全程數(shù)字化導板即刻種植即刻修復在前牙美學區(qū)精準度的研究

[摘要]目的：探討全程數(shù)字化導板輔助的即刻種植即刻修復在前牙美學區(qū)的精準性。方法：選擇75例上前牙即刻種植的患者作為研究對象，隨機分為三組，每組25例。分別對其實施全程數(shù)字化導板下即刻種植即刻修復（A組）、常規(guī)即刻種植即刻修復（B組）和常規(guī)即刻種植延期修復（C組），術后測量三組術前對其CBCT設計的虛擬理想位置與術后實際種植體植入的頸部、根尖部的距離及其角度的偏差。通過在終修復體完成后當天、1個月、3個月、6個月軟組織的紅色美學評分來比較三組的美學效果。結果：A組的頸部距離偏差、根尖距離偏差、角度偏差均小于B組和C組（P＜0.05），B組和C組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組修復完成后當天、1個月、3個月、6個月紅色美學評分均高于B組和C組（P＜0.05）；B組修復完成后當天、1個月、3個月、6個月紅色美學評分均高于C組（P＜0.05）。結論：全程數(shù)字化導板輔助的即刻種植即刻修復在前牙美學區(qū)可明顯提高種植體植入位點的精準度和美學效果。

[關鍵詞]全程數(shù)字化導板；美學區(qū)；即刻種植；即刻修復；精準度；美學效果

[中圖分類號]R782.12" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0119-05

Precise Investigation of Fully Guided Digital Immediate Implant Placement and Immediate Restoration in the Aesthetic Area of Anterior Teeth

WU Qianqian1， DU Lijuan2， FAN Yaru3， DAI Xiaowei1

（ 1.Department of Implant， 2.Department of Endodontics， 3.Department of Orthodontics， Stomatological Hospital of Urumqi， Urumqi 830000， Xinjiang， China ）

Abstract： Objective To investigate the precision of immediate implant placement and immediate restoration in the aesthetic area of anterior teeth using fully guided digital guide. Methods Seventy-five patients who needed immediate implant of maxillary anterior teeth were selected as the research subjects of this experiment. The patients were randomly divided into three groups， with 25 patients in each group. Those who were treated with fully guided digital immediate implant placement and immediate restoration （group A） and conventional immediate implant placement and immediate restoration （group B） and conventional immediate implant delayed restoration （group C） were compared in terms of the deviation between the virtual ideal position designed by CBCT before surgery and degree of the actual implant neck and apex after surgery. The aesthetic effects of three groups were evaluated using the pink esthetic scores of soft tissues at day 1，1 month， 3 months， and 6 months after the final restoration of teeth. Results The implantation deviations（neck，apex，degree）of the group A were smaller than those of the group B and group C （P＜0.05）. There was no significant difference in deviation between Group B and Group C （P＞0.05）.The pink esthetic scores of the group A were significantly higher than those of the group B and group C at day 1，1 month， 3 months， and 6 months after completion of repair（P＜0.05）， The pink esthetic scores of the group B were significantly higher than group C at day 1，1 month， 3 months， and 6 months after completion of repair （P＜0.05）. Conclusion The precision and aesthetic effect of implantation in the aesthetic area of anterior teeth can be significantly improved by using fully guided digital guide for immediate implant placement and immediate restoration.

Key words： fully guided digital guide; aesthetic area ; immediate implant ; immediate restoration; precise investigation; aesthetic effect

上前牙美學區(qū)因其特殊的解剖位置，患者對該區(qū)域都有較高的美學要求。即刻種植即刻修復的治療周期短，手術次數(shù)少，在種植術后即刻擁有修復體，能最大程度地保留軟、硬組織的量，從而提高美學效果[1]。因此，對于大多數(shù)醫(yī)生和患者來說更希望在前牙美學區(qū)實現(xiàn)即刻種植即刻修復。但前牙美學區(qū)的種植治療都被歸類為復雜或高度復雜的臨床治療程序，需要按照以修復為導向，進行完善而全面的術前計劃和精準的外科操作。在美學區(qū)種植體良好的三維位置是決定后期種植修復體擁有良好美學效果和長期穩(wěn)定性的關鍵因素。然而自由手的種植外科程序主要依靠醫(yī)生的個人經驗，很容易導致種植體實際植入位置與術前設計的位置出現(xiàn)偏差，導致最終修復體無法達到預期的美學效果[2]。在即刻種植術中也常因位置偏差過多致使種植體初期穩(wěn)定性不足，無法滿足即刻修復的要求，而采用延期修復。怎樣在這樣關鍵的美學區(qū)域實現(xiàn)術前設計到臨床操作的精確轉移，成為種植醫(yī)生研究的熱點。有研究報道[3]數(shù)字化導航技術及數(shù)字化導板輔助下的種植能夠幫助醫(yī)生更加精準地進行手術操作，但全程數(shù)字化導板在前牙美學區(qū)即刻種植即刻修復的報道較少。本研究旨在探究全程數(shù)字化導板下即刻種植即刻修復在前牙美學區(qū)的精準度及對最終修復體美學效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年10月-2022年10月在筆者醫(yī)院種植中心行上前牙即刻種植的75例患者作為研究對象。采用隨機數(shù)表法將75例患者隨機分為A、B、C三組，每組25例，共86顆種植體。A組：男15例，女10例，年齡20～50歲，平均（34.96±8.37）歲，共30顆種植體，采用全程數(shù)字化導板下即刻種植即刻修復；B組：男13例，女12例，年齡22～50歲，平均（36.04±8.60）歲，共27顆種植體，采用常規(guī)即刻種植即刻修復；C組：男14例，女11例，年齡22～49歲，平均（35.57±8.04）歲，共29顆種植體，采用常規(guī)即刻種植延期修復。三組患者性別、年齡、種植體數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者對本研究及臨床治療的相關程序均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①上前牙因外傷、齲壞等因素導致無法保留，年齡≥18歲；②口腔衛(wèi)生狀況良好；③身體良好，無全身和局部種植禁忌證；④牙周組織健康、無急性炎癥；⑤能在規(guī)定的時間內正常復診。

1.2.2 排除標準：①重度吸煙患者（＞20支/d）；②全身疾病（高血壓、糖尿病等）未得到有效控制者；③有夜磨牙、緊咬牙習慣；④嚴重的錯牙合畸形；⑤骨質疏松或服用雙磷酸鹽藥物者。

1.3 方法

A組：術前進行光學口內掃描，將患者CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式與口掃數(shù)據(jù)共同導入醫(yī)學模型設計軟件，通過牙尖、外形高點等典型的解剖位置進行標記，將兩組數(shù)據(jù)進行配準，醫(yī)生通過觀察和分析圖像，模擬最終修復體的位置，通過拔牙前頸部形態(tài)，以其為參照來模擬最終理想修復體牙齦輪廓及形態(tài)，保留天然牙的齦乳頭來設計臨時修復體，檢查咬合，最終確定理想的修復體。以修復為導向設計種植體的理想植入位置及臨時基臺的穿出位置，確定植入方案后，可沿植入的位置參數(shù)轉化為STL格式，應用光固化快速成型技術和全程數(shù)字化導板工具導環(huán)配件，制作全程數(shù)字化導板和切割臨時修復體。術前以安爾碘溶液浸泡全程導板30 min備用，手術進行常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，拔出患牙，搔刮牙槽窩并探查唇側骨壁的完整性。導板用75%的乙醇脫碘，將全程數(shù)字化導板戴入患者口內，通過觀測窗觀察，導板是否已經完全就位，待導板已完全就位穩(wěn)定后，在導板引導下進行逐級備洞，備洞完成后，在導板的引導下進行種植體植入。根據(jù)患者情況種植體直徑ITI BLT 3.3～4.1 mm（士卓曼公司，瑞士），長度 10～14 mm，余留跳躍間隙及骨缺損區(qū)填骨替代材料（Geistlich公司，瑞士）、蓋膠原膜（Geistlich公司，瑞士），種植體初期穩(wěn)定性≥35 N·cm，試戴安裝術前設計的臨時修復體。B組：患者制取口內印模、灌注后進行診斷排牙，醫(yī)生通過觀察和分析CBCT圖像，模擬種植體的理想位置，確定植入方案。手術常規(guī)鋪巾、局部麻醉，拔除患牙，探查唇側骨壁的完整性，行逐級備洞種植，根據(jù)患者情況，選擇種植體直徑3.3～4.1 mm，長度10～14 mm，種植體植入在未來理想修復齦緣下3～4 mm，余留跳躍間隙及骨缺損區(qū)填骨替代材料、蓋膠原膜，種植體初期穩(wěn)定性≥35 N·cm，椅旁取模轉移制作臨時修復體，安裝臨時修復體。C組：術前準備及植體的植入與B組一致，種植體植入完成后直接植骨、蓋膜，減張縫合。

1.4 觀察指標

1.4.1 種植體植入位點偏差：將種植術后CBCT導入種植體設計軟件，進行術前設計與術后植入位置頸部距離偏差、根尖距離偏差及軸向角度誤差分析。頸部距離偏差以種植體的頸部圓形橫截面為中心點，測量術前、術后兩中心點間的距離，根尖距離偏差以種植體根尖部頂點圓形的橫截面為中心點，測量兩中心點間距離。角度偏差為術前、術后種植體長軸形成的角度（見圖1）。均由同一人測量3次，取平均值。

1.4.2 美學效果：修復完成后當天、1個月、3個月、6個月用相機拍攝患者的口內像，依據(jù)軟組織紅色美學評分（Pink esthetic score，PES）[4]，觀察修復完成后近遠中齦乳頭，牙齦高度、顏色、質地，牙槽嵴缺損情況，7個項目滿分為14分，每項評分由高到低分別是2、1、0分。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以“xˉ±s”表示，先采用Levene’s test對方差齊性進行檢驗，當方差齊時，采用方差分析進行多組間比較，兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料以頻率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

75例患者的86顆種植體均成功完成即刻種植手術，未出現(xiàn)傷口的感染、種植體松動脫落現(xiàn)象。A組和B組的即刻修復患者未出現(xiàn)即刻義齒的松動。

2.1 種植體植入位點偏差比較：方差分析結果顯示，三組頸部距離偏差、根尖部距離偏差、角度偏差差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較結果顯示，A組的頸部距離偏差、根尖距離偏差、角度偏差均小于B組和C組（P＜0.05），而B組和C組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 美學效果比較：方差分析結果顯示，三組患者修復完成后不同時間點紅色美學評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較結果顯示，A組修復完成后當天、1個月、3個月、6個月紅色美學評分均高于B組和C組（P＜0.05），B組修復完成后當天、1個月、3個月、6個月紅色美學評分均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 典型病例：某女，因“上前牙不良修復體松動1月余”于筆者醫(yī)院就診，行全程數(shù)字化導板下即刻種植即刻修復。見圖2～4。

3" 討論

近年來，隨著經濟水平的日益增長，人們開始越來越重視牙齒的健康，對前牙美學區(qū)的要求已經不僅僅是簡單的咀嚼功能恢復，更多的是希望能夠即刻恢復到缺牙前理想的美學效果。即刻種植作為臨床上常用的種植修復技術，在美學區(qū)患者拔牙后唇側的剩余骨板較薄，腭側骨板較唇側厚而致密，常規(guī)自由手在進行窩洞制備的過程中，無論是定點的先鋒鉆、球鉆，還是擴孔鉆，都會因腭側骨板的較大阻力，鉆針向唇側偏斜，導致種植體偏唇側的風險增加。此外，拔牙后的唇側束狀骨板較易吸收，若后期出現(xiàn)了唇側骨板吸收，將會導致唇側骨弓輪廓凹陷、軟組織退縮的美學風險。因此，在即刻種植手術中保證唇側骨板的厚度、種植體與唇側骨板的安全距離，將種植體精準植入到正確的三維位置是保證后期良好美學效果成功的關鍵。

隨著各類數(shù)字化導板技術在口腔種植領域的應用，將種植的臨床程序分為兩大類：常規(guī)自由手操作和數(shù)字化導板輔助種植。本研究中75例即刻種植患者，最終無論是全程數(shù)字化導板植入還是常規(guī)的自由手植入，種植體均取得了良好的骨結合。A組術前設計植入位置與術后實際植入位置的頸部距離偏差、根尖距離偏差、角度偏差均小于B組和C組（P＜0.05）。與Park SJ等[5]對數(shù)字化導板輔助種植頸部、根尖部、角度偏差小于自由手種植偏差研究結論一致。說明了全程數(shù)字化導板很大程度上限定了種植外科手術中種植體植入的方向、位置和角度，避開神經、血管等重要的解剖結構更好地利用拔牙后剩余的牙槽骨，將術前設計的虛擬植入位置在臨床操作中得到精準的轉移[6-7]。數(shù)字化導板的種類繁多，臨床上從引導的方式不同分類，常用的導板有：先鋒鉆定位導板、半程數(shù)字化導板及全程數(shù)字化導板。先鋒鉆定位導板主要是第一鉆的定點，半程數(shù)字化導板是導板下的定點及逐級備洞；全程數(shù)字化導板是導板下定點、逐級備洞及種植體的植入[8]。即刻種植時拔牙后拔牙窩空虛、唇腭側骨板厚度和密度不同，各方向骨阻力不同。姜向瑞等[9]的研究表明，在種植手術洞型制備和種植體植入的過程中，鉆針和種植體都存在著阻力較小的方向偏離趨勢。為了減小在植入中因骨阻力不同導致的植入偏差，本研究使用的是誤差較半程數(shù)字化更小的全程數(shù)字化導板引導[10-12]。全程數(shù)字化導板的優(yōu)勢在于其不僅擁有先鋒鉆導板和半程數(shù)字化導板的定點和擴孔精準的優(yōu)點，還是在導板下進行種植體植入，限制種植體在植入時的方向，抵御不同骨質的不同阻力，防止種植體向阻力較小的方向偏移，讓其更精準地植入到預備的窩洞中，實現(xiàn)術前虛擬設計到術中臨床操作的精準轉移[13]。

前牙美學區(qū)缺牙的患者，無論是在缺牙的即刻還是最終修復體都有比常人更高的美學要求。PES為評價美學效果的可重復性指數(shù)，是評價美學效果的重要指標[14]。本研究結果顯示，A、B組修復完成后當天、1個月、3個月、6個月的PES均高于C組（P＜0.05），與劉國春等[15]研究的即刻種植即刻修復的美學效果優(yōu)于即刻種植延期修復的理論一致。分析其原因，在即刻種植術中，因拔牙后創(chuàng)口較大，在種植體初期穩(wěn)定性較差或患者口腔衛(wèi)生不佳時，術者會根據(jù)情況選擇延期修復，需關閉創(chuàng)口埋入式愈合保證種植體長期穩(wěn)定性，在前牙美學區(qū)進行減張拉攏縫合，將無法保存原有軟組織的形態(tài)，必然會造成附著齦寬度減少，齦乳頭低平、喪失，前庭溝變淺等一系列的美學風險因素[16]。本研究結果顯示，A組在修復完成后當天、1個月、3個月、6個月的PES均高于B組（P＜0.05），說明全程數(shù)字化導板下即刻種植即刻修復相對于常規(guī)即刻種植即刻修復，可以提高軟組織的美學效果。種植體理想三維位置的精準植入是即刻種植即刻修復獲得美學效果的關鍵因素。前牙美學區(qū)因先天的骨寬度不足，拔牙后剩余的骨量不足，各方向的骨阻力不同，本就技術敏感性較高的即刻種植區(qū)，微小的植入偏差都可能造成骨弓輪廓凹陷、修復體牙齦退縮，種植體頸部暴露等美學風險。全程數(shù)字化導板可以輔助醫(yī)生完成術前設計的“以終為始”—以修復為導向種植，不僅相較于先鋒鉆定位導板和半程數(shù)字化導板在定位和備洞時準確，在種植體植入時也能抵抗不同方向的骨阻力達到更精準的植入[17]。即刻修復體的戴入，更好地保存了原來骨弓形態(tài)、軟組織的量，理想的三維位置和充足的軟組織量成為最終修復體美學效果的關鍵[18]。

綜上，全程數(shù)字化導板輔助的即刻種植即刻修復技術在前牙美學區(qū)可明顯提高種植植入位點的精準度和美學效果，可臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]袁鼎翔，吳丹，陳溯，等.鏡像技術在前牙美學區(qū)即刻種植即刻修復中的應用[J].北京口腔醫(yī)學，2023，31（1）：58-60.

[2]徐良鵬，路洪波，李寶國，等.數(shù)字化導板在重度牙周炎患者全口種植修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（4）：134-137.

[3]陳琳，魏凌飛，陳泉林，等.計算機輔助動態(tài)導航技術在口腔種植手術中的應用[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2020，36（3）：477-481.

[4]Furhauser R， Florescu D， Benesch T， et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns：the pink esthetic score[J]. Clin Oral Implants Res， 2005，16（6）：639-644.

[5]Park S J， Leesungbok R， Cui T X， et al. Reliability of a CAD/CAM surgical guide for implant placement：an in vitro com-parison of surgeons’experience levels and implant sites[J]. Int J Prosthodont， 2017，30（4）：367-369.

[6]史俊宇，賴漪嬈，王蓓.CAD/CAM 全程手術導板結合改良根盾技術在前牙區(qū)即刻種植中的應用[J].口腔材料器械雜志，2021，30（1）：55-60.

[7]柳忠豪.計算機輔助規(guī)劃設計助力精準種植與長期穩(wěn)定[J].口腔醫(yī)學研究，2021，37（9）：775-779.

[8]Gargallo-Albiol J， Barootchi S， Marqués-Guasch J， et al. Fully guided versus half-guided and freehand implant placement：systematic review and meta-analysis[J]. Int J Oral Maxillofac Implants， 2020，35（6）：1159-1169.

[9]姜向瑞，薛坤，李葆祚.不同骨質對牙支持式數(shù)字化種植導板精確度的影響分析[J].口腔醫(yī)學研究，2022，38（2）：134-137.

[10]Varga E， Antal M， Major L， et al. Guidance means accuracy：a randomized clinical trial on freehand versus guided dental implantation[J]. Clin Oral Implants Res， 2020，31（5）：417-430.

[11]Chen Y， Zhang X， Wang M， et al.Accuracy of full-guided and half-guided surgical templates in anterior immediate and delayed implantation： a retrospective study[J]. Materials （Basel）， 2020，14（1）：26.

[12]邵琴，楊國利.全程導航與部分導航的數(shù)字化種植導板的對比分析[J].口腔醫(yī)學，2020，40（3）：285-288.

[13]柳麟翔，唐麗琴，于美娜，等.數(shù)字化導板引導下全口種植即刻負重可行性與精準度的研究[J].口腔醫(yī)學，2022，42（4）：345-348.

[14]Al-Harbi F， Ahmad I. A guide to minimally invasive crown lengthening and tooth preparation for rehabilitating pink and white aesthetics[J]. Br Dent J， 2018，224：228-234.

[15]劉國春，楊露，郭航.上頜前牙單牙即刻種植修復與延期修復的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（4）：121-124.

[16]Amato F， Amato G， Polara G， et al. Guided tissue preservation：clinical application of a new provisional restoration design to preserve soft tissue contours for single-tooth immediate implant restorations in the esthetic area[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2020，40（6）：869-879.

[17]焦鐵軍，李博龍，傅娜.數(shù)字化先鋒鉆導板和全程導板在全口種植手術中的精度分析[J].口腔醫(yī)學研究，2022，38（2）：120-124.

[18]劉艷，朱靖愷，胡文軍，等.自體牙冠在前牙即刻種植修復中的應用[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2020，36（2）：340-345.

[收稿日期]2023-08-07

本文引用格式：吳倩倩，杜麗娟，范雅儒，等.全程數(shù)字化導板即刻種植即刻修復在前牙美學區(qū)精準度的研究[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（7）：119-123.