施（intervention，I）為圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查;實施者（professional，P）為醫(yī)護人員;結(jié)局（outcome，O）為實施篩查的時機、頻率、方法和障礙;應(yīng)用場所（setting，S）為醫(yī)療機構(gòu);證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：文獻研究的重點是焦慮等其他圍產(chǎn)期精神障礙;重復發(fā)表或更新的文獻;無法獲得全文的文獻;非中/英文文獻;低質(zhì)量文獻。

1.3文獻檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型自上而下檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略省注冊護士學會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、中國循證醫(yī)學中心、醫(yī)脈通、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）、圍產(chǎn)期卓越中心（The Centre of Perinatal Excellence，COPE）、中華醫(yī)學會及PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）的相關(guān)證據(jù)，并手動檢索納入文獻的參考文獻。檢索時限為2017年1月1日—2023年8月23日。英文檢索詞為：pregnancy、antenatal、prenatal、gestation、pregnancies、postnatal、postpartum、puerperal、post birth、post-birth、post-partum、post-natal、perinatal、puerperium、maternal、depressive disorder、mood disorders、mental disorders、mental health services、preventive health services、women′s health services、maternal health services、screening、guideline、systematic review。中文檢索詞為：圍產(chǎn)期、母親、孕婦、產(chǎn)婦、產(chǎn)后、產(chǎn)前、產(chǎn)褥期、孕期、抑郁、抑郁癥、抑郁綜合征、神經(jīng)官能性、憂郁癥、抑郁性神經(jīng)癥、情緒障礙、情感障礙、精神障礙、行為失常、精神病、普查、篩選、篩查、精神衛(wèi)生服務(wù)、心理衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防衛(wèi)生服務(wù)、防保健計劃、預(yù)防保健、預(yù)防計劃、指南、共識、系統(tǒng)評價。以Web of Science為例，檢索策略為：

#1TS=（\"pregnancy\" OR \"antenatal\" OR \"prenatal\" OR \"gestation\" OR \"pregnancies\" OR \"postnatal\" OR \"postparturn\" OR \"puerperal\" OR \"post birth\" OR \"post-birth\" OR \"post-parturn\" OR \"post-natal\" OR \"perinatal\" OR \"puerperium\" OR \"maternal\" ）

#2TS=（\"depressive disorder\" OR \"mood disorders\" OR \"mental disorders\"）

#3TS=（\"mental health services\" OR \"preventive health services\"）

#4TS=（\"women′s health services\" OR \"maternal heath services\"）

#5TS=（\"guideline\" OR \"systematic review\" OR \"Meta\"）

#6TS=（screening）

#7#1 AND #2

#8#1 AND #3

#9#7 OR #8 OR #4

#10#9 AND #6 AND #5

1.4文獻質(zhì)量評價

指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［10］進行質(zhì)量評價。AGREE Ⅱ包括6個領(lǐng)域共23個條目，單項評分為1～7分。每個領(lǐng)域的標準化得分百分比（%）＝（實際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）×100%，若≥60%的領(lǐng)域有6個，則評為A級（強推薦）;若＜60%的領(lǐng)域數(shù)≥1個且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，則評為B級（推薦）;若＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，則評為C級（不推薦）。證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價采用JBI系統(tǒng)評價的評價清單（2017版）［11］進行質(zhì)量評價，用“是”“否”“不清楚”或“不適用”對評價清單的11個條目進行評價。專家共識采用JBI共識和意見的評價清單（2015版）［12］進行質(zhì)量評價，用“是”“否”“不清楚”或“不適用”對評價清單的6個條目進行評價。本研究由2名具有循證背景的研究者獨立進行質(zhì)量評價，若意見不一致則與第3名研究者共同商議，并達成一致意見。

1.5證據(jù)提取與匯總

由2名研究者負責提取文獻證據(jù)并進行翻譯、回譯和整合，第3名研究者進行核查。證據(jù)提取應(yīng)忠于原文并標注來源，遵照以下原則匯總［13］：1）當證據(jù)內(nèi)容互補時，直接或根據(jù)邏輯合并;2）當證據(jù)內(nèi)容基本一致時，采用清晰、簡潔的語言描述;3）當證據(jù)內(nèi)容存在沖突時，優(yōu)先選擇高等級、高質(zhì)量和新發(fā)表的證據(jù);4）當證據(jù)內(nèi)容獨立時，保留證據(jù)的原始表述。

1.6證據(jù)分級標準

運用2014版JBI證據(jù)分級系統(tǒng)［14］對納入的證據(jù)進行分級。根據(jù)納入文獻的研究類型將其劃分為Level 1～Level 5。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻5 365篇，經(jīng)過剔重、初篩和復篩后，最終納入9篇文獻［7-8，15-21］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入文獻的基本特征

納入的9篇文獻［7-8，15-21］中，包括3篇指南［15-17］、3篇專家共識［7-8，18］、1篇證據(jù)總結(jié)［19］、2篇系統(tǒng)評價［20-21］。納入文獻的基本特征見表1。

2.3納入文獻的質(zhì)量評價

2.3.1指南

納入的3篇指南［15-17］均評價為A級，質(zhì)量較高，準予納入。見表2。

2.3.2專家共識

納入3篇專家共識［7-8，18］的6個條目均評為“是”，質(zhì)量較高，準予納入。

2.3.3證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評價

納入的1篇證據(jù)總結(jié)［19］和2篇系統(tǒng)評價［20-21］質(zhì)量均較高，準予納入。見表3。

2.4證據(jù)匯總

經(jīng)過提取、分析和匯總，最終整理出13條最佳證據(jù)，包括圍產(chǎn)期抑郁篩查的時機、頻率、方法和障礙4個方面。見表4。

3討論

第1條～第4條證據(jù)建議醫(yī)護人員對孕產(chǎn)婦至少進行1次圍產(chǎn)期抑郁篩查。研究表明，圍產(chǎn)期抑郁癥不僅增加嬰兒早產(chǎn)、低出生體重和營養(yǎng)不良等風險，還會惡化母嬰關(guān)系，對子女認知、行為和人格發(fā)展帶來長期不良影響［22-24］。然而，由于抑郁發(fā)作引起的睡眠、食欲和性欲的變化與圍產(chǎn)期正常的生理變化相似，圍產(chǎn)期抑郁癥很難被識別。其次，受抑郁癥社會污名的影響，許多孕產(chǎn)婦不愿主動闡述自己的癥狀。因此，圍產(chǎn)期抑郁癥很難被及時地識別和有效的治療［18］。2016年，一項發(fā)表在JAMA雜志上的研究指出，參加過抑郁篩查的孕產(chǎn)婦（無論是否接受治療）患抑郁癥的風險降低了2.1%～9.1%［25］。隨后，多個國家的指南建議將圍產(chǎn)期抑郁篩查納入到常規(guī)保健中［15-18］。ACOG建議對圍產(chǎn)期婦女進行至少1次抑郁篩查［18］，而NICE和COPE則建議對圍產(chǎn)期婦女進行多次抑郁篩查［15-16］。因此，建議我國醫(yī)護人員在臨床實踐中對每位孕產(chǎn)婦至少進行1次圍產(chǎn)期抑郁篩查。

第5條～第7條證據(jù)建議醫(yī)護人員必須在固定時間對孕產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期抑郁篩查。雖然各研究給出的篩查時機各不相同，但均建議醫(yī)護人員對孕產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期抑郁篩查的時機應(yīng)固定。根據(jù)ACOG的共識，孕期至產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)作的抑郁癥均被稱為圍產(chǎn)期抑郁癥，其中孕期發(fā)作的抑郁癥又被稱為孕期抑郁癥，產(chǎn)后發(fā)作的抑郁癥又被稱為產(chǎn)后抑郁癥［5，7，18］。孕期抑郁不僅對孕婦和胎兒危害嚴重，還是產(chǎn)后抑郁最重要的危險因素［5，7-8，15-18，22］。孕期進行抑郁篩查有助于盡早識別可疑個體，引起家屬關(guān)注，從而實現(xiàn)孕期抑郁癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。然而，圍產(chǎn)期抑郁癥的復發(fā)率較高，且產(chǎn)后抑郁的高危因素還包括產(chǎn)后體內(nèi)激素的變化、家庭角色的轉(zhuǎn)變和新生兒帶來的經(jīng)濟壓力、心理壓力等。若只在孕期進行抑郁篩查，容易漏掉產(chǎn)后的新發(fā)病例，證據(jù)3、4、7均建議在孕期及產(chǎn)后分別進行抑郁篩查。雖然這些證據(jù)均來源于專家共識，證據(jù)級別較低，但是其權(quán)威性和一致性較高，建議采納。

第8條～第11條證據(jù)建議醫(yī)護人員可使用EPDS或PHQ-9對孕產(chǎn)婦進行圍產(chǎn)期抑郁篩查。由于圍產(chǎn)期抑郁發(fā)作時缺乏特征性臨床體征和客觀實驗室、影像學診斷指標;因此，醫(yī)護人員通常使用自我報告問卷進行圍產(chǎn)期抑郁篩查［3］。證據(jù)8和證據(jù)9均建議使用EPDS和PHQ-9進行圍產(chǎn)期抑郁篩查。該證據(jù)級別較高，建議采納。EPDS易于評分，操作方便，已成為全球最常用的圍產(chǎn)期抑郁篩查工具［7-8，15-18］。其是用于產(chǎn)后抑郁篩查的量表，共10個條目，采用Likert 4級評分法，總分0～30分，完成該量表評定大概需要5 min［7，15］。目前，已有許多研究證明EPDS用于孕期抑郁篩查時具有較高的敏感度、特異度和準確率［8］。故ACOG等組織均推薦EPDS作為孕期和產(chǎn)后抑郁篩查的首選工具［15-16，18］。但受經(jīng)濟、文化、地域等因素影響，EPDS在不同社會人口背景中的信效度存在差異，各證據(jù)給出的EPDS的診斷界值存在差異［4，7，15-16］。PHQ-9共9個條目，已在不同年齡組、醫(yī)療條件和臨床環(huán)境中得到驗證，是全球最常使用的抑郁自評量表［18］。建議臨床醫(yī)護人員在選用EPDS界值時需慎重考慮。

第12條和第13條證據(jù)表明醫(yī)護人員對孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期抑郁篩查工作有待提高。研究表明，受孕產(chǎn)婦、醫(yī)護人員和衛(wèi)生組織3個層面障礙因素的影響，圍產(chǎn)期抑郁篩查的臨床效果較差［20-21］。證據(jù)12和證據(jù)13對醫(yī)護人員和衛(wèi)生組織2個層面的障礙因素進行了匯總。該證據(jù)源于2篇高質(zhì)量的系統(tǒng)評價，其共納入13篇高質(zhì)量的橫斷面研究、42篇高質(zhì)量的定性研究和3篇高質(zhì)量的混合研究。因JBI證據(jù)分級系統(tǒng)未將定性研究納入等級劃分依據(jù);因此，本研究將其劃為低等級證據(jù)。建議臨床管理者重視該內(nèi)容，根據(jù)障礙因素制定相應(yīng)措施，以減少圍產(chǎn)期抑郁篩查障礙，提高醫(yī)護人員圍產(chǎn)期抑郁篩查的效果。

4小結(jié)

綜上所述，本研究形成的最佳證據(jù)可為醫(yī)護人員開展圍產(chǎn)期抑郁篩查工作提供循證依據(jù)，促使臨床圍產(chǎn)期抑郁篩查工作更加規(guī)范和標準。目前，我國尚未編制圍產(chǎn)期抑郁篩查實踐的規(guī)范和指南，醫(yī)護人員在實施圍產(chǎn)期抑郁篩查中篩查時機、頻率、方法的選擇較主觀、隨意，篩查結(jié)果缺乏客觀性和科學性，嚴重影響圍產(chǎn)期抑郁篩查效果。本研究僅納入了中文和英文文獻，可能因遺漏其他語種的研究使研究結(jié)果造成偏倚。今后臨床應(yīng)用中，醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合國內(nèi)臨床情境選擇和調(diào)整這些證據(jù)。

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（收稿日期：2024-02-22;修回日期：2024-08-01）

（本文編輯趙奕雯）