急診與擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的治療效果

【摘要】 目的：對(duì)比分析急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與保守治療后擇期行LC在慢性結(jié)石性膽囊炎（CCC）急性發(fā)作中的臨床效果。方法：選擇2021年1月—2024年1月于萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院就診的78例CCC急性發(fā)作患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為急診LC組、擇期LC組，各39例。急診LC組于發(fā)病72 h內(nèi)行急診LC，擇期LC組保守治療后行擇期LC。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、血清指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：擇期LC組術(shù)中失血量少于急診LC組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于急診LC組（Plt;0.05）。術(shù)后1 d，兩組間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA）水平均較術(shù)前明顯升高，擇期LC組IBIL、TBA、鈣離子（Ca2+）水平均較急診LC組低（Plt;0.05）。擇期LC組腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便時(shí)間均較急診LC組早（Plt;0.05）。擇期LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于急診LC組（Plt;0.05）。結(jié)論：保守治療后擇期行LC可以減少CCC急性發(fā)作患者術(shù)中失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥更少。

【關(guān)鍵詞】 慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 急診手術(shù) 保守治療 擇期手術(shù) 并發(fā)癥

Effect of Emergency and Elective Laparoscopic Cholecystectomy on Acute Attack of Chronic Calculus Cholecystitis/ZHANG Bin， XUE Feng， TANG Feng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（34）： 0-066

[Abstract] Objective： To compare and analyze the clinical effect of emergency laparoscopic cholecystectomy （LC） and selective LC after conservative therapy in acute attack of chronic calculous cholecystitis （CCC）. Method： A total of 78 patients with acute attack of CCC treated in the Third People's Hospital of Pingxiang City from January 2021 to January 2024 were selected as the study objects， and were divided into the emergency LC group and the elective LC group according to random number table method， with 39 cases in each group. The emergency LC group received emergency LC within 72 h of onset， and the elective LC group received elective LC after conservative therapy. Perioperative indexes， serum indexes， gastrointestinal function recovery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss in the elective LC group was less than that in the emergency LC group， and the operative time and postoperative hospital stay were shorter than those in the emergency LC group （Plt;0.05）. 1 day after surgery， the levels of indirect bilirubin （IBIL） and total bile acid （TBA） in both groups were significantly higher than those before surgery， and the levels of IBIL， TBA and calcium ion （Ca2+） in the elective LC group were lower than those in the emergency LC group （Plt;0.05）. The time of bowel sound recovery， exhaust gas and defecation in elective LC group were earlier than those in emergency LC group （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the elective LC group was lower than that in the emergency LC group （Plt;0.05）. Conclusion： Elective LC after conservative therapy can reduce intraoperative blood loss， shorten postoperative recovery time and reduce postoperative complications in patients with acute attack of CCC.

[Key words] Acute attack of chronic calculous cholecystitis Laparoscopic cholecystectomy Emergency surgery Conservative therapy Elective surgery Complication

First-author's address： Department of General Surgery， the Third People's Hospital of Pingxiang City， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.34.015

慢性結(jié)石性膽囊炎（CCC）急性發(fā)作是一種常見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)生率逐年增加，已成為臨床常見(jiàn)的急診病癥之一[1]。CCC急性發(fā)作伴有腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為膽囊穿孔、膽石性膽管炎等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）作為治療膽囊炎的主要術(shù)式已得到廣泛應(yīng)用，并且研究證實(shí)，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，LC優(yōu)勢(shì)更明顯，如創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕等[3-4]。對(duì)于CCC急性發(fā)作患者，治療策略選擇一直是臨床醫(yī)生面臨的重要難題。急診LC可以迅速緩解癥狀、縮短住院時(shí)間、降低潛在風(fēng)險(xiǎn)[5]，而擇期LC則具有手術(shù)準(zhǔn)備充分、手術(shù)時(shí)間靈活、患者生理穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，二者存在不同的治療優(yōu)勢(shì)[6]。既往膽囊炎外科治療指南指出，隨著CCC急性發(fā)作患者病情穩(wěn)定，可以考慮行延期LC[7]。隨著治療方案的不斷優(yōu)化及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，急診LC和保守治療后擇期行LC對(duì)CCC急性發(fā)作患者而言是否存在獲益差距還需進(jìn)一步探討。本研究選取急診LC與保守治療后擇期行LC治療CCC急性發(fā)作患者，比較兩種方法的臨床治療效果和安全性，旨在提高CCC急性發(fā)作患者的治療效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2024年1月于萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院就診的78例CCC急性發(fā)作患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CCC急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）符合LC指征；（3）患者依從性良好；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上腹部手術(shù)史、既往CCC發(fā)作史；（2）存在免疫抑制，如伴有原發(fā)性免疫缺陷、癌癥、風(fēng)濕病、艾滋病、器官移植等；（3）合并心肺功能不全，無(wú)法控制的高血糖、高血壓；（4）合并其他膽管疾病、胰腺疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自動(dòng)退出；（2）隨訪丟失。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為急診LC組、擇期LC組，各39例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚧颊呒覍僦橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

急診LC組于發(fā)病72 h內(nèi)行急診LC：患者仰臥位，常規(guī)麻醉、氣管插管后向腹腔內(nèi)充氣（腹壓保持12 mmHg），建立工作通道。采用三孔法置入腹腔鏡，用探頭探查膽囊及周?chē)Y(jié)構(gòu)，使用電鉤將膽囊與肝組織、膽囊床進(jìn)行分離，同時(shí)確保避開(kāi)膽總管和肝動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，切除膽囊，確保無(wú)活動(dòng)性出血，排出腹腔氣體，縫合皮膚切口并包扎。

擇期LC組保守治療后行擇期LC：保守治療措施包括飲食控制（避免高脂、高膽固醇食物和刺激性食物）、止痛（非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥）、控制細(xì)菌感染（抗生素治療）等，在患者癥狀和體征穩(wěn)定后進(jìn)行LC，LC具體步驟同急診LC組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（2）血清指標(biāo)：術(shù)前（入院時(shí)）及術(shù)后1 d清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：AU5800，生產(chǎn)廠家：貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA）、鈣離子（Ca2+）水平。（3）胃腸功能恢復(fù)情況：觀察兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便時(shí)間。（4）術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組患者切口感染、腹痛、腹腔感染、惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)，以配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，以字2檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

急診LC組男12例，女27例；年齡20～61歲，平均（43.59±5.67）歲；發(fā)病至入院時(shí)間6～72 h，平均（43.76±9.11）h；合并糖尿病5例；合并高血壓10例。擇期LC組男14例，女25例；年齡22～58歲，平均（42.80±5.23）歲；發(fā)病至入院時(shí)間6～72 h，平均（41.84±9.76）d；合并糖尿病5例；合并高血壓9例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

擇期LC組術(shù)中失血量少于急診LC組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于急診LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IBIL、TBA、Ca2+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1 d，兩組IBIL、TBA水平較術(shù)前均明顯上升，擇期LC組IBIL、TBA、Ca2+水平均低于急診LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

擇期LC組腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便時(shí)間均較急診LC組早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

擇期LC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于急診LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.129，P=0.042），見(jiàn)表4。

3 討論

CCC急性發(fā)作通常是由于膽囊管阻塞致膽囊內(nèi)膽汁淤積引起膽囊急性炎癥[9]，據(jù)報(bào)道，結(jié)石阻塞是導(dǎo)致CCC急性發(fā)作的重要原因之一[10]。CCC急性發(fā)作臨床主要表現(xiàn)為劇烈右上腹痛、消化不良、發(fā)熱等，如果不及時(shí)治療，癥狀會(huì)進(jìn)一步加重且持續(xù)，發(fā)展至后期可能會(huì)出現(xiàn)膽囊穿孔、膽囊膿腫等嚴(yán)重病變[11]。近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、生活壓力增加及診斷技術(shù)進(jìn)步等，CCC急性發(fā)作率逐漸上升，尋找安全有效的治療策略對(duì)控制CCC急性發(fā)作及改善預(yù)后至關(guān)重要[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較急診LC，保守治療后擇期行LC可以減少CCC急性發(fā)作患者術(shù)中失血量，縮短手術(shù)、住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，與柯昌偉等[13]研究結(jié)果一致。推測(cè)是因?yàn)椋罕Ｊ刂委熆梢詼p輕CCC急性發(fā)作患者炎癥程度，使手術(shù)時(shí)膽囊組織充血、水腫程度減輕，從而減少術(shù)中失血量，加上經(jīng)過(guò)保守治療的患者整體病情相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，利于手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間，因此患者術(shù)后更容易恢復(fù)，術(shù)后住院及腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便時(shí)間均顯著縮短。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d兩組IBIL、TBA水平均明顯上升，但擇期LC組IBIL、TBA、Ca2+水平均較急診LC組低。IBIL、TBA用于評(píng)估患者肝功能及膽道情況，Ca2+用于評(píng)估患者電解質(zhì)平衡和代謝狀態(tài)，高水平的IBIL、TBA可能與肝功能受損相關(guān)，故IBIL、TBA、Ca2+可以監(jiān)測(cè)肝功能恢復(fù)情況，利于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案[14-16]。擇期LC患者術(shù)后IBIL、TBA、Ca2+水平均低于急診LC患者，說(shuō)明擇期LC治療CCC急性發(fā)作能夠顯著減輕對(duì)患者肝臟的損傷，利于患者術(shù)后肝功能恢復(fù)。推測(cè)是因?yàn)楸Ｊ刂委熆梢苑€(wěn)定患者病情，控制炎癥，利于手術(shù)順利進(jìn)行，從而減少肝功能損傷。肖敏[17]發(fā)現(xiàn)采用LC治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者，患者術(shù)后DBIL水平呈先升高后降低趨勢(shì)。毛艷平等[18]也發(fā)現(xiàn)膽囊炎合并膽結(jié)石患者術(shù)后TBA水平會(huì)顯著上升。以上結(jié)果說(shuō)明手術(shù)對(duì)機(jī)體肝功能和膽道功能均會(huì)造成一定損傷，但擇期LC患者術(shù)后TBA水平低于急診LC，側(cè)面體現(xiàn)了擇期LC的安全性。本研究結(jié)果顯示，保守治療后擇期行LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于急診LC患者，與馮英備等[19]、羅程等[20]研究結(jié)果一致。這一結(jié)果說(shuō)明保守治療后擇期行LC可以減少術(shù)后并發(fā)癥，這可能與擇期LC組患者病情控制更全面、術(shù)前準(zhǔn)備更充分、術(shù)中操作更順利等有關(guān)。

綜上所述，保守治療后擇期行LC治療CCC急性發(fā)作在減少術(shù)中失血量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)肝功能損傷更輕，術(shù)后并發(fā)癥更少。

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（收稿日期：2024-04-18） （本文編輯：陳韻）